Dagli esperti

di Amitai Abramovitch, PhD e Andrew Mittelman

Il dottor Amitai Abramovitch è un neuropsicologo e un ricercatore presso il programma OCD e disturbi correlati al Massachusetts General Hospital e il Dipartimento di Psichiatria alla Harvard Medical School. Il dottor Abramovitch può essere raggiunto all’indirizzo [email protected].

Andrew Mittelman è un coordinatore della ricerca presso il programma OCD e disturbi correlati al Massachusetts General Hospital. Può essere contattato all’indirizzo [email protected].

Questo articolo è stato inizialmente pubblicato nell’edizione invernale 2013 della OCD Newsletter.

Sia il disturbo ossessivo compulsivo (OCD), che il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), sono considerati disturbi neuropsichiatrici abbastanza comuni e gravi. Ad un occhio inesperto, alcuni dei sintomi associati all’attenzione e alla concentrazione possono apparire notevolmente simili, soprattutto nei bambini e negli adolescenti. Tuttavia, ADHD e OCD sono notevolmente diversi in termini di attività cerebrale e la loro presentazione clinica. L’ADHD è considerato un disturbo esternalizzante, il che significa che colpisce il modo in cui le persone si relazionano esternamente al loro ambiente. Gli individui con ADHD possono mostrare disattenzione, mancanza di controllo degli impulsi e comportamenti rischiosi. Il disturbo ossessivo-compulsivo, d’altra parte, è caratterizzato come un disturbo internalizzante, il che significa che gli individui con OCD rispondono agli ambienti che producono ansia rivolgendosi verso l’interno. Gli individui con OCD mostrano frequenti pensieri e comportamenti ossessivi e/o compulsivi. Inoltre, in generale, le persone con OCD tendono a dimostrare un temperamento più inibito e tendono ad evitare situazioni rischiose o potenzialmente dannose. Inoltre, gli individui con diagnosi di OCD sono eccessivamente preoccupati per le conseguenze delle loro azioni e tendono a non agire impulsivamente. Non sorprende che le persone con OCD mostrino tassi insolitamente bassi di ricerca di novità e di fumo di sigaretta.

Considerevoli prove hanno suggerito che ADHD e OCD sono caratterizzati da attività cerebrale anormale nello stesso circuito neurale. In particolare, entrambe le condizioni mostrano modelli opposti di attività cerebrale nel sistema frontostriatale1, il segmento del cervello responsabile delle funzioni di ordine superiore, motorie, cognitive e comportamentali. Tuttavia le somiglianze tra OCD e ADHD sono limitate solo a quale parte del cervello è interessata; i pazienti con OCD mostrano un’attività significativamente aumentata (ipermetabolismo) nei circuiti frontostriatali, il che significa che questa parte del cervello è iperattiva nelle persone con OCD, mentre i pazienti con ADHD mostrano un’attività diminuita (ipometabolismo), il che significa che questa parte del cervello è meno attiva nelle persone con ADHD.

Mentre i disturbi sono associati a modelli molto diversi di attività cerebrale, gli effetti cognitivi risultanti sono in realtà simili, soprattutto nelle funzioni esecutive2 come l’inibizione della risposta, la pianificazione, la commutazione dei compiti, la memoria di lavoro e il processo decisionale. Chi soffre sia di OCD che di ADHD ha costantemente e significativamente sottoperformato nei test delle funzioni esecutive.

Alcune ricerche hanno suggerito che l’OCD e i disturbi dello spettro ossessivo compulsivo cadono su un continuum compulsivo-impulsivo. In altre parole esiste un gradiente di disturbi che vanno dall’impulsività comportamentale alla compulsività. L’OCD sembra trovarsi ad una estremità di questo spettro, mentre l’ADHD si trova all’altra. Questo è sorprendente se si considera che oltre 35 studi hanno riportato che una media del 21% dei bambini e l’8,5% degli adulti con OCD hanno in realtà anche l’ADHD.

Questo porta alla domanda: una persona può essere sia impulsiva che attenta – essere sia un assuntore di rischi che evitare i rischi – ed esibire modelli opposti di attività cerebrale allo stesso tempo? Come domanda secondaria, se questo è davvero possibile, come possiamo spiegare la significativa diminuzione dei tassi di comorbidità riportati in età adulta? È il caso che due terzi dei bambini con diagnosi di entrambi i disturbi guariscono da una delle condizioni? Queste due domande sono state al centro della nostra ricerca sull’associazione tra ADHD e OCD.

Per rispondere alla prima domanda, abbiamo esaminato la nostra ipotesi che meccanismi diversi nell’OCD e nell’ADHD possono risultare in danni cognitivi simili, in altre parole, anche se i disturbi sono associati a modelli molto diversi di attività cerebrale, possono provocare gli stessi effetti sul funzionamento cognitivo di una persona. Questa ipotesi è in linea con altre ricerche che suggeriscono che disturbi molto diversi sono caratterizzati da menomazioni nelle funzioni esecutive, anche se possono differire nei modelli di attività cerebrale e nel quadro clinico. Per esempio, nonostante i sintomi molto diversi, il disturbo post-traumatico da stress, il disturbo depressivo maggiore, il disturbo di panico, la schizofrenia e il disturbo bipolare sono tutti caratterizzati da compromissioni delle funzioni esecutive e da modelli anormali di attività cerebrale. Inoltre, in tutte le condizioni, l’ansia di stato e di tratto è stata associata a disturbi cognitivi. Così, abbiamo proposto un “modello di sovraccarico esecutivo di OCD.”

Il modello di sovraccarico esecutivo suggerisce che chi soffre di OCD sperimenta un “overflow” di pensieri ossessivi. Questo sovraccarico (che è stato trovato correlato con l’aumento dell’attività cerebrale frontostriatale), si traduce in un sovraccarico sul sistema esecutivo, che si riflette in un danno esecutivo, con conseguenti cambiamenti nei comportamenti e nelle abilità di una persona. In generale, l’ansia è nota per mettere a dura prova il sistema esecutivo, e noi sosteniamo che le ossessioni possono essere simili all’ansia per quanto riguarda il loro “costo” cognitivo associato. In particolare, gli individui con OCD dimostrano deficit che crediamo siano effettivamente causati dai sintomi stessi.

Una buona analogia per il modello di sovraccarico esecutivo di OCD sarebbe la memoria RAM di un personal computer. Più programmi software un computer ha in funzione in background, meno potenza di elaborazione è disponibile per supportare calcoli complessi (pensate a Microsoft Word che si blocca perché avete troppi altri programmi aperti). Nel disturbo ossessivo compulsivo, una persona può eseguire un certo compito e allo stesso tempo sperimentare un’ondata di pensieri intrusivi, come “lo sto facendo bene?” o “ho fatto un errore?” ecc. Quindi, più pensieri ossessivi e intrusivi un individuo sperimenta in un dato momento, meno risorse saranno disponibili per altri compiti (come ascoltare un insegnante in classe, o concentrarsi durante una riunione di lavoro), specialmente quelli complessi. In altre parole, i disturbi cognitivi nell’OCD sono in gran parte dipendenti dallo stato; quindi, il nostro modello prevede che il trattamento e la riduzione dei sintomi dell’OCD dovrebbero essere accompagnati da un miglioramento del funzionamento esecutivo.

Questa progressione è stata effettivamente osservata in pazienti sottoposti a trattamento OCD dove, insieme al miglioramento clinico, la CBT ha determinato una diminuzione dell’attività cerebrale anormale e un miglioramento dei sintomi cognitivi. Il nostro confronto diretto tra i gruppi ADHD e OCD ha prodotto un’associazione tra i sintomi ossessivo-compulsivi (OC) e i danni alla funzione esecutiva solo all’interno del gruppo OCD e non nei gruppi di controllo o ADHD. Abbiamo osservato che le prestazioni carenti nei test delle funzioni esecutive erano correlate alla presenza di sintomi OC, ma solo all’interno del gruppo OCD. In altre parole, per le persone con OCD, un aumento dei pensieri e dei comportamenti ossessivi/compulsivi riportati significava anche una diminuzione delle prestazioni nei test delle funzioni esecutive, come la capacità di sopprimere le risposte.

Tuttavia, all’interno del gruppo ADHD, più sintomi OC erano effettivamente correlati a migliori prestazioni nei test delle funzioni esecutive – un’ipotesi ha suggerito che questo può essere perché gli individui con ADHD che mostrano anche tratti OC sono meglio organizzati e attenti ai dettagli rispetto agli individui con ADHD che non mostrano sintomi OC.

In un secondo studio, abbiamo esaminato la natura dei sintomi ADHD nel corso della vita. Abbiamo notato che i sintomi ADHD erano correlati tra l’infanzia e l’età adulta nei gruppi ADHD e di controllo, ma non nel gruppo OCD. Questo secondo studio ha suggerito che alcuni problemi di attenzione nei bambini e negli adolescenti possono effettivamente derivare da sintomi di OCD, e non sono legati all’ADHD.

La seconda domanda riguardante la co-occorrenza tra OCD e ADHD rimane da rispondere. La revisione della letteratura suggerisce che due risultati principali sono chiaramente osservabili. In primo luogo, la ricerca che riporta i tassi di prevalenza di ADHD-OCD co-occorrenza mostra una significativa incoerenza con rapporti che vanno dallo 0% al 59% degli individui, con OCD diagnosticato con ADHD concomitante. Mentre la ricerca suggerisce che un bambino su cinque con OCD ha ADHD co-occurring, solo uno su ogni 12 adulti con OCD ha ADHD. Quindi, cosa succede alla metà dei bambini con OCD a cui inizialmente è stato diagnosticato anche l’ADHD; scompare in età adulta? La risposta sembra essere sia “sì” che “no”. Sembra che i bambini preadolescenti con OCD passino attraverso un processo di sviluppo cerebrale più lento in cui il loro modello di attività cerebrale e i sintomi associati possono sembrare corrispondere alla descrizione sintomatica dell’ADHD. Tuttavia, attraverso l’adolescenza questo sviluppo arrestato comincia a diminuire quando i sintomi simili all’ADHD si dissipano e l’attività cerebrale cambia per adattarsi ai modelli adulti osservati nell’OCD adulto. Inoltre, sospettiamo che una vera e propria doppia diagnosi di ADHD e OCD negli adulti sia in realtà piuttosto rara, e di solito è associata a una condizione mediatrice (in particolare il disturbo da tic cronico, o la sindrome di Tourette).

I modi in cui i danni neuropsicologici si manifestano nel comportamento di una persona sono universali. Per esempio, un deficit di attenzione, indipendentemente dalla causa o dalla condizione, può far apparire un individuo come se non stesse ascoltando quando gli si parla direttamente (che è uno dei criteri del DSM per l’ADHD). Alla luce dei deficit di attenzione e delle funzioni esecutive riscontrati sia nell’OCD che nell’ADHD, è facile capire come un clinico possa potenzialmente sbagliare la diagnosi di una condizione con l’altra. Infatti, le possibilità di diagnosi errate possono anche essere più alte nei bambini e nei giovani adolescenti per i quali la diagnosi si basa molto su informatori come i genitori o gli insegnanti.

Consideriamo l’esempio di un bambino con OCD che siede in classe ossessionato da una macchia sulla sua manica. Spesso preoccupata da un eccesso di pensieri ossessivo-intrusivi, questa bambina non può essere attenta in classe e potrebbe ricevere voti sempre più bassi. A sua volta, l’insegnante potrebbe percepire questo studente come disattento e riferire al consulente e ai genitori che lo studente potrebbe avere ADHD. Nel tentativo di aiutare il bambino a concentrarsi di più in classe, un medico può prescrivere farmaci stimolanti (come il Ritalin) dopo aver sbagliato la diagnosi di ADHD. Diversi studi suggeriscono che la terapia stimolante può esacerbare pensieri e comportamenti ossessivo-compulsivi, o addirittura indurli. Invece di migliorare, il bambino mal diagnosticato potrebbe addirittura peggiorare le sue condizioni. In effetti, questo può essere spiegato intuitivamente; la terapia stimolante aumenta l’attività cerebrale frontostriatale, che è generalmente ridotta nell’ADHD. Nell’OCD, un disturbo caratterizzato da una maggiore attività (che è correlata con la gravità dei sintomi), i farmaci stimolanti continueranno ad attivare un cervello già iperattivo (in particolare il sistema frontostriatale) con conseguente potenziale esacerbazione immediata dei sintomi. Un’altra possibile spiegazione, una volta suggerita nella letteratura scientifica, è che sotto l’influenza degli stimolanti gli individui con OCD possono sperimentare una migliore attenzione verso i pensieri ossessivi, potenzialmente risultante in un aumento delle ossessioni, e un aumento dei rituali compulsivi compensatori.

Implicazioni per la pratica

Alla luce delle potenziali insidie di una diagnosi errata, raccomandiamo che i clinici esaminino due fattori diagnostici principali che possono aiutare a stabilire una diagnosi più accurata. In primo luogo, i medici dovrebbero notare la presenza o l’assenza di livelli clinicamente significativi di impulsività e di assunzione di rischi. A differenza di quelli con ADHD dall’adolescenza, le persone con OCD sono molto raramente impulsive e non esibiscono comportamenti a rischio. Questo è particolarmente vero quando l’OCD è il disturbo primario del paziente. Vale la pena notare che il 75% di tutti gli individui con diagnosi di ADHD sono diagnosticati con il tipo impulsivo/iperattivo (combinato), associato con un significativo comportamento impulsivo, ed escludere il tipo disattento “puro” è più di una sfida. Il secondo marcatore diagnostico è la capacità di eseguire rituali accurati e ripetitivi governati da regole molto specifiche e complesse, qualcosa con cui le persone con ADHD generalmente lottano. Infatti, l’attenzione ai dettagli e la capacità di seguire rigorosamente compiti che richiedono attenzione sono danni caratteristici dell’ADHD e sono considerati criteri diagnostici clinici.

1. Abramovitch A., Dar R., Mittelman A., Schweiger A., (2013). “Non giudicare un libro dalla sua copertina: ADHD-like symptoms in obsessive compulsive disorder,” Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 2(1) 53-61.
2. Abramovitch A.,Dar R., Hermesh H., Schweiger A., (2012). “Neuropsicologia comparativa del disturbo ossessivo-compulsivo dell’adulto e del disturbo da deficit di attenzione/iperattività implicazioni per un nuovo modello di sovraccarico esecutivo di OCD,” Journal of Neuropsychology, 6(2) 161-191.