Ayudas para dormir sin receta
Por Steven M. Albert, PhD, MS; Thomas Roth, PhD; Michael Vitiello, PhD; Michael Toscani, PharmD; y Phyllis Zee, MD, PhD
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 9 No. 2 P. 20
Un número significativo de adultos mayores reportan dificultades con el sueño. Los proveedores deben evaluar cuidadosamente a los pacientes, sus quejas específicas y los riesgos y beneficios relacionados con los posibles remedios.
Conseguir una buena noche de sueño puede ser un reto para los adultos mayores con condiciones médicas crónicas o dolor, que a menudo interfieren con el sueño. Muchos adultos mayores y sus cuidadores recurren a los somníferos de venta libre (OTC). Sin embargo, estos productos sólo están indicados para las dificultades ocasionales para conciliar el sueño y no para su uso crónico. Además, su seguridad y eficacia no han sido bien establecidas en general, y no en los adultos mayores específicamente.
Los somníferos de venta libre actualmente disponibles que contienen difenhidramina o doxilamina pueden no ser apropiados para los adultos mayores debido a una serie de efectos «del día siguiente», como la sedación diurna y el compromiso de la función cognitiva, que pueden provocar caídas y accidentes de tráfico. Estos somníferos de venta libre también pueden aumentar el riesgo de efectos adversos anticolinérgicos, como visión borrosa, estreñimiento, sequedad de boca, retención urinaria y aumento de la presión intraocular. El uso seguro y eficaz de los somníferos de venta libre requiere cierto cuidado y debe basarse en un conocimiento adecuado del sueño en la vejez, en la apreciación de los riesgos y beneficios del uso de medicamentos para tratar los problemas del sueño y en una evaluación adecuada por parte de los profesionales de la salud.1
El sueño en la vejez
El sueño es un imperativo biológico, pero la cantidad óptima de sueño varía según el grupo de edad, oscilando entre más de 15 horas al día para los bebés y entre siete y ocho horas para los adultos mayores.2 El sueño puede verse perturbado por diversas razones, incluyendo factores extrínsecos e intrínsecos. Los factores extrínsecos incluyen la disminución de los estímulos ambientales periódicos (por ejemplo, la exposición a la luz solar), la inactividad y los factores ambientales, como el ruido y la luz excesivos durante el periodo de sueño, así como la restricción del sueño autoimpuesta. En los entornos hospitalarios e institucionales, las actividades de cuidados de enfermería a lo largo de la noche pueden interrumpir el sueño. Entre los factores intrínsecos se encuentran las afecciones médicas y los síntomas asociados, como el dolor, así como los medicamentos utilizados para controlar estas afecciones. Otros factores intrínsecos son las alteraciones del reloj circadiano interno y los trastornos primarios del sueño, como la narcolepsia, las parasomnias (p. ej., pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, confusión al despertar) y los trastornos respiratorios del sueño/apnea del sueño.
El insomnio debe distinguirse de las alteraciones del sueño. El insomnio es un trastorno que se define por tener dificultad para dormir (dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido, o no sentirse descansado después de dormir), que se produce a pesar de la oportunidad y las circunstancias adecuadas para dormir, que se asocia con el deterioro o la angustia diurna, y que se produce al menos tres veces por semana durante al menos un mes.3
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª edición, distingue además entre el insomnio que dura tres meses o más, el «insomnio crónico», y el «insomnio de corta duración» de menos de tres meses. La alteración del sueño, por el contrario, es la dificultad para dormir una o dos noches en una semana durante dos semanas y no es específica con respecto a los efectos funcionales o la circunstancia. Puede ser el resultado de un acontecimiento agudo (como una lesión, ansiedad o desfase horario) o un síntoma de otros trastornos del sueño. Las ayudas para el sueño de venta libre están indicadas únicamente para las alteraciones del sueño (insomnio ocasional), no para el insomnio.
Un reto importante a la hora de investigar la salud del sueño y los somníferos de venta libre es la confusión entre el insomnio y las alteraciones del sueño. Lamentablemente, las encuestas sobre la salud del sueño no suelen distinguir entre ambos. Las encuestas basadas en la población sugieren que los adultos mayores, en general, informan de que duermen mejor que los jóvenes. Por ejemplo, la proporción de personas que declaran tener dificultades para dormir seis días o más en un periodo de dos semanas disminuye con la edad4. Entre las mujeres de 18 a 64 años, entre el 20% y el 25% declaran tener dificultades para dormir seis o más días en un periodo de dos semanas; a partir de los 65 años, la proporción cae por debajo del 20%, y es más baja entre las mujeres de 80 años o más, con sólo un 17,7% que declaran este grado de alteración del sueño.
Sin embargo, este hallazgo debe interpretarse a la luz de otros estudios que sugieren cambios en la forma de dormir de los adultos mayores.5 La naturaleza y la cronicidad de las alteraciones del sueño varían con la edad. Un estudio descubrió que los adultos mayores son más propensos que los jóvenes a reportar despertares matutinos y somnolencia diurna. Los autoinformes de que hay menos trastornos del sueño en la vejez también contrastan con el descenso de muchos parámetros objetivos del sueño, como el tiempo total de sueño y el sueño de ondas lentas, según indica la polisomnografía.6 Por otro lado, los adultos mayores tienen una ventaja que puede favorecer una mayor calidad del sueño. Se enfrentan a menos desafíos psicosociales que afectan al sueño, como la maternidad y el trabajo, y es menos probable que utilicen tecnologías asociadas a la interrupción del sueño, como los teléfonos inteligentes y otros dispositivos.
Las encuestas nacionales que evalúan la salud del sueño se basan en gran medida en entrevistas telefónicas a personas que residen en la comunidad y, por lo tanto, excluyen necesariamente a los adultos mayores con peor salud, que tienen menos probabilidades de participar en las encuestas y más probabilidades de residir en centros de atención especializada. Esta exclusión puede inflar los autoinformes sobre la calidad del sueño entre los adultos mayores, pero también apoya una conclusión importante sobre el sueño y el envejecimiento. Las alteraciones del sueño no son una característica normal del envejecimiento.7 Los adultos mayores sanos experimentan muchas menos alteraciones del sueño que las personas mayores con multimorbilidad.6 En general, cuantas más afecciones médicas crónicas y mayor sea su gravedad, peor duermen las personas.8 Las enfermedades asociadas con el sueño deficiente incluyen la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias, los trastornos del estado de ánimo, el deterioro cognitivo, las afecciones del dolor y los trastornos neurológicos.9
Por otra parte, el sueño deficiente en la vejez tiene un impacto significativo en la vida y la función diarias. Los impactos documentados de un sueño deficiente en los adultos mayores incluyen la dificultad para mantener la atención, la lentitud en el tiempo de respuesta y el deterioro de la memoria y la concentración;10 la disminución de la capacidad para realizar las tareas diarias;11 el aumento del riesgo de caídas;12 la incapacidad para disfrutar de las relaciones sociales; el aumento de la incidencia del dolor y la reducción de la calidad de vida;13 el aumento del riesgo de accidentes de tráfico;14 el aumento del consumo de recursos sanitarios;15 y la disminución de la supervivencia.16
¿Cuán comunes son los trastornos del sueño en la vejez? Podemos empezar a responder a esta pregunta utilizando el subestudio sobre medicación para el sueño de la Encuesta Nacional de Salud y Bienestar (NHWS).17 La NHWS es una encuesta de salud basada en Internet y aprobada por la junta de revisión institucional para personas de 18 años o más. Un total de 75.000 adultos participaron en la ola de 2013 de la encuesta, que está ponderada para reflejar el total de la población adulta estadounidense de 223,8 millones de personas de 18 años o más. Entre los adultos mayores de 65 años, alrededor del 40% no declaró ningún problema de sueño en los últimos 12 meses, y alrededor del 10% declaró haber sido diagnosticado de insomnio o de trastornos primarios del sueño (narcolepsia, parasomnias y trastornos de la respiración/apnea del sueño, o trastorno del ritmo circadiano). La mitad restante declaró haber tenido al menos algunos problemas de sueño durante el último año. El desglose de los problemas de sueño con probable significado clínico (es decir, los problemas de sueño que los encuestados consideran «insomnio» o que hacen que dormir sea «difícil») permite echar un primer vistazo a la prevalencia de las alteraciones del sueño que no se diagnostican como insomnio. De los 41,3 millones de adultos estadounidenses de 65 años o más, 6,3 millones o el 15,3% declararon tener insomnio o dificultades para dormir. En particular, de los 6,3 millones, 1,1 millones, o el 17,5%, informaron del uso de una ayuda para dormir de venta libre.
Diferencias de edad y recurso a los somníferos de venta libre
En la NHWS, los adultos más jóvenes y los mayores difieren en los informes de insomnio en los últimos 12 meses. Si se limitan los análisis a los individuos sin insomnio diagnosticado o trastornos primarios del sueño que, sin embargo, declaran tener insomnio/dificultades para dormir, se observa que los grupos de edad difieren en cuanto a la dificultad para conciliar el sueño (el 74% de 18 a 64 años, el 65% de 65 a 74 años y el 62% de 75 años o más) y para despertarse durante la noche (el 52% de 18 a 64 años, el 63% de 65 a 74 años y el 63% de 75 años o más). Los grupos también difieren en los informes sobre la mala calidad del sueño, siendo los adultos mayores los que menos informan sobre la mala calidad del sueño: El 48% de 18 a 64 años, el 28% de 65 a 74 años y el 26% de 75 años o más.
¿Difieren los jóvenes y los mayores en los tratamientos para la dificultad del sueño? La verdad es que no. En todos los grupos de edad, alrededor de la mitad de las personas que informaron de dificultades para dormir declararon el uso de una ayuda para dormir con receta, un producto de venta libre o un suplemento. Entre los tres grupos de edad, cerca del 18% declaró el uso de un producto de venta libre para dormir. El producto más utilizado fue el suplemento de hierbas melatonina, seguido de los productos Tylenol (que pueden contener difenhidramina) y Benadryl/difenhidramina. Los somníferos de prescripción más utilizados fueron el zolpidem (Ambien), seguido del clorhidrato de trazodona (trazodone, un uso no contemplado en la etiqueta), y el alprazolam (Xanax, no contemplado en la etiqueta).
Sin embargo, mientras que los adultos más jóvenes y los de más edad no difirieron en cuanto a las dificultades de sueño reportadas o el recurso a los somníferos de venta libre, los grupos de edad utilizaron los productos de venta libre de forma muy diferente. El etiquetado de los productos de difenhidramina y doxilamina aconseja a los pacientes dejar de utilizarlos y consultar a un médico si el insomnio persiste durante más de dos semanas. Sin embargo, un gran número de adultos mayores informó de su uso crónico. Cuando se les preguntó cuántas veces habían utilizado los somníferos de venta libre, el 37% de los adultos mayores de 65 a 74 años y el 47% de 75 años o más declararon haber utilizado los productos 15 días o más en el último mes. Entre los adultos de 18 a 64 años, la proporción era mucho menor, el 21%. Los adultos mayores que utilizaban somníferos de venta libre también eran más propensos a tomar medicamentos anticolinérgicos concomitantes (el 23% de 18 a 64 años, el 33% de 65 a 74 años y el 44% de 75 años o más).
Así pues, las personas mayores tienen aproximadamente el doble de probabilidades de tomar somníferos de venta libre durante 15 o más días al mes, un signo de uso potencialmente inapropiado. ¿Se debe esto a que están utilizando productos de venta libre para tratar el insomnio crónico en lugar de un trastorno del sueño ocasional más leve? Si es así, ¿por qué no se les diagnostica insomnio crónico y reciben una terapia más adecuada? O, si no es insomnio, ¿por qué el uso excesivo? ¿Se debe a que están tomando ayudas para el sueño de venta libre principalmente para tratar otros síntomas, como el dolor? ¿Es la tolerancia al fármaco lo que impulsa el uso continuado? ¿O este uso indebido es involuntario y simplemente un subproducto de otros factores? La investigación de las formas en que las personas mayores utilizan los productos de venta libre sería valiosa para aclarar esta fuente de morbilidad potencial.
Riesgos y beneficios del uso de medicamentos para tratar los problemas de sueño
Todos los somníferos de venta libre disponibles incluyen difenhidramina o doxilamina, que son antihistamínicos de primera generación aprobados por la FDA, ya sea solos o en combinación con otros productos, como los analgésicos de venta libre para las alteraciones ocasionales. La difenhidramina se encuentra en la mayoría de los productos de diversas marcas, como Nytol, Sominex, Tylenol PM, Excedrin PM, Advil PM, Unisom SleepGels y ZzzQuil. La doxilamina se encuentra en Unisom SleepTabs, Equaline Sleep Aid y GoodSense Sleep Aid. Otros productos, como Benadryl y una variedad de combinaciones para aliviar el dolor y dormir, también contienen difenhidramina.
Los efectos de la difenhidramina o la doxilamina pueden ser más pronunciados en las personas de edad avanzada porque su metabolismo más lento y su eliminación reducida pueden dar lugar a vidas medias prolongadas del medicamento y a concentraciones máximas más altas. Por ejemplo, en un estudio la vida media de la difenhidramina fue de 9,2 horas en adultos jóvenes (edad media de 31,5 años), pero de 13,5 horas en adultos mayores (edad media de 69,4 años).18 Otros estudios confirman estas diferencias. Como resultado, es probable que la difenhidramina circulante esté presente cuando las personas mayores se despiertan por la mañana, lo que puede causar sedación, compromiso de la función cognitiva, mareos o caídas.
De forma más general, la difenhidramina o la doxilamina son «antihistamínicos sedantes» que no fueron diseñados inicialmente para tratar problemas de sueño. Se comercializaron antes de que la FDA iniciara el proceso de monografía de medicamentos de venta libre en 1972, por lo que los fármacos estaban protegidos y no estaban sujetos a los requisitos de los ensayos aleatorios controlados con placebo. El ensayo publicado más positivo encontró que la difenhidramina 50 mg mejoró significativamente los informes de los pacientes sobre los trastornos del sueño, incluyendo la latencia del sueño y los informes de sentirse más descansado a la mañana siguiente. Los pacientes del ensayo informaron de que preferían la difenhidramina al placebo a pesar de experimentar más efectos secundarios.19 Sin embargo, otros datos publicados que utilizaban tanto informes de pacientes como medidas objetivas del sueño fueron menos positivos.20 No hay ensayos controlados publicados que examinen la doxilamina para el tratamiento del insomnio. Los Criterios de Beers recomiendan evitar estos productos en la población de adultos mayores.21
Evaluación adecuada por parte de los profesionales de la salud
Los farmacéuticos están en una posición única para proporcionar a los adultos mayores educación sobre los somníferos de venta libre y hacer derivaciones médicas. Pueden ser los únicos proveedores de atención médica que interactúan con los pacientes en relación con las compras de medicamentos de venta libre. Aunque los consumidores pueden comprar ayudas para el sueño de venta libre sin consultar a los farmacéuticos, una mayor participación de los farmacéuticos y los técnicos de farmacia en el punto de venta puede reducir el uso indebido involuntario por parte de los adultos mayores.
Hay herramientas educativas disponibles para ayudar a los farmacéuticos a abordar los desafíos comunes para los adultos mayores con problemas de salud del sueño, como los Módulos de Formación del Mercado de Plata desarrollados por la Sociedad Gerontológica de América (geron.org/programs-services/silver-market-training-modules). En el caso «Preocupado por el bienestar», una mujer mayor informa de que no duerme tan bien como antes, pero al preguntarle, revela que su sueño nocturno es el adecuado para su edad y su función diurna no se ve alterada. En «Alteraciones agudas del sueño», un paciente que está afrontando un duelo reciente, un claro factor precipitante, experimenta alteraciones del sueño. «Insomnio crónico» presenta a un paciente con insomnio franco de mantenimiento del sueño. Se aconseja a los farmacéuticos que desaconsejen los medicamentos de venta libre en el primer caso, que consideren los medicamentos de venta libre a corto plazo en consulta con otro proveedor de atención médica en el segundo, y que remitan al tercero a un proveedor de atención médica para una posible prescripción de medicamentos. En términos más generales, los módulos sugieren formas en las que los profesionales de la farmacia pueden preguntar sobre las prácticas de higiene del sueño, la naturaleza y la duración de los trastornos del sueño, el uso de otras terapias (tanto de prescripción como de venta libre, incluidos los suplementos) y el alcohol.
Conclusión
Los adultos mayores con trastornos del sueño utilizan los somníferos de venta libre con la misma frecuencia que las personas más jóvenes, pero es más probable que utilicen los productos de forma inadecuada y tienen un mayor riesgo de sufrir efectos adversos relacionados con las propiedades sedantes y anticolinérgicas de los productos. Dado que muchas personas mayores utilizan la difenhidramina o la doxilamina, es evidente que encuentran un valor en los productos para tratar los trastornos del sueño. Sin embargo, la posibilidad de una exposición prolongada debido a una vida media más larga y al riesgo de resaca o de efectos al día siguiente es preocupante debido al riesgo de caídas y al deterioro de la función neurocognitiva. Los estudios farmacoepidemiológicos serían valiosos para evaluar este riesgo. Asimismo, se necesitan ensayos controlados aleatorios para evaluar la eficacia y la seguridad de los productos de venta libre para tratar los trastornos del sueño.
La comunidad farmacéutica está en una posición ideal para ayudar a optimizar el uso seguro y eficaz de los adultos mayores de los productos de venta libre para el sueño. Los materiales educativos ayudarán en cierta medida a los profesionales de la farmacia y a otros miembros del equipo de atención geriátrica a trabajar con los adultos mayores para elegir sabiamente los somníferos de venta libre. Un reto mayor reside en reconfigurar la farmacia comunitaria para apoyar una mayor consulta con los pacientes y los profesionales de la salud como parte de la compra de productos OTC.
– Steven M. Albert, PhD, MS, es profesor y presidente del departamento de ciencias de la salud conductual y comunitaria de la Escuela de Postgrado de Salud Pública de la Universidad de Pittsburgh.
– Thomas Roth, PhD, es el director de investigación y jefe de división del Centro de Investigación y Trastornos del Sueño del Sistema de Salud Henry Ford.
– Michael Vitiello, PhD, es profesor del Centro de Investigación sobre la Gestión de los Trastornos del Sueño y del Centro de Educación Geriátrica del Noroeste de la Universidad de Washington.
– Michael Toscani, PharmD, es profesor de investigación en el Instituto de Becas de la Industria Farmacéutica de Rutgers en la Facultad de Farmacia Ernest Mario y miembro de la Asociación Americana de Farmacéuticos.
– Phyllis Zee, MD, PhD, es la profesora de neurología Benjamin y Virginia T. Boshes y directora del Centro de Medicina Circadiana y del Sueño en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern.
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