Angiografía de sustracción digital

La angiografía de sustracción digital (DSA) es una técnica fluoroscópica muy utilizada en radiología intervencionista para visualizar los vasos sanguíneos. Las estructuras radiopacas, como los huesos, se eliminan («sustraen») digitalmente de la imagen, lo que permite una representación precisa de los vasos sanguíneos.

Historia

La angiografía es posible en gran medida gracias a la técnica de Seldinger (descrita por primera vez en 1953) para el acceso intravascular.

La angiografía por sustracción digital, mediante la cual se adquiere una imagen previa al contraste y se sustrae de las imágenes posteriores al contraste, fue posible en la década de 1970, gracias a la actualización en tiempo real de las imágenes resultantes.

Instrucciones

Existen numerosas indicaciones para la angiografía y su número ha ido en aumento desde que la radiología intervencionista ha demostrado sustituir con éxito muchos procedimientos vasculares abiertos. Los ejemplos más destacados son:

• Reparación endovascular de aneurismas
• Angioplastia arterial con balón
• Estent arterial
• Embolización endovascular
• Trombectomía

Contraindicaciones

La insuficiencia renal y la hipersensibilidad a los medios de contraste yodados son contraindicaciones relativas. Algunos centros utilizan dióxido de carbono como agente de contraste para estos casos.

Procedimiento

Evaluación previa al procedimiento

La evaluación del paciente debe incluir, pero no se limita a:

• presencia de enfermedad aterosclerótica (por ejemplo. infarto de miocardio previo)
• diabetes
• estado de la función renal
• medicaciones
• alergias y exposición previa a medios de contraste yodados
• procedimientos quirúrgicos anteriores, especialmente vasculares
• informes de angiografías realizadas previamente, si las hubiera
• revisión de cualquier estudio de imagen vascular relevante, p.p. ej., angiograma por TC previo al procedimiento

Ver también: lista de comprobación de la seguridad del paciente.

Posicionamiento/configuración de la sala

La sala de angiografía debe estar equipada con un carro de paradas y un equipo de monitorización. La frecuencia cardíaca y la oxigenación de la sangre del paciente se monitorizan continuamente, mientras que la presión arterial se mide de forma intermitente a través de un manguito autoinflable.

Todos los procedimientos deben realizarse bajo estrictas condiciones de asepsia, incluyendo la vestimenta, la técnica y la preparación.

Dependiendo del procedimiento y del estado del paciente, puede ser necesario que un anestesista administre sedación consciente o incluso anestesia general.

El paciente puede colocarse con la cabeza en cualquiera de los extremos de la cama para facilitar la comodidad del acceso vascular y las maniobras del radiólogo intervencionista.

Equipamiento

La unidad de fluoroscopia consiste en una unidad de brazo en C que puede girar axial y sagitalmente alrededor de la mesa de techo flotante. La distancia entre el tubo de rayos X y el intensificador de imagen puede ajustarse, al igual que la colimación y varios otros parámetros. En las unidades de angiografía dedicadas, hay un segundo conjunto de controles para el angiógrafo (radiógrafo).

Una unidad de angiografía moderna tiene todas las características siguientes 2:

• colimadores (incluidos los oblicuos) y filtros para la reducción de dosis
• fluoroscopia pulsada con una variedad de frecuencias de cuadro para la reducción de dosis
• capacidad para cambiar y mostrar la posición del colimador sin fluoroscopia
• mapa de carreteras y señalización
• mantenimiento de la última imagen y frame-grab
• visualización de imágenes lado a lado
• máscaras
• mejora de la imagen
• diferentes manipulaciones de la imagen
• cine
• mediciones y cuantificación (e.por ejemplo, del grado de estenosis arterial)

La imagen tiene una matriz de al menos 1024 x 1024 píxeles. La mayoría de las pantallas médicas modernas son pantallas planas; algunos de los detectores son de panel plano.

Técnica

Técnica DSA

La angiografía de sustracción digital se utiliza para producir imágenes de los vasos sanguíneos sin sombras que interfieran de los tejidos superpuestos. Esto proporciona una visión clara de los vasos y permite una menor dosis de medio de contraste 4.

• La imagen sin contraste (imagen de máscara) de la región se toma antes de inyectar el material de contraste y, por lo tanto, sólo muestra la anatomía, así como cualquier cuerpo extraño radiopaco (clips quirúrgicos, stents, etc.) como lo haría una imagen de rayos X normal.
• Las imágenes de contraste se toman sucesivamente mientras se inyecta el material de contraste. Estas imágenes muestran los vasos opacificados superpuestos a la anatomía y se almacenan en el ordenador.
• La imagen de máscara se sustrae entonces de las imágenes de contraste píxel a píxel. Las imágenes de sustracción resultantes muestran sólo los vasos llenos.
• La grabación puede continuar proporcionando una secuencia de imágenes sustraídas basadas en la máscara inicial.
• Las imágenes de sustracción pueden verse en tiempo real. Aunque el paciente permanezca inmóvil, es inevitable que haya algún grado de error de registro de las imágenes debido al movimiento entre la adquisición de la imagen de la máscara y las imágenes de contraste posteriores. Este efecto es más evidente en las interfaces de alto contraste, como el tejido blando-hueso, las grapas y espirales metálicas y el aire del intestino. El desplazamiento de píxeles (ya sea manual o automático), es decir, mover la máscara retrospectivamente, puede minimizar el registro erróneo, pero el movimiento focal, como el peristaltismo intestinal, no se corregirá.

Debe tenerse en cuenta que, dado que la sustracción de imágenes provoca una disminución de la relación señal/ruido, las imágenes de sustracción parecen más ruidosas que las imágenes de origen. La solución inevitable a esto es aumentar la mA. También existen algoritmos para reducir la dispersión.

Técnica de procedimiento

Para cada propósito, existe al menos una técnica, pero lo común a todas ellas es la aplicación de la DSA para la visualización:

• el paciente se tumba en la mesa de angiografía
• se administra anestesia local en el lugar de punción previsto (normalmente clorhidrato de lidocaína al 1% o 2% p/v)
• en determinados procedimientos (por ejemplo. un niño que se somete a una angiografía cerebral), se aplica anestesia general
• se utiliza la técnica de Seldinger para acceder a un vaso sanguíneo
• a menudo se utiliza la ecografía para visualizar el vaso en tiempo real para la punción
• un kit de acceso estándar incluye una aguja recta de calibre 18 y guías de .035″, en los que se enroscan los catéteres diagnósticos y terapéuticos
• en muchos casos, se utiliza un kit de acceso con microintroductor (hilo guía de 0,018″ enroscado a través de una aguja de acceso inicial de calibre 21) para el acceso, ya sea para todo el procedimiento o para sustituirlo por el kit estándar. El uso de un microintroductor facilita una entrada menos traumática y puede recuperarse sin una hemorragia masiva en caso de que sea necesario volver a realizar la punción
• Al finalizar el procedimiento, se aplica hemostasia en el lugar de la punción

Cuidados posteriores al procedimiento

Esto depende de la naturaleza del procedimiento y de si se ha realizado de forma hospitalaria o ambulatoria.

El paciente debe ser inmovilizado durante 4-6 horas y mantenerse en posición supina. Se deben realizar observaciones frecuentes para buscar hematomas en el lugar de la punción, que es la complicación más frecuente.

Complicaciones

Las complicaciones pueden clasificarse en locales y sistémicas:

Complicaciones locales (sitio de punción):

• del sitio de punción (complicación más común)
• formación de trombos
• daño tisular local
• pseudoaneurisma
• fístula arteriovenosa

Complicaciones sistémicas:

• tromboembolismo
• embolismo aéreo
• disección de vasos
• nefrotoxicidad mediada por contraste

Ver procedimientos específicos para complicaciones concretas.