L’End-Stage Renal Disease (ESRD) è una condizione medica in cui i reni di una persona cessano di funzionare su base permanente, portando alla necessità di un corso regolare di dialisi a lungo termine o un trapianto di rene per mantenere la vita. I beneficiari possono avere diritto a Medicare sulla base dell’ESRD. I benefici sulla base dell’ESRD sono per tutti i servizi coperti, non solo quelli relativi alla condizione di insufficienza renale.
Medicare è il pagatore secondario ai piani sanitari di gruppo (GHP) per gli individui che hanno diritto a Medicare sulla base dell’ESRD per un periodo di coordinamento di 30 mesi, indipendentemente dal numero di dipendenti e se la copertura è basata sullo stato attuale di occupazione. Medicare è secondario alla copertura GHP fornita attraverso il Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), o un piano pensionistico. Medicare è secondario durante il periodo di coordinamento anche se la politica o il piano del datore di lavoro contiene una clausola che dichiara che i suoi benefici sono secondari a Medicare.
La GHP non può differenziare i benefici che fornisce agli individui con ESRD. In particolare, ai GHP è vietato interrompere la copertura, imporre limitazioni ai benefici o applicare premi più alti sulla base dell’esistenza dell’ESRD dell’individuo.
Quando il beneficiario si iscrive per la prima volta a Medicare sulla base dell’ESRD, la copertura Medicare di solito inizia:
1. Al quarto mese di dialisi quando il beneficiario partecipa al trattamento di dialisi in una struttura di dialisi.
2. La copertura Medicare può iniziare già dal primo mese di dialisi se:
- Il beneficiario partecipa ad un programma di formazione per la dialisi a domicilio in una struttura di formazione approvata da Medicare per imparare a fare trattamenti di autodialisi a casa;
- Il beneficiario inizia la formazione per la dialisi a domicilio prima del terzo mese di dialisi; e
- Il beneficiario prevede di finire la formazione per la dialisi a domicilio e fare trattamenti di autodialisi.
Esempio: Se il beneficiario inizia l’addestramento alla dialisi domiciliare in una struttura approvata da Medicare, o se un corso di addestramento all’autodialisi domiciliare viene iniziato prima del terzo mese di dialisi, o se si prevede che il beneficiario finisca l’addestramento alla dialisi domiciliare e faccia l’autodialisi il 17 luglio, la data di abilitazione Medicare sarebbe il 1° luglio.
3. La copertura Medicare può iniziare il mese in cui il beneficiario viene ricoverato in un ospedale approvato da Medicare per il trapianto di rene o per i servizi sanitari necessari prima del trapianto se il trapianto avviene nello stesso mese o nei due mesi successivi.
Esempio: Se il beneficiario ha un trapianto di rene il 17 luglio, la data del diritto Medicare sarebbe il 1 luglio.
4. La copertura Medicare può iniziare due mesi prima del mese del trapianto se il trapianto è ritardato più di due mesi dopo che il beneficiario è ricoverato in ospedale per quel trapianto o per i servizi sanitari che sono necessari prima del trapianto.
Esempio: Se il 17 luglio il beneficiario inizia i servizi sanitari pre-chirurgici necessari prima di un trapianto di rene e il trapianto viene eseguito il 4 settembre, la data di ammissibilità Medicare sarebbe il 1° luglio, poiché il trapianto è stato eseguito entro due mesi dai servizi pre-chirurgici.
5. La copertura Medicare può iniziare due mesi prima del mese del trapianto se il trapianto è ritardato più di due mesi dopo che il beneficiario è stato ricoverato in ospedale per quel trapianto o per i servizi sanitari che sono necessari prima del trapianto.
Esempio: Il beneficiario è stato ricoverato in ospedale il 25 maggio per alcuni esami necessari prima di un trapianto di rene. Il trapianto doveva avvenire il 15 giugno; tuttavia, il trapianto è stato ritardato fino al 15 settembre. Pertanto, la copertura Medicare del beneficiario inizierà il 1° luglio, due mesi prima del mese del trapianto.
Quando termina la copertura Medicare
1. Se il beneficiario ha Medicare solo a causa dell’ESRD, la copertura Medicare termina quando si verifica una delle seguenti condizioni:
- 12 mesi dopo il mese in cui il beneficiario interrompe i trattamenti di dialisi, o
- 36 mesi dopo il mese in cui il beneficiario ha avuto un trapianto di rene.
C’è un periodo di coordinamento separato di 30 mesi ogni volta che il beneficiario si iscrive a Medicare in base all’insufficienza renale. Per esempio, se il beneficiario ottiene un trapianto di rene che continua a funzionare per 36 mesi, la copertura Medicare terminerà. Se dopo 36 mesi il beneficiario si iscrive di nuovo a Medicare perché inizia la dialisi o ottiene un altro trapianto, la copertura Medicare inizierà subito. Non ci sarà un periodo di attesa di 3 mesi prima che Medicare inizi a pagare.