¿Cuál es el papel de la aspirina en la prevención del tromboembolismo venoso recurrente?
Desde hace varias décadas, la aspirina es el pilar del tratamiento antitrombótico para prevenir los eventos trombóticos arteriales recurrentes. La aspirina también es eficaz en la prevención primaria del infarto de miocardio, especialmente en los hombres. Para la prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, los anticoagulantes son los agentes antitrombóticos de elección; el antagonista de la vitamina K, la warfarina, es muy eficaz para la prevención de la tromboembolia venosa en pacientes con alto riesgo de recurrencia. Sin embargo, la warfarina conlleva un riesgo significativo de hemorragia grave y requiere un control periódico del cociente internacional normalizado (INR) y ajustes de la dosis; también está sujeta a interacciones con alimentos y medicamentos. Aunque hay datos que indican que la aspirina puede tener una eficacia modesta en la prevención primaria del tromboembolismo venoso en pacientes de cirugía ortopédica, los agentes parenterales (en particular las heparinas de bajo peso molecular) han sido los agentes de elección para los pacientes quirúrgicos de alto riesgo.
En el último año, se han publicado dos ensayos clínicos con un diseño similar en el New England Journal of Medicine que evalúan la eficacia de la aspirina a dosis bajas frente al placebo en la prevención del tromboembolismo venoso. Estos estudios incluyeron a pacientes con un primer episodio de tromboembolismo venoso no provocado que fueron tratados con anticoagulación durante 3-6 meses; muchos consideran que esta población de pacientes está en «equilibrio» respecto a los beneficios de prolongar el tratamiento con warfarina más allá de este intervalo de tiempo, dado su potencial hemorrágico. Dada la relativa seguridad del ácido acetilsalicílico con respecto a las hemorragias y su facilidad de uso, se planteó la hipótesis de que podría ser una opción atractiva en esta población de pacientes. Un análisis conjunto de los datos de los dos estudios mostró que 100 mg diarios de aspirina daban lugar a una reducción del riesgo de tromboembolismo venoso recurrente de aproximadamente el 30%, sin aumento de las hemorragias; esto debe contrastarse con una reducción del riesgo superior al 90% con warfarina a una intensidad de INR de 2-3. Aunque estos estudios metodológicamente rigurosos aportan datos de que la aspirina puede prevenir eventos trombóticos venosos, su eficacia es modesta en comparación con un anticoagulante.
¿Cómo debe utilizarse esta información en el manejo de pacientes con tromboembolismo venoso no provocado con riesgo de tromboembolismo venoso recurrente? La decisión de continuar con la anticoagulación con warfarina tras el tratamiento inicial de la TEV aguda requiere una evaluación individual de los riesgos de recurrencia y hemorragia, así como de las preferencias del paciente. Aquellos que se cree que tienen un mayor riesgo de recurrencia o que tienen consecuencias más graves de recurrencia probablemente obtengan un mayor beneficio de la anticoagulación. Los pacientes con un riesgo de recurrencia percibido de bajo a moderado que desean cierta protección pueden beneficiarse de la modesta reducción del riesgo del 30% que confiere la aspirina con poco impacto en el estilo de vida y un coste mínimo de la medicación.
Los nuevos anticoagulantes orales dirigidos a la trombina o al factor Xa (dabigatrán etexilato, rivaroxabán y apixabán) han sido evaluados para la prevención de la tromboembolia venosa recurrente. El rivaroxabán se ha convertido recientemente en el primer anticoagulante novedoso aprobado para esta indicación en Estados Unidos y Europa. El rivaroxabán se comparó con el placebo y resultó más eficaz para el tratamiento prolongado de la TEV, aunque con más hemorragias. Un ensayo de apixabán en dosis de 2,5 mg o 5 mg dos veces al día frente a placebo durante 12 meses mostró unas tasas de recurrencia muy bajas para ambas dosis del fármaco y unas tasas de hemorragia bajas que no fueron estadísticamente diferentes a las del placebo.
Ken Bauer, MD, Jefe
Sección de Hematología, VA Boston Healthcare System y Director, Investigación Clínica de Trombosis, Beth Israel Deaconess Medical
1. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al. Aspirina para prevenir la recurrencia del
tromboembolismo venoso. N Eng J Med 2012; 366:1959-1967.
2. Brighton TA, Eikelboom, JW, Mann K, et al. Aspirina en dosis bajas para la prevención del tromboembolismo venoso recurrente. N Eng J Med 2012; 367:1979-1987.
3. Agnelli G., Büller HR, M.D., Ph.D., Alexander Cohen, et al. Apixaban for extended treatment of
venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368:699-708