Anatomía, funciones y enfermedades del esófago

Secciones del esófago

El esófago se divide en tres secciones: la parte cervical, la torácica y la abdominal.

La parte cervical es la parte del esófago que está dentro del cuello. Comienza en el cricoides, discurre ventral a la columna vertebral y se convierte en la parte torácica tras entrar en la cavidad torácica.

La parte torácica es la parte del esófago en el tórax y es la sección más larga. Discurre dorsalmente a la tráquea en el mediastino, y tras pasar por el hiato esofágico del diafragma, se convierte en la porción abdominal.

La porción abdominal es la parte del esófago que se dirige al estómago. Entra en el cardias del estómago después de unos 1-3 cm.

Las tres constricciones del esófago

Las estructuras anatómicas adyacentes dan lugar a tres zonas de constricción en el esófago. Estas constricciones son las siguientes:

Constricción cervical: está causada por el cartílago cricoides y es constreñida por el esfínter esofágico superior hasta que el esfínter se relaja en respuesta a un bolo.

Constricción torácica/aórtica – está causada por la proximidad del esófago al arco aórtico (arco de la aorta) y al bronquio principal izquierdo.

Constricción diafragmática/abdominal – está causada por el hiato esofágico del diafragma.

Estructura de la pared del esófago

El esófago generalmente tiene la estructura de la pared típica del tracto gastrointestinal.

Histológicamente, el esófago tiene las siguientes 4 capas concéntricas (ver imagen inferior):

• Capa mucosa
• Capa submucosa
• Capa muscular
• Capa adventicia

El esófago carece de una capa de recubrimiento continua.


Imagen: Capas del canal alimentario por Goran tek-en. Licencia: (CC BY-SA 3.0)
Capa de la mucosa (membrana mucosa)
Mucosa
La mucosa forma la capa más interna y está formada por epitelio escamoso estratificado no queratinizado que coincide con el de la faringe. El epitelio de la mucosa cambia de epitelio de células escamosas a epitelio de células columnares en la unión gastroesofágica denominada «línea Z» o unión escamocolumnar. También está sometido a una fuerte tensión mecánica.
Debajo de la mucosa se encuentra una lámina propia lisa que alberga capilares, linfáticos y la muscularis mucosa.
Capa submucosa
La segunda capa está formada por submucosa, y conecta de forma holgada la mucosa y la capa muscular. Esta capa también contiene los vasos sanguíneos más grandes, el plexo nervioso submucoso (Meissner) y las glándulas esofágicas.
Nota lateral sobre las presentaciones clínicas
Este plexo venoso es importante para las anastomosis portacavales (por ejemplo, en la cirrosis hepática). Si el sistema portal está sometido a una presión elevada, encuentra anastomosis ya presentes con la circulación sistémica en las que desviar la sangre para disminuir esa presión. Una de estas conexiones es entre las venas gástricas y las venas esofágicas, y pueden formarse varices esofágicas. Las varices esofágicas son venas submucosas agrandadas en el tercio inferior del esófago. Esta afección se produce con mayor frecuencia en personas con enfermedades hepáticas graves o con hipertensión portal (normalmente debida a la cirrosis). Las varices esofágicas se desarrollan cuando el flujo sanguíneo normal hacia el hígado queda bloqueado por un coágulo de sangre o tejido cicatricial en el hígado. Los pacientes con varices esofágicas tienen una fuerte tendencia a desarrollar hemorragias o sangrados graves que, si no se tratan, pueden ser mortales.
Capa muscular
La tercera capa está formada por fibras musculares circulares y longitudinales.
Entre las capas circular y longitudinal se encuentra una porción del sistema nervioso entérico: el plexo mientérico de Auerbach. Este plexo controla la motilidad y el peristaltismo del esófago y la apertura del esfínter esofágico inferior.
• Fibras musculares circulares internas: Estas fibras se continúan superiormente con las fibras de la parte cricofaríngea del constrictor inferior e inferiormente con las fibras oblicuas del estómago.
• Fibras musculares longitudinales externas: Las fibras musculares longitudinales forman una cubierta continua alrededor de todo el esófago, excepto posterosuperiormente, 3-4 cm por debajo del cartílago cricoides; aquí, divergen como dos fascículos que ascienden oblicuamente a la cara anterior del esófago. La capa longitudinal suele ser más gruesa que la circular.
Los músculos esofágicos no son uniformes. Las fibras musculares de la parte craneal del esófago son rojas y consisten principalmente en músculo estriado. La parte intermedia es mixta, y la parte inferior, con raras excepciones, contiene sólo músculo liso. Bandas musculares accesorias conectan el esófago y la pleura izquierda con la raíz del bronquio izquierdo y la parte posterior del pericardio.
El tercio proximal del esófago está formado principalmente por músculo estriado. El músculo liso predomina en la porción distal.
Nota lateral sobre las presentaciones clínicas:
Triángulo de Laimer: Se trata de un trozo faltante de músculo longitudinal en la zona dorsocraneal del esófago; este punto débil puede provocar un aumento de la presión intraluminal y una eversión hacia fuera de la mucosa y submucosa en la capa muscular y se considera un pseudodivertículo. Este pseudodivertículo fue bautizado en 1877 por el patólogo alemán Friedrich Albert von Zenker y se denomina comúnmente divertículo de Zenker. Puede observarse con mayor frecuencia en hombres de edad avanzada que se quejan de regurgitación de alimentos no digeridos y malolientes. Los divertículos verdaderos son eversiones de todas las capas de la pared.
Capa adventicia
La túnica adventicia es la capa fascial externa cambiante que permite la libre movilidad del esófago al tragar. Rodea el esófago y rellena los espacios entre el esófago y los órganos circundantes, como la tráquea, los bronquios y la pleura. En esta capa se encuentran:
• Grandes vasos de aporte
• Vasos linfáticos
• Fascículos nerviosos del nervio vago y del plexo simpático esofágico
El esófago no tiene serosa lo que lo hace único en comparación con el resto del tracto gastrointestinal.
Aspiración vascular del esófago
Los tres segmentos del esófago son irrigados por diversas arterias.
Cervical – desde la arteria tiroidea inferior (desde el tronco tirocervical)
Torácica – desde la aorta y las arterias intercostales
Abdominal – desde la arteria gástrica izquierda (del tronco celíaco)
El drenaje venoso se produce a través de las pequeñas venas esofágicas hacia las venas ácigos y hemiácigos y luego hacia la vena cava superior.
Nota: Circulación colateral: existen conexiones con la vena porta hepática (anastomosis portacavales) a través de la vena gástrica derecha que se agrandan cuando se interrumpe el drenaje sanguíneo a través del hígado.
Drenaje linfático del esófago
Los vasos linfáticos generalmente siguen el flujo de las arterias. El drenaje linfático también se produce a través de varios ganglios linfáticos dependiendo del segmento del esófago.
La parte cervical drena su linfa a través de los ganglios linfáticos profundos de la garganta (ganglios linfáticos cervicales profundos) hacia el tronco yugular que sigue las venas yugulares. La enfermedad metastásica de la parte superior del esófago invade la cadena yugular superior.
La parte superior de la porción torácica drena cranealmente a través de los ganglios linfáticos del mediastino (ganglios paratraqueales y traqueobronquiales superiores e inferiores) hacia el tronco broncomediastinal, mientras que la parte inferior de la parte torácica, al igual que la abdominal (a través de los ganglios gástricos y celíacos izquierdos), drena hacia el tronco intestinal.
Esto se une con la cisterna chyli que puede ser imaginada como una especie de «reservorio» desde el cual la linfa fluye desde el conducto torácico hacia el ángulo venoso izquierdo entre las venas subclavia y yugular.
Inervación del esófago
Al igual que otras partes del sistema digestivo, el esófago está controlado principalmente por el sistema nervioso entérico (una división principal del sistema nervioso autónomo) con la ayuda de los sistemas nerviosos parasimpático y simpático.
La inervación simpática se produce a través de las fibras simpáticas postganglionares de:
• El ganglio estrellado – el tronco simpático del tórax
• Los ganglios torácicos II-V – Las fibras postganglionares que se extienden al plexo esofágico
La activación del sistema nervioso simpático provoca la inhibición de la secreción de las glándulas esofágicas.
La inervación parasimpática continúa en el segmento esofágico superior del nervio laríngeo recurrente, y la porción inferior del esófago es suministrada por el nervio vago.
Debajo de la bifurcación de la tráquea, los troncos vagales izquierdo y derecho se fusionan en el plexo esofágico desde el que los troncos vagales proceden distalmente y pasan a través del hiato esofágico, junto con el esófago.
La activación del sistema nervioso parasimpático induce un aumento de la secreción de las glándulas y un aumento del peristaltismo.
Inervación sensorial
Las fibras aferentes que contienen la información viscerosensorial del dolor y el estiramiento llegan al cerebro desde el esófago a través de los nervios laríngeo recurrente y vago.
El mecanismo de cierre del esófago
Cuando están en reposo, los músculos esofágicos están expuestos a una mayor presión longitudinal y el lumen está cerrado (presión en reposo entre 10 y 30 mmHg).
El esófago posee mecanismos de cierre en sus extremos superior e inferior que se denominan esfínteres esofágicos superiores e inferiores.
Esfínter esofágico superior
El esfínter esofágico superior está formado únicamente por músculo esquelético estriado. Los segmentos caudales del músculo constrictor inferior de la faringe, así como una porción de la musculatura del esófago superior, forman parte de su entidad funcional. El esfínter está inervado por los nervios glosofaríngeo y vago. El esfínter esofágico superior es una barrera contra el reflujo y evita la aerofagia (la deglución de aire).
Esfínter esofágico inferior
El esfínter esofágico inferior no es un verdadero esfínter. Varios mecanismos se entrelazan y forman una entidad funcional que, en última instancia, facilita el sellado del esófago. Un cierre insuficiente del esfínter inferior provoca el reflujo del contenido del estómago.
Los siguientes mecanismos forman la entidad funcional de sellado del esfínter inferior:
• Mecanismo de enrollamiento: la musculatura lisa de la túnica muscular se dirige hacia dentro en forma de espiral a lo largo del extremo caudal del esófago.
• Ángulo de His – el esófago se une con el cardias del estómago en un ángulo agudo que impide el reflujo de los jugos gástricos.
• Ligamento freno-esofágico – el ligamento permite el movimiento independiente del diafragma y el esófago durante la respiración y la deglución.
• Efecto de constricción del diafragma – los lados del músculo del diafragma situados en el hiato se adhieren firmemente alrededor del esófago.
• Plexo venoso – se localizan extensos plexos venosos en la mucosa (concretamente: lámina propia mucosa) y en la submucosa.
El esfínter esofágico inferior se afloja de forma refleja (a través del plexo mientérico) permitiendo así el tránsito de los alimentos.
Interrupciones funcionales del esfínter que resultan de una apertura insuficiente, dando lugar a la acalasia.
Presentaciones clínicas
El reflujo es el flujo de retorno de los jugos gástricos hacia el esófago, que puede inflamarse como resultado (esofagitis).
Otra complicación de la enfermedad por reflujo es la úlcera péptica.
El reflujo crónico induce un estado de irritación de larga duración que puede transformar el epitelio escamoso estratificado no queratinizado de varias capas en epitelio columnar. Esta reestructuración del tejido se denomina esófago de Barrett y es una afección precancerosa.
¿Cómo se produce la deglución?
Desde el punto de vista anatómico, la deglución de alimentos y líquidos se ve facilitada por un tejido muy tenso pero firmemente establecido en el esófago.
El acto real de la deglución es un proceso semireflexivo, es decir, parcialmente voluntario y parcialmente involuntario. La decisión de tragar es voluntaria; sin embargo, si el material tragado toca la base de la lengua o la parte posterior de la garganta, el reflejo de deglución se activa y se vuelve involuntario.
El proceso de deglución está sujeto a un ajuste sensomotor en el que se adapta a la consistencia del bolo. La información sobre el olor, el sabor, la textura y el tamaño del bolo se envía constantemente al cerebro. Gracias a los movimientos peristálticos de los músculos del esófago, los alimentos acaban llegando al estómago. Cuando se ingieren líquidos, rara vez se producen movimientos peristálticos del esófago. Los esfínteres superior e inferior del esófago se abren brevemente mientras la base de la boca y la lengua empujan el líquido hacia el estómago mediante el proceso de «tragar en salpicadura».
El proceso es algo más complejo para los elementos sólidos.
El proceso de deglución puede dividirse en cuatro fases diferentes:
La fase de preparación oral
Esta fase sirve para descomponer y recubrir el bolo con saliva y se realiza de forma voluntaria.
La fase de transporte oral
Esta fase incluye el cierre de los labios y las mandíbulas, así como el inicio de la elevación del velo hacia la nasofaringe. Es un proceso desencadenado voluntariamente y reflexivo.
La fase faríngea
La fase faríngea comienza cuando el bolo ha pasado por el istmo faríngeo y describe el transporte del bolo a través de la faringe mientras se protegen las vías respiratorias levantando la glotis contra la epiglotis; esta fase es reflexiva (reflejo de deglución).
La fase esofágica
Esta fase describe el transporte del bolo a través del esófago hacia el estómago; esta fase es reflexiva.
Reflejo de deglución
El bolo descompuesto y recubierto de saliva pasa por encima de la lengua hacia la faringe. Si el bolo entra en contacto con la base de la lengua o la parte posterior de la garganta, las aferencias del nervio glosofaríngeo y del nervio vago provocan la estimulación del centro deglutorio en el bulbo raquídeo, activándose posteriormente los músculos faríngeos.
Durante el proceso de deglución, las vías respiratorias superiores e inferiores se cierran y la respiración cesa.
Cierre de las vías respiratorias superiores
El cierre de las vías respiratorias superiores al tragar está asegurado por la barra de Passavant. El músculo constrictor superior de la faringe se contrae y produce un abultamiento de la pared epifaríngea lateral y posterior. Junto con el movimiento hacia atrás del velo, la protuberancia sella la nasofaringe durante la deglución.
Nota al margen: parálisis del velo
Si el velo está paralizado, como puede ocurrir en la difteria, este mecanismo de cierre se vuelve insuficiente, y los alimentos y los líquidos pueden entrar en la nariz. Afortunadamente, gracias a las vacunas, la difteria casi se ha erradicado.
Cierre de las vías respiratorias inferiores
Las cuerdas vocales y la epiglotis se cierran, la base de la boca se tensa y la laringe se eleva hacia arriba provocando un cierre de las vías respiratorias inferiores.
Si las vías respiratorias están aseguradas, el esfínter esofágico superior se abre por medio del nervio vago, y se inicia el peristaltismo esofágico primario.
Los músculos constrictores de la faringe media e inferior se contraen, moviendo el bolo hacia el esófago. Una vez que el bolo ha entrado en el esófago, el esfínter esofágico superior se cierra y las vías respiratorias se vuelven a abrir.
El bolo se «desliza» entonces hacia el estómago debido a la gravedad y a los movimientos peristálticos de los músculos esofágicos.
Peristaltismo esofágico
El peristaltismo esofágico primario describe las ondas contractivas de los músculos esofágicos hacia el esfínter esofágico inferior.
El peristaltismo esofágico secundario está causado por el estiramiento de la pared esofágica inducido por el bolo.
El esfínter esofágico inferior debe relajarse para que el bolo entre en el estómago, lo que ocurre de forma refleja bajo el control del plexo mientérico.
Pregunta importante del USMLE.
El tono del esfínter esofágico inferior disminuye por:
• Secretina
• Coleccistoquinina
• GIP (péptido inhibidor gástrico)
• Progesterona (acidez del embarazo)
Una reducción del tono del esfínter esofágico inferior conduce a un cierre insuficiente que puede causar acidez. La grasa, el alcohol, el café y la nicotina disminuyen el tono muscular del esfínter esofágico inferior.
El tono del esfínter esofágico inferior está aumentado por:
• Motilina
• Gastrina
• Sustancia P
La acalasia es una enfermedad degenerativa que conduce a la expansión del esófago al producirse una relajación insuficiente del esfínter esofágico inferior.
Después de entrar en el cardias, el esfínter esofágico inferior se cierra de nuevo. El paso de un bolo de alimento sólido tarda entre 5 y 25 segundos.
Enfermedades del Esófago
La enfermedad por reflujo también se conoce como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Esta enfermedad tan extendida describe un estado crónico de aumento del reflujo de los jugos gástricos hacia el esófago que puede provocar regurgitación, dolor retroesternal y ronquera.
Dado que la capa mucosa del esófago no ofrece suficiente protección contra la acción agresiva de los jugos gástricos, puede producirse esofagitis o erosión (úlceras). La causa de la enfermedad por reflujo está relacionada con una disfunción del esfínter esofágico inferior.
Las razones de la disminución del tono muscular pueden ser:
• Sustancias endógenas (por ejemplo, progesterona durante el embarazo)
• Estimulantes y depresores (como la nicotina, la cafeína y el alcohol)
• Nutrición deficiente (exceso de azúcar, grasa, o bebidas carbonatadas)
• Deficiencia de vitamina B12
• Estrés (activando un aumento del sistema nervioso simpático)
• Aumento de la presión sobre el esfínter esofágico inferior debido a un aumento de la presión intraabdominal (embarazo, obesidad, problemas digestivos, estar tumbado)
• Hernias de esófago

La terapia depende de los factores desencadenantes y consiste principalmente en eliminarlos. Las molestias provocadas por el estrés a menudo pueden mejorarse aprendiendo procedimientos de relajación y evitando los malos hábitos de nutrición. La cirugía puede ser necesaria en caso de progresión grave o crónica.

Se dispone de medicamentos muy eficaces (antiácidos, bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones).

Esofagitis

En la esofagitis, el esófago se inflama debido a un estado crónico de irritación. La mayoría de las causas son el resultado de los efectos a largo plazo de la irritación de la mucosa como se indica a continuación:

• Ácido clorhídrico – ERGE, vómitos constantes por bulimia, etc.
• Alcohol – alto porcentaje debido al abuso de alcohol
• Medicamentos que dañan la mucosa
• Infecciones como el citomegalovirus, herpes, y cándida

Esófago de Barrett

La enfermedad por reflujo crónica no tratada puede dar lugar a una metaplasia del epitelio esofágico en la que el epitelio escamoso estratificado normal de varias capas y no queratinizado se transforma en epitelio columnar. Este epitelio es resistente a los estímulos, pero también es susceptible de sufrir una displasia que puede convertirse en un estadio temprano de cáncer. Por esta razón, el esófago de Barrett se considera precanceroso.

Cáncer de esófago

El cáncer de esófago es más frecuente en pacientes que sufren abuso de nicotina, alcohol o una sobrecarga de nitrosaminas (sustancias presentes en la salsa de soja, los embutidos y la cerveza). El carcinoma de epitelio escamoso es más frecuente que el adenocarcinoma y se produce en los dos tercios superiores del esófago, mientras que el tipo de cáncer de epitelio columnar relacionado con la ERGE se produce en el tercio inferior del esófago.

Hernia Hiatal

Normalmente, el hiato esofágico está constreñido por la contracción del diafragma durante la inhalación. Esto asegura que el contenido del estómago no entre en el esófago como resultado del aumento de la presión intraabdominal durante la inhalación.

En el caso de una hernia de hiato, el hiato esofágico forma un tipo de orificio herniario a través del cual partes del estómago o todo el estómago se desplazan permanente o temporalmente hacia la cavidad torácica. Una de las causas de la hernia de hiato es la expansión adquirida del hiato esofágico.

Esto se ve facilitado por la pérdida de elasticidad del tejido conjuntivo relacionada con la edad o por el aumento de la presión intraabdominal, como ocurre durante el embarazo, la obesidad o la tos crónica.

Hay varios tipos de hernias de hiato:

• Hernias deslizantes (hernias axiales)
• Hernias paraesofágicas
• Híbridos
• Estómago al revés

Dependiendo del tipo de hernia, la función del esfínter esofágico inferior puede verse alterada, lo que puede provocar ardor de estómago. Las hernias paraesofágicas suelen provocar una sensación de presión en el pecho, o dificultad para respirar, y tienen un alto índice de complicaciones como la incarceración esofágica/gástrica, la torsión de estómago o condiciones similares. Las hernias paraesofágicas deben ser tratadas quirúrgicamente debido a la alta tasa de complicaciones.

Varices esofágicas

Con la congestión de la vena porta (por ejemplo, resultante de la cirrosis del hígado), la sangre debe ser redirigida (anastomosis portacava). Una de estas anastomosis se produce a través de las venas esofágicas:

• Venas gástricas
• Venas esofágicas
• Venas ácigos/hemiácigos
• Vena cava superior

Esto puede provocar la expansión de las varices esofágicas. La ruptura de las varices se asocia con hematemesis y representa una emergencia médica.

Divertículos

Divertículo de pulsión / pseudodivertículo

El divertículo de pulsión se produce como resultado de un aumento de la presión intraluminal. Existen tres tipos de divertículos de pulsión en función de la localización a lo largo del esófago:

• Divertículo de Zenker
• Divertículo medio esofágico
• Divertículo epifrénico

El divertículo de pulsión se considera un pseudodivertículo ya que no involucra todas las capas de la pared esofágica y no tiene una capa muscular. Este tipo de divertículo se forma por dilatación en la mucosa y submucosa del esófago, en la zona débil del triángulo de Laimer.

Divertículo de tracción / divertículo verdadero

El divertículo de tracción involucra todas las capas de la pared esofágica y es un divertículo verdadero. Este divertículo se forma cuando las estructuras adyacentes forman tejido cicatricial, tirando de toda la pared del esófago (por ejemplo, divertículos parabronquiales y divertículos epifrénicos).

La halitosis y la disfagia son comunes en el divertículo de tracción. Pueden provocar regurgitación y aspiración durante la noche. Los divertículos pueden inflamarse fácilmente o formar fístulas y pueden acumular partículas de alimentos.

Acalasia

Un plexo mientérico dañado conduce a una interrupción del peristaltismo esofágico y a un aflojamiento insuficiente del esfínter inferior, lo que da lugar a la típica dilatación en «copa de champán» del esófago.

Los pacientes pueden presentar quejas sobre dificultad para tragar, regurgitación y una sensación de presión retroesternal.

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