Actinomicosis

Resumen: Lo que todo profesional debe saber

¿Está seguro de que su paciente tiene actinomicosis? ¿Qué debe esperar encontrar?

• La actinomicosis tiene manifestaciones clínicas que dependen del lugar en el que esté presente la infección. El mayor número de pacientes tendrá un proceso de progresión lenta o moderadamente lenta que afecta a la cara/cuello. Uno de los rasgos distintivos es una lesión que drena y que puede estar precedida por una inflamación localizada. Esto puede ser doloroso pero suele ser bien tolerado y subagudo. Puede haber fiebre y otros síntomas sistémicos como la pérdida de peso.

Los hallazgos físicos se correlacionan con los aspectos locales de la enfermedad. La entidad «mandíbula abultada» refleja el área de inflamación asociada, generalmente, a un foco odontogénico de infección. También puede observarse que la lesión que drena tiene concreciones denominadas «gránulos de azufre» que pueden expresarse, o pueden emerger espontáneamente. Puede haber olor, pero es más probable que éste esté presente en las infecciones anaerobias mixtas y no se asocie a la actinomicosis pura. Las infecciones en otras zonas del cuerpo también pueden caracterizarse por nódulos y lesiones drenantes. Las lesiones con Actinomyces suelen tener otras bacterias presentes, incluyendo algunos aerobios pero en gran medida anaerobios.

¿Cómo desarrolló el paciente la actinomicosis? Cuál fue la fuente principal de la que se propagó la infección?

• Los actinomices y las bacterias grampositivas relacionadas son comunes y pueden formar parte de la flora normal de la mucosa oral. La enfermedad resulta de la penetración de estas bacterias en los tejidos más profundos. La actinomicosis pélvica está muy asociada a los dispositivos intrauterinos. Los actinomices pueden estar presentes en el intestino distal y en los genitales.

• Hay poca epidemiología característica para la actinomicosis en general. La enfermedad pélvica es mucho más probable cuando hay un dispositivo intrauterino (DIU) colocado. Las enfermedades orofaciales pueden producirse en presencia de una patología dental subyacente, un traumatismo o una intervención quirúrgica, pero muchos casos se producen en personas con una dentición sana y sin traumatismos evidentes.

¿Qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar actinomicosis?

• Esta infección puede afectar a personas de cualquier edad o procedencia. Mientras que existe una ligera predilección por los hombres cuando se trata de la enfermedad cervicofacial, la enfermedad pélvica se encuentra casi por completo en las mujeres. Puede estar presente en todas las partes del mundo. La rareza de esta enfermedad significa que la mayoría de los médicos verán muy pocos casos en toda su vida, e incluso una consulta de enfermedades infecciosas muy ocupada puede ver pocos.

• La patología local parece ser permisiva para la actinomicosis aunque no es universal. La caries dental y la gingivitis pueden encontrarse en pacientes con actinomicosis cervicofacial, pero son afecciones comunes. Se ha sugerido la contribución de aspectos asociados de mala salud como la diabetes, el cáncer, la desnutrición, etc., pero no se ha establecido firmemente una asociación causal e incluso en pacientes con muchas comorbilidades es raro que desarrollen actinomicosis.

Cuidado: hay otras enfermedades que pueden imitar a la actinomicosis:

• Debido al ritmo subagudo a crónico de la actinomicosis, lo más probable es que se confunda con una neoplasia, un tumor benigno o una enfermedad granulomatosa (Ej, micobacteriana o fúngica).

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar y qué debe esperar encontrar?

Resultados consistentes con el diagnóstico

Las pruebas de laboratorio rutinarias como recuentos sanguíneos, químicas hepáticas, etc., rara vez ayudan a hacer el diagnóstico porque tienden a ser normales o anormales como resultado de otra enfermedad médica.

Visualización directa de los «gránulos de azufre» que emanan del sitio de la infección.

Resultados que confirman el diagnóstico

El cultivo de un actinomiceto del sitio afectado es el estándar de oro del diagnóstico. Esto es un reto por varias razones. Los Actinomyces spp. son microaerófilos y crecen mejor cuando se cultivan de forma anaeróbica. Esto puede ser difícil para muchos laboratorios clínicos. Incluso el transporte anaeróbico puede ser difícil de encontrar en muchos consultorios. En segundo lugar, el crecimiento de Actinomyces spp. puede ser inhibido por tratamientos antibacterianos previos. Este es a menudo el caso cuando los clínicos que evalúan al paciente sospechan de una «infección» y tratan empíricamente. En tercer lugar, los Actinomyces suelen estar presentes en infecciones mixtas y pueden crecer más lentamente que los copatógenos. En cuarto lugar, puede ser difícil confirmar la presencia de Actinomyces o proporcionar una identificación a nivel de especie incluso en los laboratorios que pueden cultivar el organismo.

Encontrar organismos característicos por patología o por tinción de «gránulos de azufre» puede no dar un diagnóstico a nivel de especie, pero puede ser rápido y fácil en comparación con el cultivo. En la práctica, a menudo es así como se diagnostica la infección. Los Actinomyces se pueden teñir fácilmente con la tinción de Gram. Su aspecto característico de bastoncillos finos y filamentosos grampositivos puede ser una pista excelente en el entorno clínico adecuado.

La tinción ácido-rápida de Actinomyces, ya sea a partir de un cultivo o de muestras clínicas, es negativa. Esto ayuda a distinguirlos de las micobacterias. La tinción resistente al ácido modificada (que utiliza un ácido menos potente para filtrar la tinción de la muestra) también es negativa para Actinomyces y esto ayuda a distinguirlos de Nocardia spp. que a menudo se tiñen positivamente con la tinción resistente al ácido modificada.

¿Qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de actinomicosis?

• Para la actinomicosis cervicofacial, los estudios de imagen suelen comenzar con radiografías simples de la zona afectada. La afectación ósea directa suele ser mínima o nula, por lo que suelen ser necesarios estudios de imagen transversales como la tomografía computarizada (TC) para conocer la extensión de la enfermedad. Las imágenes no son esenciales para realizar el diagnóstico, pero el seguimiento de los cambios en las imágenes puede corroborar la evaluación clínica.

• Probablemente se realice una TC limitada ($) antes de tener el diagnóstico. La repetición de las exploraciones no es necesaria para monitorizar el tratamiento, pero puede ser útil si la mejoría clínica flaquea o surgen nuevos síntomas.

¿Qué servicio o servicios de consulta serían útiles para hacer el diagnóstico y ayudar con el tratamiento?

Si decide que el paciente tiene actinomicosis, ¿qué terapias debe iniciar inmediatamente?

La estrategia central de tratamiento es la antibioterapia adecuada. Incluso si se ha realizado una cirugía, los antibióticos se utilizan para limpiar los restos de infección y evitar la necesidad de un desbridamiento adicional más extenso. Si se contempla la posibilidad de una intervención quirúrgica, un ensayo de antibióticos puede reducir la extensión de la futura intervención o tratar completamente la infección y evitar la necesidad de una intervención quirúrgica. Los cursos de tratamiento no se han estudiado de forma controlada debido a la rareza de la infección, pero el principio general implica cursos largos de tratamiento. La mayor parte del régimen de tratamiento puede administrarse por vía oral.

1. Penicilina: El régimen habitual comienza con dosis altas de penicilina parenteral (18-24 millones de unidades/d en dosis divididas) seguidas de amoxicilina oral. a duración de la terapia parenteral es desconocida, los pacientes con supuración significativa suelen recibir 2-6 semanas de terapia intravenosa con un curso total de 6-12 meses de medicamentos orales. En la enfermedad muy leve, todo el curso de tratamiento puede ser oral. No se ha descrito resistencia a la penicilina.

2. Las alternativas (por ejemplo, para pacientes alérgicos) incluyen eritromicina, tetraciclina y clindamicina. Existen pruebas menos convincentes (informes de casos) para los betalactámicos de amplio espectro como la ceftriaxona, la piperacilina-tazobactam y los carbapenems.

3. Entre los medicamentos que deben evitarse se encuentran las penicilinas antiestafilocócicas, las cefalosporinas orales de primera generación y el metronidazol. Dado que los aminoglucósidos requieren un metabolismo bacteriano aeróbico para funcionar y son tóxicos cuando se administran durante períodos prolongados, esta clase debe evitarse por completo.

4. Se dispone de poca evidencia clínica para algunos agentes que tienen una buena actividad in vitro y podrían utilizarse como alternativas. Esta lista incluye linezolid, azitromicina, vancomicina y fluoroquinolonas con fuerte actividad grampositiva/anaeróbica como moxifloxacina.

Si no estoy seguro de qué patógeno está causando la infección, ¿qué antiinfeccioso debo pedir?

Hacer un diagnóstico de actinomicosis es muy útil ya que la duración de la terapia para esta enfermedad es más larga que la de la mayoría de las otras infecciones bacterianas. A menudo se administra una terapia empírica porque los retrasos en el diagnóstico son frecuentes. Si no se puede utilizar la penicilina, los otros fármacos de primera línea, como las tetraciclinas y la clindamicina, suelen ser eficaces y podrían utilizarse en otros escenarios clínicos en los que la actinomicosis podría formar parte del diagnóstico diferencial. Pero podría ser muy difícil tratar la actinomicosis sin al menos considerar la posibilidad debido al largo curso de tratamiento que se recomienda. Los tratamientos para la actinomicosis serán inadecuados para la enfermedad micobacteriana, fúngica o nocárdica. Podrían ser útiles para las infecciones anaerobias mixtas. Ni que decir tiene que no tienen ningún papel en las causas no infecciosas de los síndromes que a veces se confunden con la actinomicosis.

¿Qué complicaciones pueden surgir como consecuencia de la actinomicosis?

¿Qué debe decir a la familia sobre el pronóstico del paciente?

• Aunque el reto microbiológico de la actinomicosis se relaciona en gran medida con la dificultad de mantener la adherencia a un curso largo de terapia, el problema tiende a ser los cambios estructurales que persisten incluso después de la cura. La regresión de la inflamación puede ser incompleta y el tratamiento quirúrgico conjunto puede ser útil. La cirugía puede retrasarse hasta que puedan evaluarse los efectos completos de los antibióticos.

¿Cómo se contrae la actinomicosis y qué frecuencia tiene esta enfermedad?

Debido a que los actinomicetos están presentes en el medio ambiente y en los seres humanos como saprofitos, puede no haber una fuente clara de infección procedente del medio ambiente. Los actinomicetos son difíciles de cultivar en el laboratorio clínico y pueden estar presentes más de lo que documentan las pruebas de laboratorio. Del mismo modo, pueden estar presentes como parte de una infección de flora mixta en la que el tratamiento de los otros organismos también es crucial.

No hay pistas particulares de la epidemiología.

La enfermedad es rara en todos los entornos clínicos.

Enfermedad bacteriana. Puede ocurrir en infecciones mixtas con otras bacterias. Se desconoce la importancia de identificar los organismos asociados, ya que los cursos de tratamiento tienden a ser controlados por el resultado clínico más que por la correlación con el cultivo y las pruebas de susceptibilidad.

No se sabe que se transmita zoológicamente.

¿Qué patógenos son responsables de esta enfermedad?

Hay una serie de especies asociadas a las manifestaciones clínicas de la actinomicosis. El cultivo inicial se realiza de forma que permite que prosperen los anaerobios y los organismos microaerófilos de crecimiento lento. El tiempo de crecimiento suele ser de más de una semana y a veces de más de dos semanas. Muchos laboratorios clínicos no conservan habitualmente las muestras durante tanto tiempo. La confirmación de las especies por parte del laboratorio suele realizarse en los laboratorios de referencia porque es un proceso difícil para la mayoría de los laboratorios clínicos. Los resultados pueden no estar disponibles durante semanas. La especie más común es A. israelii. Otras especies de interés son A. naeslundii y A. meyeri. Dado que la actinomicosis es polimicrobiana, puede ser útil identificar los organismos concomitantes, como Haemophilus (Actinobacillus) actinomycetemcomitans. Estas bacterias acompañantes pueden ser menos susceptibles a los betalactámicos solos.

Otros bacilos grampositivos se han asociado a la actinomicosis clínica, pero son aún más raros que Actinomyces y su potencial patógeno es ambiguo: entre ellos se encuentran miembros de los géneros Arachnia, Propionibacterium y Eubacterium.

¿Cómo causan estos patógenos la actinomicosis?

La patogénesis de la enfermedad no está clara. Dado que los Actinomyces forman parte de la flora normal y casi nunca causan enfermedades, sería útil saber si ciertas cepas poseen elementos de patogenicidad o si ciertos huéspedes son susceptibles a la infección. El traumatismo local parece desempeñar un papel en algunos casos. El ejemplo más claro es la asociación rara pero bien documentada de actinomicosis pélvica con DIUs.

¿Qué otras manifestaciones clínicas pueden ayudarme a diagnosticar y manejar la actinomicosis?

La actinomicosis que se presenta como una enfermedad fuera del área oral/cervicofacial o del cuello uterino en presencia de un DIU puede ser un reto para diagnosticar clínicamente. La enfermedad de los pulmones puede producirse por aspiración del contenido oral. Por lo general, no es evidente a menos que la enfermedad se extienda a los ganglios de los que se toman muestras quirúrgicamente o mediante aspiración con aguja, o si la infección se extiende directamente fuera del pulmón y afecta a la pared torácica. En este caso, puede confundirse fácilmente con una enfermedad maligna, ya que pocas infecciones pulmonares pueden atravesar la pleura e invadir los músculos y los tejidos blandos.

Una progresión lenta de los síntomas es indicativa de actinomicosis. La respuesta a los cursos de antibióticos es variable, pero la recaída después de cursos cortos de antiinfecciosos también podría hacer pensar en este diagnóstico. Puede haber una inflamación desproporcionada con respecto al dolor. Las lesiones con drenaje espontáneo (incluso sin «gránulos de azufre» visibles) son una buena pista.

Sentir una masa firme que no está inflamada o sensible podría sugerir actinomicosis. Expresar concreciones arenosas o verlas en un vendaje o gasa puede ser clínicamente útil, así como proporcionar una muestra para la tinción.

¿Qué otros hallazgos de laboratorio adicionales pueden solicitarse?

Las pruebas serológicas para los agentes de la actinomicosis son atractivas, pero su utilidad es limitada. Los resultados falsos positivos y falsos negativos son comunes. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la actinomicosis no están disponibles comercialmente, pero podrían ser útiles en el futuro. Dado que el Actinomyces forma parte de la flora bucal normal, la recogida de muestras es importante para evitar la contaminación con la saliva. El hallazgo de ácidos nucleicos de Actinomyces en una lesión drenante podría convertirse en una prueba diagnóstica muy útil.

¿Cómo se puede prevenir la actinomicosis?

No se conoce ninguna medida de prevención para la actinomicosis, excepto la higiene bucal normal. No hay ninguna medida preventiva para las mujeres con DIU. No existe ninguna vacuna y no hay ninguna probabilidad de que se investigue o desarrolle una.

¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento?

Aunque existe un consenso general de que la actinomicosis requiere un largo período de tratamiento, la base de evidencia para el tratamiento óptimo es insatisfactoria. Esto es resultado de la rareza de la enfermedad, la variedad de manifestaciones clínicas, la falta de pruebas de susceptibilidad in vitro validadas y la presencia o ausencia de agentes co-infecciosos. La sugerencia de que es necesario un tratamiento intravenoso inicial ha sido cuestionada en varias series de casos, incluida una de Corea con 28 pacientes tratados por actinomicosis torácica. La duración de los antibióticos orales osciló entre 76 y 412 días, pero la mayoría de los pacientes recibieron menos de 3 días de tratamiento intravenoso y no se observaron recaídas en el periodo de seguimiento. Una revisión del tratamiento de la actinomicosis cervicofacial apoyó la penicilina como fármaco de elección con una duración del tratamiento de 2 a 12 meses. Algunos expertos prefieren el clavulanato de amoxicilina para una mejor cobertura de los anaerobios distintos del Actinomyces.

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Resumen del tratamiento

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DRG CODES y duración prevista de la estancia

La duración de la estancia hospitalaria puede variar desde ningún día de hospitalización hasta el tiempo suficiente para el inicio de los antibióticos y la posible cirugía.