I. Lo que todo médico debe saber.
El cáncer de endometrio parece tener dos formas: la primera, o tipo I, está vinculada a la estimulación de estrógenos y comprende el 80% de los casos. El segundo, o tipo 2 (que comprende el 20% restante), no parece tener ninguna relación con la estimulación de los estrógenos y, por tanto, no tiene las asociaciones típicas de los pacientes del tipo I. El cáncer de endometrio suele detectarse en un estadio temprano de la enfermedad debido a su sintomatología precoz. El cáncer de endometrio es una enfermedad quirúrgica y, a diferencia del cáncer de cuello uterino, incluso aquellas con neoplasias localmente avanzadas confinadas en la pelvis suelen beneficiarse de la resección quirúrgica.
II. Confirmación del diagnóstico: ¿Está seguro de que su paciente tiene cáncer de endometrio?
La ecografía transvaginal que muestra una franja endometrial engrosada apoya el diagnóstico, con un grosor que se aproxima o supera los 20 mm es altamente sugestivo de malignidad, y menos de 4 mm apoya causas benignas. Sólo el muestreo histológico directo, como el de una biopsia endometrial, establece el diagnóstico.
La biopsia endometrial es la mejor prueba para excluir el cáncer de endometrio, y aquellas con sangrado persistente a pesar de una franja endometrial normal o fina deben someterse a este procedimiento en la consulta. Aquellas pacientes con franjas endometriales finas y sangrado persistente también deben ser consideradas para la biopsia.
A. Historia Parte I: Reconocimiento del patrón:
La mujer típica con cáncer de endometrio se presenta con sangrado vaginal posmenopáusico. La cantidad o la frecuencia de la hemorragia no es importante, ya que cualquier hemorragia en una mujer posmenopáusica debe provocar una evaluación exhaustiva. Entre el 5% y el 20% de las mujeres con hemorragias posmenopáusicas presentarán cáncer de endometrio, y la probabilidad aumenta a medida que pasan los años después de la menopausia. Sin embargo, se debe considerar que todas las mujeres con sangrado posmenopáusico tienen cáncer de endometrio hasta que se demuestre lo contrario.
B. Historia Parte 2: Prevalencia:
El cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica más común en los Estados Unidos, y afecta a más de 40.000 mujeres al año. Esto hace que el riesgo de cáncer de endometrio en la vida de las mujeres sea del 3%. Sin embargo, las mujeres con el síndrome de Lynch (coli hereditario no poliposo) tienen riesgos de por vida estimados en un 27-71%.
En el cáncer de endometrio de tipo I (estimulado por estrógenos), las asociaciones comunes son con estrógenos elevados: exógenos, o endógenos. Las fuentes exógenas de estimulación estrogénica incluyen los suplementos hormonales, especialmente cuando no se oponen a una progestina, o la terapia con tamoxifeno. Se estima que el reemplazo hormonal con estrógenos sin oposición eleva el riesgo relativo entre el 3 y el 15%, dependiendo de la dosis de estrógenos y la duración de la terapia. Podría decirse que la fuente más común de aumento de estrógenos endógenos es la obesidad. Las células adiposas convierten los presores suprarrenales en estradiol y estrona. Las mujeres con elevación crónica de estrógenos debido a la anovulación crónica (como en el caso del Síndrome de Ovarios Poliquísticos) también corren el riesgo de hiperplasia endometrial y posterior malignidad.
Se debe sospechar la presencia de cáncer de endometrio en mujeres jóvenes con SOP y sangrado uterino anormal. Un mayor índice de masa corporal también se asocia con el desarrollo de esta enfermedad en edades inferiores a 45 años, y también se asocia con un mayor riesgo de muerte, tal vez debido a la estimulación del crecimiento de los focos metastásicos por los estrógenos. Sin embargo, las mujeres con un IMC muy elevado (>40) tienen más probabilidades de presentar la enfermedad en estadio I que las que tienen un IMC de 30, y son más propensas a tener la histología endometroide más favorable.
C. Historia Parte 3: Diagnósticos competidores que pueden imitar el cáncer de endometrio.
El cáncer de cuello uterino también puede imitar el cáncer de endometrio, ya que puede causar sangrado postmenopáusico. Las otras causas de hemorragia posmenopáusica son la atrofia uterina vaginal o endometrial, que suele mostrar una franja endometrial de menos de <4mm en la ecografía transvaginal. También se han implicado el efecto hormonal, el coriocarcinoma, los leiomiomas uterinos (fibromas), la rotura del divertículo sigmoide con fistulización, los pólipos, la hiperplasia endometrial, los anticoagulantes, la endometritis o incluso el linfoma.
D. Hallazgos de la exploración física.
El edema bilateral de las extremidades inferiores, a menudo acompañado de dolor de espalda, es un hallazgo sombrío que sugiere una linfadenopatía voluminosa paraaórtica con compresión de la vena cava inferior. El examen vaginal y el examen cervical son normales excepto en la enfermedad avanzada. La palpación bimanual puede revelar un útero agrandado en los casos más avanzados, aunque esto puede ser difícil de discernir dada la predilección de la enfermedad por las mujeres obesas. La ascitis significa enfermedad avanzada.
E. ¿Qué pruebas diagnósticas deben realizarse?
La ecografía para valorar el grosor de la franja endometrial es útil como paso inicial, y la biopsia endometrial arroja el diagnóstico y es relativamente poco invasiva (procedimiento en la consulta). También se debe realizar una prueba de Papanicolaou, ya que si la paciente tiene un cáncer cervical coexistente, necesitará una histerectomía radical en lugar de una histerectomía abdominal total. También se puede utilizar la dilatación y el curetaje, sin embargo, es más caro y más invasivo que la biopsia endometrial.
Las pruebas de imagen prequirúrgicas, aparte de la radiografía de tórax, no son necesarias a efectos de la estadificación, ya que las pacientes con cáncer de endometrio serán estadificadas quirúrgicamente. Sin embargo, en las pacientes con la enfermedad clínicamente avanzada según la exploración física, la tomografía computarizada (TC) del abdomen o la pelvis puede ser útil para planificar la cirugía o juzgar la resecabilidad. Aquellos que son inoperables desde el punto de vista médico deben someterse a una resonancia magnética (RM) con contraste para juzgar la presencia de afectación cervical, así como de metástasis en los ganglios linfáticos, ya que esto ayudará a planificar y administrar la radioterapia.
Aunque la citología peritoneal se utilizaba mucho históricamente en esta enfermedad, se ha eliminado de la estadificación en la edición más reciente, ya que los pacientes con lavados peritoneales positivos no parecían tener un pronóstico adverso.
¿Qué estudios de laboratorio deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? Cómo deben interpretarse los resultados?
Las pruebas de suero no son diagnósticas y la biopsia es el estándar de oro.
¿Qué estudios de imagen deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?
La ecografía transvaginal que muestra una franja endometrial engrosada apoya el diagnóstico, siendo un grosor cercano o superior a 20 mm altamente sugestivo de malignidad. El TAC no es sensible para esta enfermedad, y la TEP no se utiliza de forma rutinaria.
F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desaprovechadas» asociadas a este diagnóstico.
Los niveles de CA 125 de >40 tienen una especificidad del 80% para metástasis ganglionares, pero esta prueba no establece el diagnóstico.
III. Manejo por defecto.
La hemorragia aguda y hemodinámicamente significativa debe manejarse con reanimación de líquidos y transfusión. El taponamiento vaginal puede ser útil para disminuir la hemorragia, especialmente si hay extensión cervical y la hemorragia parece provenir de una fuente cervical (ya que el taponamiento puede entonces comprimir directamente la fuente de la hemorragia). La embolización de la arteria uterina puede ser necesaria para detener una hemorragia importante.
A. Manejo inmediato.
La reanimación con líquidos debe realizarse en aquellas personas con signos de inestabilidad hemodinámica.
B. Consejos de exploración física para guiar el manejo.
El examen pélvico y rectal es útil para excluir el origen vaginal, rectal o cervical del sangrado.
C. Pruebas de laboratorio para monitorizar la respuesta y los ajustes en el tratamiento.
Un recuento sanguíneo completo para evaluar la respuesta de la hemoglobina a las transfusiones, si es necesario.
El CA-125, si está inicialmente elevado, puede ser útil para el seguimiento de los pacientes en caso de recurrencia.
D. Manejo a largo plazo.
El manejo óptimo del cáncer de endometrio en fase inicial es la histerectomía abdominal total y la salpingooforectomía bilateral. La histerectomía radical, que implica la resección de la vagina con el útero en bloque, rara vez se requiere.
En mujeres con cáncer de endometrio de bajo riesgo (grado 1 o 2, confinado al útero, mínima invasión miometrial < 50%), las tasas de recurrencia son inferiores al 5%.
En las mujeres con enfermedad de riesgo intermedio, existe una subpoblación de pacientes de alto riesgo intermedio que incluye a las mujeres con los tres elementos siguientes: invasión linfovascular, invasión del tercio externo del miometrio, diferenciación de grado 2 o 3; pacientes de 50 a 69 años de edad con 2 de los factores de riesgo mencionados, o pacientes de 70 años o más que presentan uno o más de los factores de riesgo mencionados.
Las pacientes consideradas de alto riesgo tienen afectación macroscópica del cuello uterino, histología papilar serosa o de células claras, o enfermedad en estadio III o IV (es decir, afectación de la serosa uterina o de los anexos, presencia de metástasis). Las pacientes en estadio III o IV pueden beneficiarse de la quimioterapia.
E. Errores comunes y efectos secundarios del manejo.
Se prefiere a los oncólogos ginecológicos, cuando estén disponibles, para el manejo definitivo debido a su mayor capacidad como grupo para proporcionar una estadificación quirúrgica detallada. La biopsia endometrial debe preceder a la histerectomía abdominal total en el contexto de una hemorragia posmenopáusica, de modo que no sea necesario un segundo procedimiento para la estadificación quirúrgica.
IV. Manejo con comorbilidades.
Las mujeres con cáncer de endometrio en estadio clínico I inoperable pueden ser tratadas para su curación con radioterapia. De hecho, durante muchos años el cáncer de endometrio era una enfermedad radioterápica, no quirúrgica. Sin embargo, el procedimiento definitivo implica un implante intraoperatorio, que requerirá anestesia espinal para su correcta colocación en casi todos los casos. Los datos publicados sugieren que los resultados son equivalentes en aquellas con una mala candidatura quirúrgica, y alrededor de un tercio de las muertes en estas pacientes se debieron a la enfermedad intercurrente.
Las pacientes médicamente inoperables con una vida limitada (o las pacientes jóvenes con una enfermedad temprana que desean ser fértiles) también pueden ser tratadas con acetato de megestrol (megace): una tasa de respuesta del 76%, y una mediana de tiempo hasta la progresión de 19 meses.
A. Insuficiencia renal.
No hay cambios en el tratamiento estándar.
B. Insuficiencia hepática.
Sin cambios en el manejo estándar.
C. Insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica.
Sin cambios en el manejo estándar.
D. Enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular periférica.
Sin cambios en el manejo estándar.
E. Diabetes u otros problemas endocrinos.
Sin cambios en el tratamiento estándar.
F. Enfermedades malignas.
No hay cambios en el tratamiento estándar.
G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc).
No hay cambios en el tratamiento estándar.
H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, enfermedad pulmonar intersticial).
Sin cambios en el tratamiento estándar.
I. Problemas gastrointestinales o de nutrición.
Sin cambios en el tratamiento estándar.
J. Problemas hematológicos o de coagulación.
Sin cambios en el tratamiento estándar.
K. Demencia o enfermedad psiquiátrica/tratamiento.
No hay cambios en el manejo estándar.
A. Consideraciones de salida durante la hospitalización.
Los pacientes que sangran activamente deben tener hemoglobinas seriadas.
B. Duración prevista de la estancia.
Los episodios de hemorragia aguda deben requerir estancias de entre 3 y 7 días, dependiendo de la rapidez con la que se pueda controlar la hemorragia.
C. Cuándo está la paciente lista para el alta.
Las hemoglobinas deben estar estabilizadas y el sangrado vaginal debe ser mínimo (<1-2 compresas/día).
D. Organización del seguimiento clínico.
Las pacientes deben tener un seguimiento con un oncólogo ginecológico para planificar la resección quirúrgica.
Cuándo debe organizarse el seguimiento clínico y con quién.
Las pacientes deben tener un seguimiento con un oncólogo ginecológico para planificar la resección quirúrgica.
Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir la mejor primera visita clínica.
Se debe obtener una biopsia de endometrio siempre que sea posible para que los resultados estén disponibles de forma ambulatoria.
Qué pruebas se deben solicitar de forma ambulatoria antes de la visita a la clínica o el mismo día.
Se debe comprobar la hemoglobina antes de la visita a la clínica si la paciente persiste en el sangrado.
E. Consideraciones sobre la colocación.
Ninguna
F. Pronóstico y asesoramiento a la paciente.
El cáncer de endometrio en estadio I (confinado en el útero) tiene una supervivencia global del 80-90% a los 5 años. El estadio II (invade el cuello uterino pero permanece confinado en el útero) es del 75%, el estadio III (afecta a la serosa o a los anexos) es de aproximadamente el 50%, y el estadio IV (afecta a la vejiga o al intestino, o presenta metástasis a distancia) es del 20%.
A. Normas y documentación de los indicadores básicos.
No hay indicadores básicos de la JCAHO que sean referibles a esta enfermedad.
B. Profilaxis adecuada y otras medidas para prevenir el reingreso.
Informe rápidamente a su oncólogo de cualquier otro sangrado vaginal.