Alérgenos de los protectores solares
El PABA y sus ésteres fueron de los primeros absorbentes de rayos UV que se introdujeron en Estados Unidos, y la sensibilización se documentó ya en 1947. El PABA es un miembro del grupo de antígenos «para»; estos antígenos son sensibilizadores frecuentes y consisten en sustancias químicas con un grupo amino libre en la posición para de un anillo de benceno. El PABA es un potente absorbente de los rayos UVB pero no absorbe los UVA. El PABA requiere un vehículo de alcohol para su uso en productos comerciales de protección solar. Puede manchar la ropa y se ha asociado a una serie de reacciones adversas, como la dermatitis de contacto alérgica y fotoalérgica. Los derivados de ésteres del PABA incluyen el octil dimetil PABA, el amil dimetil PABA (padimato A) y el glicerol PABA. Estos derivados se han hecho más populares para su uso en productos de protección solar debido a una mayor compatibilidad con otros vehículos cosméticos y a una menor propensión a las manchas. Sin embargo, los informes sobre la fotoalergia al PABA y a sus homólogos de éster han llevado a su casi retirada de la fabricación de protectores solares. Hoy en día, los productos PABA se utilizan raramente en las fórmulas de protección solar. La promoción de protectores solares sin PABA es ahora común.
Además de demostrar reacciones alérgicas, los pacientes pueden informar de una sensación transitoria de escozor o ardor tras la aplicación de productos que contienen PABA. Este fenómeno se considera más común que la verdadera alergia y puede llevar a los pacientes a creer falsamente que son alérgicos a esta sustancia química. En consecuencia, varios productos de protección solar se han comercializado como «hipoalergénicos» porque no contienen PABA, pero obviamente pueden seguir conteniendo otros absorbentes químicos de los rayos UV a los que los pacientes pueden ser alérgicos.
El mecanismo que conduce a la formación de los haptenos alergénicos comunes sigue sin estar claro. Los haptenos que se consideran responsables en el caso del PABA y sus compuestos de reacción cruzada son las aminas de quinina, productos de oxidación de los paraaminoquímicos. El grado de reactividad cruzada alergénica entre los distintos compuestos paraamínicos es variable y puede explicarse por la capacidad de los distintos pacientes de transformar estos productos en sus metabolitos de quinolamina.
Los pacientes alérgicos al PABA también pueden reaccionar a otros paraaminoalérgenos como la parafenilendiamina, los anestésicos de ésteres de ácido paraaminosalicílico, las sulfonamidas y los colorantes azoicos.Uter y sus colegas llevaron a cabo una revisión retrospectiva de la sensibilidad cruzada a los paraaminocompuestos en pruebas clínicas de parche. Examinaron los resultados de 638 pacientes a los que se les realizó una prueba de parche con una «serie de paraaminos» que incluía PABA, paraaminofenol, paratoluenodiamina, sulfanilamida, Disperse Orange 3, paraaminoazobenceno, 4,4′-diaminodifenilmetano y parafenilendiamina. Encontraron un patrón heterogéneo de reactividad a diferentes compuestos paraamínicos entre sus pacientes y sugirieron que la prueba del parche debería utilizar varios compuestos paraamínicos para determinar el espectro de sensibilización alérgica de contacto de un individuo a estos productos. El paraamino sensibilizador más común en su estudio fue el paraaminoazobenceno, que indujo reacciones positivas en el 16,2% de los pacientes sometidos a la prueba.
Las concentraciones recomendadas en la prueba del parche para el PABA han oscilado entre el 1 y el 10%. Pueden producirse resultados falsos negativos si se utiliza vaselina como vehículo. La tabla 1 enumera los compuestos paraamínicos más comunes que se encuentran en los protectores solares e indica sus concentraciones sugeridas para la prueba del parche.
Las benzofenonas se utilizaron por primera vez en productos de protección solar en la década de 1950. La benzofenona-3 (2-hidroxi-4-metoxibenzofenona) es la benzofenona más utilizada en Estados Unidos y actualmente es una de las causas más comunes de alergia por fotocontacto. Se comercializa en otros lugares con los nombres de oxibenzona, Eusolex 4360 (Merck), metanona, Uvinul M40 (BASF Japan Ltd., Tokio, Japón) y difenilcetona. Las benzofenonas son principalmente absorbentes de UVB, aunque la benzofenona-3 y la sulisobenzona absorben los UVB a través de los UVA II (321-340 nm) y se consideran protectores solares químicos de amplio espectro. Además de su uso como protectores solares químicos, las benzofenonas también pueden funcionar como conservantes. Se sabe que protegen contra la decoloración de los productos cosméticos inducida por la luz solar y a menudo se incorporan con fines similares en productos textiles, plásticos, pinturas y caucho.
La primera descripción de una reacción de contacto a las benzofenonas de los productos de protección solar fue publicada en 1972 por Ramsay y sus colegas, que describieron a un hombre afroamericano de 54 años con una erupción papular en zonas fotodistribuidas de las orejas, la cara, el cuello y los brazos. El paciente mostró no sólo una respuesta positiva inmediata de habones y brotes a la prueba de rascado con dos benzofenonas (sulisobenzona al 1% y 2-hidroxi-4-metoxibenzofenona) sino también una reacción de hipersensibilidad retardada a la sulisobenzona al 5% en agua.
Además de causar reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado por contacto y fotocontacto, se ha informado de que la benzofenona-3 induce urticaria de fotocontacto, urticaria de contacto y anafilaxia. Bourrain y sus colegas informaron sobre un hombre de 31 años con dermatitis facial recurrente exacerbada por la luz solar. El paciente mostró resultados normales en las pruebas MED. Se realizaron pruebas de parche y fotoparche con benzofenona-3 y benzofenona-10, así como con el propio protector solar del paciente, que contenía benzofenona-3. Las reacciones urticariales se produjeron a los pocos minutos de la irradiación en las zonas de prueba mencionadas y desaparecieron en 30 minutos. Las zonas no irradiadas no se vieron afectadas. Además, no se encontraron reacciones retardadas en las lecturas realizadas a las 48 y 96 horas. Yesudian y King informaron de un caso similar de una mujer de 40 años que desarrolló una erupción pruriginosa en la cara, el tronco y las extremidades tras aplicar el protector solar a su hija. Al realizar la prueba del parche, desarrolló una reacción urticarial de ronchas y brotes a la benzofenona-3 (no se realizó la prueba del fotoparche en esta paciente). Emonet y sus colegas informaron sobre una mujer de 22 años con una diátesis atópica que desarrolló urticaria generalizada, disnea y desmayo tras la aplicación de un protector solar que contenía oxibenzona en la piel normal. Las pruebas de parche con el protector solar demostraron una reacción local de habones y brotes a los 5 minutos de la aplicación y una reacción similar a la oxibenzona a los 15 minutos. Los resultados de las pruebas de punción cutánea tanto con el producto de protección solar personal del paciente como con la oxibenzona también fueron positivos.
La gravedad de una reacción urticarial a la benzofenona puede depender de la superficie corporal en la que se aplique. Una aplicación pequeña y localizada puede inducir sólo una urticaria de contacto local, mientras que la aplicación de cantidades mayores puede dar lugar a una reacción anafiláctica. Se ha demostrado que la benzofenona-3 atraviesa la barrera epidérmica y se sabe que sus metabolitos se excretan en la orina tras una aplicación tópica generalizada.
Para las pruebas de parche, se recomienda una concentración de oxibenzona del 10% en vaselina y generalmente sirve como marcador de alergia a las benzofenonas. La detección de la alergia a este producto puede complicarse por la combinación de este protector solar químico con otros agentes de protección solar. Hay que alertar a los pacientes sobre los otros nombres de la benzofenona-3 al practicar la evitación. La tabla 2 enumera las benzofenonas más comunes que se encuentran en los protectores solares e indica sus concentraciones recomendadas para la prueba del parche.
Los cinamatos son un grupo de sustancias relacionadas que se utilizan en aromatizantes, fragancias y (con menor frecuencia) en protectores solares. En los productos de protección solar, suelen utilizarse en combinación con las benzofenonas. Los cinamatos son principalmente absorbentes de UVB. Dada su escasa solubilidad en el agua, suelen utilizarse en protectores solares comercializados como «resistentes al agua». El cinamato más utilizado en los protectores solares es el etilhexil-p-metoxicinamato, también conocido como Parsol MCX (Roche Vitamins Inc., Parsippany, NJ). El 2-etoxietil-p-metoxicinamato, o cinoxato, se utiliza con menos frecuencia.
Se considera que la alergia a los cinamatos es poco frecuente. Journe y sus colegas evaluaron a 370 pacientes franceses con sospecha de alergia de contacto o de fotocontacto a los protectores solares mediante pruebas de parche y de fotoparche. Sus marcadores de cinamato incluían el e-etilhexil-p-metoxicinamato y el isoamil p-metoxicinamato. Dos pacientes demostraron fotoalergia únicamente al e-etilhexil-p-metoxicinamato. No se detectó ningún caso de alergia o fotoalergia entre los pacientes sometidos a pruebas con p-metoxicinamato de isoamilo. Mientras que la alergia a estos ingredientes de protección solar de cinamato es poco común, es más significativa su reactividad cruzada con los aromatizantes y fragancias que incluyen bálsamo del Perú, hojas de coca, ácido cinámico, aldehído cinámico y aceites de canela.
Una amplia búsqueda bibliográfica no reveló ningún informe sobre urticaria de contacto por cinamatos utilizados en productos de protección solar. Sin embargo, se ha informado de urticaria por cinamatos utilizados en otros productos cosméticos, y la reacción cruzada con cinamatos en agentes de protección solar es ciertamente posible. Según Nater y sus colegas, el aldehído cinámico tiene un efecto «liberador de histamina» que provoca urticaria no inmunológica.
Para las pruebas de parche, el aldehído cinámico se utiliza como preparación al 1% en vaselina y sirve como marcador de alergia al cinamato en la serie estándar de NACDG. La tabla 3 enumera los cinamatos más comunes utilizados en los preparados de protección solar e indica sus concentraciones sugeridas para la prueba del parche.
El salicilato de bencilo fue el primer protector solar cosmético utilizado en Estados Unidos. Actualmente, el salicilato de octilo es el principal componente de salicilato de los protectores solares. Los salicilatos son absorbentes débiles de los rayos UVB; por ello, se utilizan en altas concentraciones. Los salicilatos se han utilizado como norma para determinar los factores de protección solar debido a su perfil de seguridad. Además, son capaces de solubilizar protectores solares insolubles, como las benzofenonas, pero ellos mismos son insolubles en agua. Se incorporan fácilmente a otros agentes y, por tanto, se utilizan a menudo en productos cosméticos que se comercializan como protectores solares concomitantes.
Sólo se han notificado casos de dermatitis de contacto alérgica por salicilatos. El primer informe se remonta a 1968 y cita el salicilato de bencilo como un alérgeno potencial en jabones y detergentes. En 1978, Rietschel y Lewis informaron de dos casos de dermatitis de contacto con acentuación folicular por salicilato de bencilo encontrado en productos de protección solar. Los autores postularon que se estaba produciendo una conjugación de haptenos con una sustancia desconocida que se encontraba sólo en la región infundibular del folículo piloso. Una búsqueda bibliográfica no reveló informes de urticaria de contacto por salicilatos utilizados en productos de protección solar.
Para las pruebas de parche, el salicilato de octilo se utiliza en una concentración del 5% en vaselina. Otros salicilatos utilizados habitualmente en las pruebas de parche son el salicilato de 2-etilhexilo, el salicilato de mentol, el salicilato de bencilo y el homosalato. Sus concentraciones para la prueba del parche se enumeran en la Tabla 4 .
Los dibenzoilmetanos se introdujeron como protectores solares en Europa en 1980. En 1997, el 4-tert-butil-4′-metoxi-dibenzoilmetano (más conocido como Parsol 1789 o avobenzona) fue aprobado para su uso en los Estados Unidos. Los dibenzoilmetanos poseen un amplio espectro de absorción con una absorción máxima en el rango de los rayos UVA, y su uso ha aumentado como resultado de las sensibilidades reportadas a las benzofenonas y a los productos PABA.
Se han notificado tanto alergias de contacto como de fotocontacto a los dibenzoilmetanos. La mayoría de los informes describen la fotoalergia al dibenzoilmetano isopropílico (Eusolex 8020, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ). En el estudio de Schauder e Ippen, el 15,4% (62 de 402) de los pacientes que fueron evaluados por sospecha de dermatitis fotosensible tenían alergia de contacto o alergia de fotocontacto al isopropil dibenzoilmetano. Este producto se retiró del mercado en 1993 debido a sus efectos fotosensibilizantes. En la actualidad, el 4-tert-butil-4′-metoxi-dibenzoilmetano es el dibenzoilmetano más común en los productos de protección solar en Estados Unidos. Existen informes de alergias al 4-terc-butil-4′-metoxi-dibenzoilmetano, pero varias de estas alergias pueden haber sido el resultado de una reactividad cruzada causada por la exposición previa al derivado isopropílico (Eusolex 8020).
La avobenzona se combina a menudo con agentes bloqueadores de la radiación UVB en los protectores solares comerciales para obtener una protección de amplio espectro, y los médicos deben ser conscientes de ello cuando realicen la prueba del parche a los pacientes con los productos de protección solar personales de éstos. La concentración recomendada para la prueba del parche de 4-tert-butil-4′-metoxi-dibenzoilmetano es del 10% en vaselina.
Los antranilatos son derivados del ácido ortoaminobenzoico. Absorben la radiación UVA de longitudes de onda entre 322 y 350 nm. A menudo se combinan con absorbentes de UVB para ofrecer una protección de amplio espectro. A diferencia de sus homólogos paraamino, los antranilatos no son sensibilizadores habituales. En una exhaustiva búsqueda bibliográfica no se ha encontrado ningún informe de alergia o fotoalergia a estas sustancias químicas. Los antranilatos forman parte actualmente de la serie de protectores solares recomendados para las pruebas de fotoparche por el NACDG. El metilantanilato está probado al 5% en petrolato.
El 3-(4-metilbencilideno) alcanfor (Eusolex 6300, Merck) es un agente de protección solar utilizado en Europa. Se absorbe mejor en el espectro UVB. Se han notificado varios casos de alergia y fotoalergia a esta sustancia química. Buckley y sus colegas informaron de una mujer de 56 años con una erupción pruriginosa fotoinducida tras la aplicación de un producto de protección solar personal que contenía 3-(4-metilbencilideno) alcanfor e isopropil dibenzoilmetano (una combinación conocida como Eusolex 8021). En las pruebas de fotoparche, demostró fuertes reacciones a ambas sustancias químicas, así como a su propio protector solar. La mayoría de los 37 pacientes que demostraron alergia o fotoalergia al metilbencilideno alcanfor en un estudio de Schauder e Ippen demostraron fotosensibilización concomitante al isopropil dibenzoilmetano.
De Groot recomendó la prueba del parche con metilbencilideno alcanfor en petrolato a una concentración del 2%, aunque está disponible comercialmente a una concentración del 10%.
La octil triazona (2,4,6-trianalino- 1,3,5 triazina) es un absorbente de UVB que no está relacionado con ninguno de los protectores solares químicos mencionados anteriormente. Es altamente polar y completamente insoluble en agua. En una búsqueda bibliográfica se encontró un caso de fotoalergia a este compuesto. Sommer y sus colegas describieron a una mujer de 66 años con una erupción eritematosa en las zonas expuestas al sol tras el uso de un protector solar. Reaccionó tanto a la triazona de octilo como al Parsol 1789 sólo en las zonas de prueba del parche irradiado con rayos UVA. Ambos productos se encontraban en su protector solar personal. No se informó de las concentraciones de la prueba del parche.
El ácido 2-fenilbenzimidazol-5-sulfónico (también conocido como Eusolex 232 y Novantisol, Merck & Co., Inc.) absorbe en el espectro UVA. La alergia a este agente químico es rara. En las pruebas rutinarias de fotoparche de 355 pacientes con sospecha de fotosensibilidad en Suecia, Berne y Ros encontraron dos pacientes con alergia de fotocontacto a este producto químico. Schauder e Ippen informaron de una reacción alérgica y siete reacciones fotoalérgicas a este agente en un periodo de 15 años. En 1998 se describieron dos casos más. Las fuentes comerciales proporcionan ácido 2-fenilbenzimidazol-5-sulfónico a una concentración del 10%, aunque también se recomienda una concentración del 2%.
El octocrileno (2-etilhexil-2-ciano-3,3-difenilacrilato) es un fotoprotector químico de los rayos UVB que se utiliza en los protectores solares desde hace menos de una década. A veces se agrupa con los cinamatos por sus similitudes estructurales. Carotte-Lefebvre y sus colegas informaron en 2003 de dos pacientes con fotoalergia a este agente único. Estos son los únicos casos conocidos de alergia a este agente relativamente nuevo. El octocrileno se prueba en un vehículo de petrolato a una concentración del 10%, aunque también se ha utilizado una concentración del 1%.
Otros agentes químicos de protección solar incorporados a los productos comerciales son el etocrileno (etil 2-ciano-3,3-difenilacrilato), el drometrizole trisiloxane, la bisethylhexyloxyphenol methoxyphenol triazine drometrizol (2-(2-hidroxi-5-metilfenil)benzotriazol), dioctil butamido triazona y ácido tereftalilideno dicámforo sulfónico (Mexoryl SX, L’Oreal, Aulnay Sous Bois, Francia). Una búsqueda bibliográfica no reveló ningún caso de alergia o fotoalergia a estos productos, ni se referenciaron concentraciones de pruebas de parche.
Algunos de los primeros bloqueadores físicos de la radiación UV utilizados en Estados Unidos eran formulaciones opacas que dispersaban o reflejaban la radiación UV. La escasa aceptabilidad cosmética limitó inicialmente el uso de estos productos. Sin embargo, recientemente se han puesto a disposición formas de tamaño microscópico. El dióxido de titanio y el óxido de zinc son los bloqueadores físicos de la radiación UV más utilizados en la actualidad. No se ha informado de que estos agentes causen dermatitis de contacto o fotoalergia. Es interesante que varias fuentes de la literatura sugieran que estos agentes pueden bloquear la aparición de fotoalergia a los protectores solares u otros agentes debido a sus fuertes efectos de bloqueo de los rayos UV.