Abstract
Segnaliamo un caso non comune di endometriosi profonda infiltrante del colon che si presenta come anemia da carenza di ferro nove anni dopo l’isterectomia con salpingo-oforectomia bilaterale. L’impianto endometriale è stato trovato alla flessura epatica, una posizione estremamente rara per l’invasione dell’endometriosi senza casi distintamente riportati in letteratura. Inoltre, la presentazione dell’endometriosi gastrointestinale come anemia da carenza di ferro non è ben documentata in letteratura. Invece della chirurgia, abbiamo prescritto un nuovo approccio terapeutico medico utilizzando estrogeni coniugati-bazedoxifene per antagonizzare gli effetti proliferativi degli estrogeni sul tessuto endometriale. Dopo cinque mesi di terapia e la ripetizione della colonscopia, nessuna evidenza di tessuto endometriale è rimasta nella flessura epatica.
1. Introduzione
L’endometriosi è un disturbo comune nelle donne in età riproduttiva che si verifica nell’8-10%. Tuttavia, l’endometriosi non è stata studiata in modo significativo nelle donne in postmenopausa. Lo sviluppo dell’endometriosi dopo la menopausa è un fenomeno raro, ed è stato spesso riportato nell’ambito della terapia ormonale sostitutiva (HRT) e del trattamento con tamoxifene. Mentre l’endometriosi postmenopausale non è comune, l’endometriosi infiltrante profonda che coinvolge il colon in donne in postmenopausa è stata notata solo nella letteratura dei case report. Descriviamo un caso di una donna in postmenopausa che presenta un’anemia da carenza di ferro dovuta all’infiltrazione endometriale nel colon e un nuovo approccio terapeutico.
2. Case Report
Una donna caucasica di 60 anni si è rivolta al reparto di gastroenterologia a causa di tre anni di persistente anemia da carenza di ferro (IDA) resistente all’integrazione orale di ferro con sangue riferito dal paziente nelle feci. La sua storia è stata significativa per l’endometriosi nei primi anni riproduttivi e fibromi uterini trattati da isterectomia con salpingo-oforectomia bilaterale nove anni prima della sua attuale presentazione. Le è stata somministrata una terapia con estradiolo orale come parte della terapia ormonale sostitutiva (HRT). È stata sottoposta a un’esofagogastroduodenoscopia (EGD) che è risultata normale e a una colonscopia che ha rivelato una diverticolosi moderatamente grave e una lesione nodulare ulcerata alla flessura epatica (Figura 1) che è stata parzialmente rimossa mediante cauterizzazione a caldo (Figura 2). Questa non era una resezione completa e ha permesso un migliore campionamento dei tessuti. Il nodulo appariva più profondo di quello che poteva essere visualizzato dall’endoscopia ed è stato sottoposto a biopsia più volte. La china è stata usata per tatuare la posizione del nodulo per un esame di follow-up.
L’analisi istologica delle biopsie ha rilevato endometriosi murale e tessuto adenomatoso nel tessuto endometriale e nella mucosa circostante (Figura 3). Il tessuto endometriale si infiltrava in tutto lo spessore del campione bioptico, che si estendeva attraverso la sottomucosa. La presenza di tessuto endometriale attraverso la profondità della biopsia, che si estende nella mucosa, è indicativa della penetrazione a tutto spessore della parete del colon. Sebbene la paziente non avesse altri sintomi di endometriosi, l’endometriosi infiltrante profonda era una probabile spiegazione per la sua IDA. È stata consultata la ginecologia e la terapia con estradiolo della paziente è stata interrotta. Dato che il soggetto aveva pochi sintomi fisici della sua malattia ma aveva precedentemente sofferto di sintomi vasomotori della menopausa, il trattamento medico era un approccio appropriato per la sua condizione. Un corso di estrogeni coniugati-bazedoxifene (CE/BZA) (Duavee: 0.45-20 mg, Pfizer, New York, NY) è stato scelto al posto della chirurgia. Il CE/BZA è comunemente usato nelle donne con un utero che desiderano una TOS, in quanto impedisce agli estrogeni di stimolare i tessuti endometriali utilizzando il modulatore selettivo del recettore degli estrogeni, il bazedoxifene.
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Circa tre mesi dopo la sua visita originale al reparto di gastroenterologia e la consultazione con l’ematologia, la paziente ha ricevuto due infusioni di ferro per via endovenosa una settimana in combinazione con il corso della terapia CE/BZA. La colonscopia di follow-up, otto mesi dopo la colonscopia iniziale e cinque mesi di terapia CE/BZA, ha dimostrato la cicatrizzazione dalla procedura iniziale e nessun nodulo residuo alla flessura epatica (Figura 4). Le biopsie effettuate hanno identificato frammenti di adenoma tubulare senza alcuna evidenza di endometriosi residua, suggerendo una completa regressione. Le analisi di follow-up hanno rivelato la normalizzazione degli studi sul ferro, l’anemia e la microcitosi. L’infusione di ferro e la completa regressione del tessuto endometriale e l’inversione della perdita di sangue minore dall’ulcerazione associata sono la spiegazione presunta della risoluzione dell’anemia da carenza di ferro di questa paziente.
3. Discussione
L’endometriosi profonda (detta anche endometriosi infiltrante profonda) è una forma di endometriosi che invade qualsiasi struttura vitale come intestino, ureteri o vescica. Il coinvolgimento intestinale dell’endometriosi è stato stimato tra il 3,8% e il 37% dei pazienti con una diagnosi di endometriosi. Le sedi più comuni dell’endometriosi intestinale sono il retto, l’ileo, l’appendice e il cieco, dalla più alla meno diffusa, mentre sono stati riportati alcuni casi di coinvolgimento gastrico e del colon trasverso. L’endometriosi è spesso difficile da diagnosticare a causa della natura generalizzata dei sintomi: dolore pelvico, dismenorrea, dispareunia e disuria/dischezia. I sintomi associati all’endometriosi intestinale sono il dolore addominale alleviato con la defezione, il cambiamento nella frequenza o nell’aspetto delle feci, e il sanguinamento rettale anormale, ma la maggior parte di questi sintomi sono visti solo nei casi di coinvolgimento della mucosa. Inoltre, è difficile diagnosticare l’endometriosi intestinale anche con la colonscopia perché la maggior parte dei casi non si infiltra oltre la sierosa e pochissimi infiltrano la mucosa. Con una vasta gamma di presentazioni e un decorso della malattia spesso asintomatico, fino a quando non progredisce significativamente, l’endometriosi infiltrante profonda è una malattia complicata da diagnosticare e trattare.
Il trattamento dell’endometriosi si è concentrato principalmente sull’alleviare i sintomi e ripristinare la fertilità nelle donne in età riproduttiva, ma a questo punto, non esiste una terapia curativa. Fino ad oggi, la ricerca si è concentrata principalmente sul trattamento chirurgico dell’endometriosi profonda con meno risorse dedicate alla comprensione della gestione medica della malattia. In particolare, la ricerca sull’endometriosi in postmenopausa ha indicato la necessità della resezione a causa del rischio di malignità. Tuttavia, la recidiva della malattia è possibile anche con l’intervento chirurgico, e c’è un rischio di complicazioni significative come risultato della resezione chirurgica soprattutto nell’endometriosi intestinale. C’è stato un aumento della resezione intestinale invasiva per il trattamento dell’endometriosi colorettale negli ultimi anni, e alcuni autori hanno iniziato a mettere in discussione l’efficacia di tale pratica a favore di interventi meno invasivi come l’ablazione o la gestione medica. L’escissione completa dell’endometriosi intestinale, più che l’ablazione, ha dimostrato di ridurre alcuni sintomi come la dispareunia, ma i sintomi complessivi diminuiscono in modo quasi identico con l’ablazione o l’escissione. La difficoltà di eliminare completamente l’endometriosi dell’intestino e di ridurre permanentemente i sintomi è l’associazione preferenziale del tessuto endometriosico con il sistema nervoso enterico, che spiega anche la serie di sintomi osservati nell’endometriosi profonda infiltrante dell’intestino. Inoltre, i macronoduli dell’endometriosi possono essere facilmente visibili durante l’intervento chirurgico, ma i micronoduli vengono identificati nell’istologia rendendo improbabile la completa escissione dell’endometriosi. Come discusso qui, molti fattori di complicazione sono associati all’intervento chirurgico nell’endometriosi profonda infiltrante in una popolazione in postmenopausa. Un approccio più orientato al paziente valuta i fattori specifici del paziente come in questo caso, dimostrando un metodo meno invasivo, cioè l’ablazione seguita dalla terapia CE/BZA in questo caso.
La gestione medica dell’endometriosi e soprattutto dell’endometriosi in postmenopausa è in evoluzione. I meccanismi attualmente postulati dell’endometriosi premenopausale includono la mestruazione retrograda, la metaplasia celomica, le carenze immunitarie e i residui mulleriani, ma questi non rappresentano adeguatamente tutti i casi nelle donne in età riproduttiva. L’endometriosi postmenopausale non può essere completamente spiegata dai meccanismi postulati, ma alti livelli di produzione ectopica di estrogeni dal tessuto non ovarico possono attivare il tessuto endometriale. È stato dimostrato che l’aromatasi ha un ruolo nella patogenesi dell’endometriosi ed è stata a lungo proposta come bersaglio del trattamento. Sono stati riportati pochi casi di trattamento dell’endometriosi postmenopausale con gli inibitori dell’aromatasi (AI); tuttavia essi suggeriscono che una significativa riduzione dei sintomi è possibile con gli AI. Un caso nota persino gli effetti positivi degli IA sull’endometriosi addominale e suggerisce un ruolo potenziale degli IA nel trattamento dell’endometriosi infiltrante profonda in postmenopausa. Anche se ci sono articoli che dimostrano l’utilità delle IA nell’endometriosi postmenopausale, la ricerca empirica è carente.
CE/BZA è stato approvato nel 2013 per il trattamento dei sintomi vasomotori associati alla menopausa così come il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale con un meccanismo di terapia sostitutiva non ormonale / terapia ormonale in menopausa. CE/BZA è una combinazione di estrogeni coniugati e bazedoxifene, un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni (SERM) che induce la degradazione dei recettori degli estrogeni nel tessuto mammario ed endometriale. Studi clinici originali hanno convalidato l’efficacia di CE/BZA nella riduzione dei sintomi vasomotori della menopausa e nella protezione contro l’osteoporosi, dimostrando al contempo gli effetti protettivi del bazedoxifene sul tessuto mammario ed endometriale in presenza di estrogeni. La ricerca ha anche dimostrato che CE/BZA può causare la regressione dell’endometriosi in un modello murino. E ‘stato da questo meccanismo ipotizzato che CE / BZA sarebbe un’opzione ideale per la gestione medica in questo paziente in postmenopausa inducendo così la regressione del tessuto endometriale, fornendo gli effetti ossei protettivi di estrogeni e prevenire i sintomi vasomotori della menopausa.
In conclusione, questo caso evidenzia una presentazione insolita di anemia da carenza di ferro a causa di una rara localizzazione colonica di endometriosi profonda infiltrante in una donna in postmenopausa trattata con successo dal punto di vista medico con un approccio nuovo e meno invasivo (CE/BZA) che fornisce meccanismi sia di controllo dei sintomi che di regressione della malattia.
Consenso
Il consenso informato è stato ottenuto dalla paziente discussa in questo case report.