Articulación tibiofibular proximal: un sitio poco común para el dolor lateral de rodilla

El dolor sobre la cara lateral de la rodilla suele atribuirse a afecciones como el síndrome de compresión/fricción de la banda iliotibial lesiones del menisco lateral y dolor patelofemoral, y el retináculo lateral de la rótula de apoyo. En ausencia de estas afecciones, otras presentaciones menos comunes podrían ser la plica lateral, el síndrome de la fabela, la tendinosis del bíceps o la tendinosis del poplíteo.

Una de las formas más inusuales de dolor lateral de rodilla en el atleta puede ser la articulación tibiofibular proximal (PTFJ), ya sea como hipomovilidad o inestabilidad(1-4). Esta lesión se produce en varios deportes que implican fuerzas de torsión alrededor de la rodilla y el tobillo, como el fútbol, el rugby, la lucha libre, la gimnasia, el salto de longitud, la danza, el judo y el esquí. La gama de síntomas que puede causar incluye dolor en la parte externa de la rodilla (especialmente al cargar peso), bloqueo y «chasquido» en la rodilla y síntomas nerviosos transitorios. Esto hace que esta lesión sea importante de reconocer y tratar, especialmente en atletas de alta exigencia.

Anatomía de la articulación tibiofibular proximal (PTFJ)

La PTFJ es una articulación inherentemente estable «como un plano» en la parte posterolateral de la rodilla, y está estabilizada por una serie de estabilizadores primarios y secundarios (ver figura 1)(5,6). Los estabilizadores primarios incluyen(7):

• Tendón del bíceps femoral
• Ligamento colateral lateral
• La cápsula primaria y el ligamento asociado a la articulación.

Los estabilizadores secundarios incluyen:

• Ligamento arcuato
• Ligamento popliteofibular
• Músculo y tendón del poplíteo

Estos tejidos blandos trabajan juntos para estabilizar la PTFJ. El bíceps femoral sostiene la articulación anteriormente, el poplíteo posteriormente, el ligamento colateral lateral superiormente y la membrana interósea inferiormente. Los estudios cinemáticos han indicado que el ligamento colateral lateral es el principal estabilizador de la PTFJ en extensión (1,2). Debido a la resistencia que ofrece el ligamento colateral lateral, se cree que la mayoría de las lesiones articulares se producen mientras la rodilla está en flexión. Esto puede explicar la asociación entre las lesiones multiligamentosas de la rodilla que se producen en flexión y las disrupciones de la PTFJ.

La articulación está rodeada por una cápsula fibrosa, que se ve reforzada además por prominentes ligamentos accesorios que se funden con la cápsula. En la parte posterior, presenta una banda única gruesa, que va en dirección oblicua desde la cabeza del peroné hasta la parte posterior de la meseta tibial lateral. Está cubierta por el tendón del poplíteo. Además, una única banda débil va desde la cabeza del peroné hasta la cara posterior del tendón del poplíteo. Anteriormente, dos o tres bandas discurren oblicuamente desde la parte anterior de la cabeza del peroné hasta el cóndilo lateral de la tibia(7).

Figura 1: Anatomía de la PTFJ



Una membrana sinovial -similar a la que se encuentra en el interior de la articulación de la rodilla- recubre la superficie interna de la cápsula de la PTFJ. En el 10% de la población, este espacio sinovial es continuo con el de la articulación de la rodilla. La articulación está íntimamente asociada al nervio peroneo común, que avanza desde el hueco poplíteo alrededor de la cabeza del peroné, y aquí es vulnerable a las lesiones. Dicha lesión de este nervio con una lesión de la PTFJ puede conducir a la caída del pie y a la pérdida de sensibilidad en partes de la pierna y de los pies.

Existen diferentes variantes anatómicas de la PTFJ que pueden clasificarse en tres tipos:

1. El tipo I incluye las PTFJ con una superficie articular casi horizontal (menos de 30° de inclinación) y una superficie inferior a 20mm(1,2).
2. El tipo II incluye las PTFJ con una superficie grande y elíptica, cóncava sobre el peroné, y que frecuentemente tiene una comunicación articular con la rodilla.
3. El tipo III incluye las PTFJ con una superficie articular pequeña (menos de 15 mm) y una inclinación pronunciada (más de 30°)(8).

Estas variaciones anatómicas deben tenerse en cuenta al tratar a los pacientes con una lesión en la PTFJ.

Biomecánica de la PTFJ

La anatomía de la PTFJ se relaciona directamente con su estabilidad funcional. Puede soportar tensiones aplicadas de forma longitudinal o axial. Aproximadamente una sexta parte de la carga estática aplicada en el tobillo se transmite a lo largo del peroné a la PTFJ(9,10). Así pues, las funciones principales de la PTFJ son las siguientes:

• Disipación de las tensiones de torsión aplicadas en el tobillo
• Disipación de los momentos de flexión laterales de la tibia
• Soporte de peso en tracción, más que en compresión(1,2).

Cuando el tobillo se dorsiflexiona, la PTFJ recibe una tensión torsional a través de la rotación externa y el deslizamiento anterior del peroné(4,8). Por lo tanto, la disminución de la movilidad de la PTFJ puede limitar posteriormente la amplitud de movimiento de la dorsiflexión del tobillo.

En 1974, Ogden evaluó el movimiento anteroposterior del peroné proximal con los cambios posicionales de la rodilla(1,2). Cuando la rodilla se flexiona, el peroné se mueve anteriormente, y con la extensión de la rodilla, la cabeza del peroné se mueve posteriormente. Se observó que con la rodilla flexionada, la movilidad del peroné proximal aumentaba y la cabeza del peroné podía desplazarse aproximadamente 1 cm en dirección anterior y posterior. Con la rodilla extendida, la excursión de la cabeza del peroné era mínima debido a la naturaleza estabilizadora de los tejidos blandos de soporte(1,2). También hay un ligero movimiento hacia arriba del peroné debido a la expansión forzada de la mortaja maleolar durante la dorsiflexión máxima del tobillo(11).

La forma y la orientación de la PTFJ también pueden influir en su funcionamiento. En una PTFJ horizontal, las dos superficies articulares son circulares y planas, y su ubicación proporciona cierta estabilidad frente al desplazamiento. En el tipo de articulación oblicua, las superficies de articulación son mucho más variables en cuanto a área, configuración e inclinación. Las articulaciones más oblicuas son las que tienen menos superficie de contacto entre los huesos. Debido a que este tipo de articulación es menos capaz de rotar y acomodar los esfuerzos de torsión que una articulación horizontal, se cree que es más probable que se disloque.

La incidencia de las lesiones de la PTFJ

Las lesiones de la PTFJ son una consecuencia poco común para el atleta. Reportadas por primera vez en 1874(12), estas lesiones representan menos del 1% de todas las lesiones de rodilla y se ha reportado que ocurren de manera aislada y en combinación con otras lesiones óseas y ligamentosas como las fracturas del eje tibial(9, 13, 14, 15). La gravedad de las lesiones puede variar desde el dolor hasta la subluxación y la dislocación, con presentaciones tanto agudas como crónicas(1,2). Además, también es posible que la PTFJ sea hipermóvil y cree problemas de movimiento en la rodilla y en la articulación distal del tobillo, especialmente en la articulación tibiofibular inferior.

Dislocación de la PTFJ

Las dislocaciones de la PTFJ se han clasificado de la siguiente manera(1,2):

• Tipo 1 (sólo subluxación)
• Tipo 2 (anterolateral).
• Tipo 3 (posterosuperior)
• Tipo 4 (superior)

Las lesiones del nervio peroneo asociado son más probables en los tipos 2 y 3. El mecanismo de la lesión se ha descrito como una inversión y flexión plantar repentina del pie y el tobillo, con una flexión de la rodilla y una rotación externa de la pierna simultáneas. Por esta razón, se asocia comúnmente a las lesiones laterales del tobillo y, por tanto, suele asociarse a un evento traumático en el contexto deportivo. Los mecanismos típicos de lesión serían las lesiones por torsión, los aterrizajes bruscos o los resbalones con la rodilla flexionada bajo el cuerpo.

La luxación puede ocurrir de forma aislada o puede verse junto a una fractura de peroné o de tobillo, o con la luxación de cadera(1,2). Los médicos deportivos también deben estar atentos a la subluxación de la articulación (movimiento excesivo de la cabeza de la tibia hacia delante y hacia atrás, que provoca síntomas), que a menudo se asocia con laxitud ligamentosa.

La naturaleza del evento traumático dicta la forma en que se dislocará la PTFJ. Aunque existen cuatro tipos de luxación, la habitual en contextos deportivos es la anterolateral (tipo 2). En una rodilla flexionada, el tendón del bíceps femoral y los ligamentos colaterales laterales están relajados(1,2). Esto, junto con el par de rotación externa de la tibia sobre el pie durante la torsión del cuerpo, hace que la cabeza del peroné salga lateralmente. En este punto, una contracción violenta de los músculos peroneos, el extensor digitorum longus y el extensor hallucis longus (causada por la inversión repentina y la flexión plantar del pie), tira del peroné hacia delante.

Signos y síntomas

El diagnóstico de esta lesión suele basarse en la historia clínica y la sospecha clínica. Debido a la naturaleza de la presentación, es común que se confunda con una lesión de menisco. Los signos y síntomas comunes que pueden alertar a un profesional de la medicina deportiva de una lesión de la PTFJ son los siguientes:

1. Dolor en la parte externa de la rodilla, que se agrava con la presión sobre la cabeza del peroné.
2. Principio anterolateral de la cabeza del peroné en las lesiones de tipo 2.
3. Suele haber un derrame mínimo.
4. Extensión limitada de la rodilla.
5. Crepitación (rechinamiento) al mover la rodilla
6. Dolor al cargar peso.
7. Deformidad visible.
8. Bloqueo o chasquido.
9. Movimientos del tobillo que provoquen dolor lateral de la rodilla.
10. Paliza temporal del nervio peroneo (pinchazos en la parte exterior de la pierna). Sin embargo, esto es menos probable en el atleta que sufre una luxación anterolateral de tipo 2, ya que el nervio discurre cerca de la parte delantera de la cabeza del peroné.

La radiografía simple no suele ser útil, pero puede mostrar los signos sutiles de aumento del espacio interóseo y desplazamiento del peroné de su posición normal. Sin embargo, puede ser necesaria una TC para confirmar el diagnóstico(16, 17). La principal anomalía es el desplazamiento lateral en la vista anteroposterior, y un ligero desplazamiento anterior o posterior en la vista lateral(18). Se ha sugerido que la tomografía computarizada de la rodilla puede ser apropiada en pacientes en los que se sospecha este diagnóstico, debido al escaso valor diagnóstico de la radiología simple(16). La resonancia magnética tiene la ventaja de revelar las lesiones ligamentosas así como la luxación.

Manejo de la lesión

Actualmente, no existe una opción definitiva para el tratamiento quirúrgico de las luxaciones agudas de la PTFJ. Las opciones son:

1. Reducción cerrada e inmovilización con yeso.
2. Reducción cerrada sin inmovilización.
3. Estabilización operatoria temporal de la articulación y reparación de la cápsula articular.
4. Fusión articular inmediata (artrodesis).
5. Resección de la cabeza del peroné.

Las opciones de tratamiento también varían según el patrón de luxación. El tratamiento de las lesiones de tipo 1 y 2 es la reducción mediante presión anteroposterior sobre la cabeza del peroné, con la rodilla ligeramente flexionada y el tobillo evertido. A menudo se produce una reubicación audible y/o palpable con una rápida mejoría de los síntomas.

No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de la inmovilización después de una reducción de las lesiones de tipo 1 o 2, aunque varios informes de casos anteriores han recomendado la inmovilización durante períodos variables con la rodilla en extensión o en ligera flexión durante 2-3 semanas(1,2,19,20). Es controvertido si debe realizarse la carga de peso después del procedimiento(21). Es más difícil reducir las lesiones de tipo 3 y 4, y éstas pueden requerir una reducción y fijación abiertas. Sin embargo, intentar una reducción cerrada inicialmente es una opción. Se han descrito varias técnicas que implican la fijación y la estabilización con una porción del tendón del bíceps femoral(22, 23).

Una lesión de la PTFJ suele pasarse por alto, y varios pacientes presentan dolor lateral crónico de rodilla o inestabilidad articular. Las luxaciones no reconocidas a menudo se presentan con síntomas del nervio peroneo, como pinchazos en la pierna o en los pies, o debilidad en los movimientos del pie. No hay ningún papel para un intento de reducción cerrada en esta situación.

La estabilización quirúrgica es necesaria hasta en el 57% de los casos tardíos o recurrentes debido al dolor persistente y la inestabilidad crónica(1,2,24). Los pacientes con dolor crónico secundario a esta afección se han tratado con éxito con la escisión de la cabeza del peroné, la reducción y la fijación interna temporal, la artrodesis y la reconstrucción de los tendones(25,26). Las reconstrucciones típicas de ligamentos incluyen la banda iliotibial o el tendón del bíceps femoral(25,27-29). Se cree que la resección de la cabeza del peroné afecta a la estabilidad de la rodilla y a la marcha. La decisión de retirar los herrajes tras la artrodesis sigue siendo controvertida. Se ha comprobado que la artrodesis de la PTFJ con la retirada temprana de los tornillos a los tres o seis meses ha obtenido buenos resultados en atletas(30).

Hipomovilidad de la PTFJ

También es posible que la PTFJ desarrolle hipomovilidad y fallos de posición. Una posible explicación es que la disfunción de la PTFJ puede estar relacionada indirectamente con una historia de un esguince de tobillo previo(3). En particular, se ha documentado que tras un esguince de tobillo pueden producirse cambios posicionales en el astrágalo, la tibia y el peroné (31-33).

Se han descrito dos fallos posicionales que se producen en la articulación talocrural o en la articulación tibiofibular distal(34):

1. En la articulación talocrural, se cree que el astrágalo migra en sentido anterior tras los esguinces laterales de tobillo debido a la interrupción de los ligamentos que restringen la traslación anterior del astrágalo(34).
2. En la articulación tibiofibular distal, se cree que se produce un ligero desplazamiento anterior del peroné con respecto a la tibia(31-33). La traslación anterior del peroné distal se asocia a una traslación posterior concomitante (rotación externa) del peroné proximal(1,2).

Clinicamente, los fallos posicionales se reconocen como una disminución del deslizamiento posterior del astrágalo o del peroné distal, o una disminución del deslizamiento anterior del peroné proximal, todo lo cual se manifiesta como una disminución del ROM de dorsiflexión del tobillo(31-33). Al abordar la hipomovilidad de la PTFJ, se puede restaurar la movilidad de la extremidad inferior, alterando en última instancia las tensiones ejercidas en la articulación local.

Una técnica de movilización sencilla y eficaz es hacer que el cliente se acueste en decúbito supino y agarre el peroné proximal utilizando el talón de la mano en la cara anterior del peroné, con los dedos curvados alrededor de la cara posterior del peroné. Como la cabeza del peroné tiene más movilidad inherente a 90 grados de flexión de la rodilla, una movilización de la articulación en esta posición mejorará la movilidad de la PTFJ (ver figura 2).

Figura 2: Movilizaciones de la PTFJ



Conclusión

Las lesiones de la PTFJ son infrecuentes en la rodilla deportiva. Este tipo de lesión puede manifestarse como una inestabilidad y luxación franca, o como una articulación hipomóvil tras un esguince de tobillo. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son esenciales para permitir una rápida rehabilitación. Las opciones de tratamiento varían según el momento de presentación, la naturaleza de la lesión y la morbilidad asociada. La vuelta al deporte es posible tras un tratamiento exitoso.

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