Introducción
En un artículo anterior, describí los riesgos y beneficios de la terapia de reemplazo hormonal bioidéntica (TRHB) optimizada para hombres de edad avanzada. Ese artículo abordaba la ambivalencia de los médicos de cabecera hacia la terapia de reemplazo hormonal (TRH), en general, y la suplementación con testosterona, en particular. Muchos médicos de atención primaria (PCP) carecen de formación especializada en la TRH y se han dejado influir por estudios clínicos mal diseñados en los que los hombres tratados con suplementos de testosterona experimentaron una mayor incidencia de cáncer de próstata, infartos de miocardio y otros eventos cardiovasculares.Sin embargo, un examen cuidadoso de los estudios clínicos publicados reveló que la restauración de la testosterona a sus niveles óptimos en pacientes masculinos de edad avanzada era poco probable que fuera la causa subyacente de las reacciones adversas reportadas. En su lugar, se identificaron los niveles séricos de estradiol excesivamente altos (no controlados) como la causa más probable de los acontecimientos adversos.
Resolviendo la controversia de la testosterona
Sorprendentemente, los investigadores de los ensayos clínicos en más de una docena de estudios publicados que informaron de los efectos adversos de la suplementación con testosterona no controlaron la excesiva conversión de la testosterona en estradiol catalizada por la aromatasa de sus pacientes masculinos.Uno de estos estudios incluso apareció en 2010 en el prestigioso NewEngland Journal of Medicine y fue ampliamente difundido por los medios de comunicación. En ese estudio, los investigadores principales médicos aumentaron drásticamente los niveles de testosterona sin controlar la conversión en estradiol en veteranos militares de edad avanzada que sufrían de una variedad de condiciones de salud pobres, incluyendo la obesidad, la diabetes y la enfermedad cardíaca crónica. Al no controlar las conversiones en estradiol, estos hombres dilatados experimentaron picos, a veces mortales, en sus niveles séricos de estradiol.
«De hecho, el estrógeno elevado puede aumentar bruscamente el riesgo de ataque cardíaco al promover la agregación plaquetaria y la coagulación en las arterias coronarias. Un mayor nivel de estrógenos en los hombres también aumenta la inflamación, lo que puede hacer que una placa inestable se rompa y ocluya una arteria coronaria, provocando así un ataque cardíaco repentino.El tejido graso abdominal sintetiza grandes cantidades de aromatasa, lo que predispuso a estos pacientes masculinos de edad avanzada que participaron en el ensayo clínico a sufrir picos perjudiciales en los niveles de estradiol una vez que se les administró testosterona.
La mayoría de los estudios clínicos publicados sobre la terapia de reemplazo de testosterona (TRT) en hombres de edad avanzada han utilizado fármacos de testosterona sintética en lugar de testosterona natural bioidéntica, que está disponible tanto en lociones y geles tópicos como en trozos sublinguales en farmacias compuestas. Aparte de la sorprendente diferencia de coste, ya que un suministro de 180 días de troches de testosterona bioidéntica altamente eficaz puede comprarse por sólo 75 dólares, mientras que Express Scripts, a partir de octubre de 2016, fija los precios de los productos farmacéuticos de testosterona sintética entre 300 y 500 dólares al mes, es posible que los pacientes prefieran tomar TRH natural y bioidéntica en lugar de alternativas sintéticas.
En los estudios de cohorte, los niveles de testosterona se asocian débilmente pero de forma consistente con la masa muscular, la fuerza, la función física, la anemia, la densidad de la masa ósea y la calidad del hueso, la adiposidad visceral, y con el riesgo de diabetes mellitus, la enfermedad arterial coronaria, los incidentes de resbalones y caídas, las fracturas y la mortalidad. El proceso de envejecimiento se caracteriza por un desequilibrio entre las anabolichormonas que disminuyen (testosterona, dehidroepiandrosteronasulfato (DHEA-S), estradiol, factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) y vitamina D) y las hormonas catabólicas (cortisol) que aumentan. La reducción gradual de los niveles de testosterona en los hombres mayores (hipogonadismo secundario) es el resultado de la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-testículos (HPT) y se presenta clínicamente como fatiga, debilidad muscular, pérdida de resistencia y disfunción eréctil. Aparte de estos signos visibles de salud general, la testosterona facilita el transporte inverso del colesterol desde los revestimientos de las arterias hasta el hígado para su metabolismo, reduciendo así el grado y la incidencia de la aterosclerosis (Figura 1).
Salvo alguna contraindicación para la TRT, como el cáncer de próstata o de mama, la insuficiencia cardíaca congestiva no controlada o la eritrocitosis, los médicos de cabecera deberían ofrecer opciones de TRB a sus pacientes masculinos de edad avanzada.
Figura 1: La deficiencia de testosterona en los hombres contribuye a una serie de comorbilidades. Entre ellas se encuentran la inflamación, la resistencia a la insulina, la diabetes, la dislipidemia, la hipertensión, el síndrome metabólico, la rigidez vascular, la aterosclerosis, las enfermedades cardiovasculares, la disfunción sexual y la mortalidad.
Dosis de inicio de la testosterona de aplicación tópica frente a la sublingual Sublingual
La dosis inicial típica de testosterona para un hombre que experimenta los síntomas de la andropausia o los descensos naturales de los niveles hormonales con el envejecimiento sería de 100 mg q.d. (una vez al día) de loción o gel de testosterona bioidéntica. La loción o el gel suelen aplicarse todas las mañanas en partes alternas del cuerpo, para que la piel de la zona de aplicación se vuelva resistente a la testosterona con el tiempo. Las lociones y los geles suelen dispensarse en un frasco que requiere cuatro clics o giros de la tapa del frasco. Si la prescripción de la loción o gel de testosterona tópica se hace para el doble de la dosis normal del paciente o 200 mg al día, entonces el paciente puede obtener su dosis de 100 mg con dos clics del frasco, en lugar de los cuatro clics normales, y así usar menos loción o gel cada día. El efecto práctico será ampliar el vial de un suministro de 30 días a uno de 60 días, normalmente por el mismo precio. La mayoría de las farmacias de compuestos en los EE.UU. cobran el mismo precio por un vial de suministro mensual de gel o loción de testosterona para cualquier dosis de hasta 200 mg q.d.
Sin embargo, recomiendo encarecidamente que los PCP prescriban a sus pacientes masculinos que experimentan síntomas de andropausia los troches de testosterona compuestos más nuevos (sublinguales), en lugar de lociones o geles de testosterona. La absorción sublingual de la testosterona es aproximadamente diez veces mayor que a través de la piel. Por lo tanto, la dosis inicial típica con troques de testosterona será de sólo 10 mg al día. Para evitar que se sobrepasen los niveles objetivo para los niveles séricos de testosterona de las dos horas siguientes, la dosis de 10 mg se suele cortar por la mitad con una dosis de 5 mg tomada por la mañana y una segunda dosis de 5 mg tomada unas 8 horas después.
Los pacientes que están familiarizados con cortar las píldoras por la mitad no tendrán problemas para cortar un troche por la mitad o incluso en cuartos; los troches son blandos y más fáciles de cortar que las píldoras duras. Si una prescripción de troche de testosterona está escrita para 20 mg/troche en lugar de 10 mg/troche, entonces el paciente que desea una dosis de 10 mg q.d. consumiría dos partes separadas de ¼ de troche para 5 mg cada una b.i.d. (dos veces por día) con ocho a diez horas de diferencia. Trocear un troche de 20 mg en dosis de ¼ de troche permite a los pacientes recibir su medicación por un precio efectivo más bajo. La única advertencia es que el paciente debe verificar con la farmacia de compuestos cuándo expirará la eficacia del troche. Por ejemplo, el paciente puede encontrar que los sabores a base de agua, por ejemplo, chocolate y fresa, harán que los troches se degraden y caduquen después de 90 días; mientras que el uso de un sabor a base de aceite, por ejemplo, menta verde o menta, puede permitir que los troches conserven su eficacia durante 180 días.
Los pacientes masculinos prefieren firmemente la comodidad y la eficacia de los troches de testosterona sobre los geles y lociones de aplicación tópica. Si un paciente se olvida de una dosis y está a punto de comenzar alguna actividad física, por ejemplo hacer ejercicio en el gimnasio, el troche de testosterona puede colocarse por vía sublingual, y el paciente habrá alcanzado su nivel máximo de absorción en un minuto. Por el contrario, las lociones y los geles necesitan dos horas para alcanzar su máxima absorción, con lo que se retrasa el beneficio que obtiene el paciente de su entrenamiento y se corre el riesgo de que su transpiración expulse la testosterona. Para resumir esta sección, un paciente razonablemente inteligente que se siente cómodo picando píldoras y troches en cuartos debería comenzar la BHRT con troches de testosterona de 20 mg picados en dosis de ¼ de troche de 5 mg cada una tomados b.i.d. Otros pacientes que no se sientan cómodos cortando trozos deben comenzar la BHRT con trozos de testosterona de 5 mg tomados b.i.d. con un intervalo de aproximadamente 8 horas.
Objetivo de los niveles óptimos de hormonas sexuales en los hombres
La mayoría de los PCP no son conscientes de que los niveles de testosterona en los hombres deben estar dentro de un rango óptimo para lograr un beneficio terapéutico. Si se preguntara a una docena de PCP sobre el rango óptimo de testosterona libre y testosterona total para un hombre de 55 años, probablemente nos darían una docena de respuestas diferentes. Pero los niveles óptimos de hormonas séricas han sido identificados en la literatura médica, y los PCP necesitan aplicar estos rangos óptimos en su práctica clínica. En realidad, el metabolismo de las hormonas esteroideas crea una cascada hormonal de niveles siempre cambiantes de metabolitos que deben optimizarse simultáneamente (Figura 2).
Para los hombres, las tres hormonas principales que requieren regulación son la testosterona (tanto libre como total), el estradiol y la dihidrotestosterona (DHT). Cada una de estas tres hormonas tiene un medicamento regulador (genérico) por separado, por lo que la TRT en realidad es una terapia coordinada de testosterona, estradiol y DHT. La Fundación Life Extension, que se ha ganado una merecida reputación como experto institucional en materia de TRT, define el rango óptimo en los hombres para la testosterona libre como 20-25 pg/mL, la testosterona total 700-900 ng/dL, el estradiol 20-30 pg/mL y la DHT 30-50 ng/dL.
El Protocolo de Hormonas Masculinas de Life Extension contiene más de cincuenta referencias a la literatura médica. Se anima al lector interesado a investigar la evidencia científica que justifica los niveles hormonales óptimos recomendados por Life Extension. Los rangos óptimos de Life Extension y los rangos de referencia de Labcorp para estas pruebas se muestran en la Tabla 1.
Los pacientes que no alcanzan su pico físico con la testosterona total mantenida en los intervalos de 700-900 ng/dL pueden sentirse mejor cuando se dirigen a una testosterona total más alta en el rango de 1000-1200 ng/dL. Del mismo modo, los hombres que envejecen y corren el riesgo de padecer osteoporosis pueden necesitar un objetivo de estradiol de 30-40 pg/mL para facilitar la mineralización ósea. Independientemente de los rangos óptimos para un determinado paciente, éste necesitará intervalos de análisis de sangre más frecuentes que el estándar típico anual o bianual. Los pacientes se sorprenderán al descubrir que sus hormonas se desequilibran de forma natural incluso después de haberse estabilizado con la dosis de medicamentos.
Figura 2: Vías bioquímicas del metabolismo de la testosterona.
| Prueba | Rango óptimo de Life Extension | Rango de referencia de Labcorp |
|---|---|---|
| Testosterona libre | 20âìâ¬â25 pg/mL | 7.2-24.0 pg/mL(edad del paciente 50-59) |
| Testosterona total | 700ââ“900 ng/dL | 348ââ“1197 ng/dL |
| Estradiol | 20̢̉‰‰30 pg/mL | 8̢̉‰43 pg/mL |
| DHT | 30-50 ng/dL | 30-85 ng/dL |
Tabla 1: Comparación de los rangos óptimos de extensión de vida y los rangos de referencia de labcorp.
Cuando los pacientes masculinos comienzan la TRHB, normalmente necesitarán una prescripción de 0,5 mg de anastrazol dos veces por semana.El anastrazol se fabrica en comprimidos de 1 mg, por lo que el paciente cortará la píldora por la mitad y tomará medio comprimido dos veces por semana, por ejemplo, los lunes y los jueves. Para controlar la DHT, el paciente necesitará Finasteride o Dutasteride, ambos disponibles como medicamentos genéricos, aunque Finasteride es más antiguo y más barato. Los médicos de cabecera deben vigilar a los pacientes que toman Finasterida y que inicialmente mantienen los objetivos de DHT en suero, pero que acaban experimentando un aumento de DHT muy superior al rango normal. Estos pacientes probablemente deban cambiar a Dutasterida, que inhibe las isoenzimas de tipo I, II y III de la 5 α-reductasa, mientras que Finasterida sólo inhibe las de tipo II y III.
Consideraciones adicionales
Cuando una fuente externa de testosterona es absorbida por el organismo, suele provocar una atrofia parcial del eje HPT que se traduce en un encogimiento testicular. La producción endógena de testosterona y la estimulación del eje HPT pueden obtenerse utilizando un fármaco modulador selectivo de los receptores de estrógenos, como el clomifeno. Los pacientes masculinos en BHRT que intentan procrear o que expresan su preocupación por el efecto de encogimiento testicular pueden beneficiarse de 25 mg de clomifeno al día. Además, algunos pacientes pueden desear probar la suplementación con dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S) antes de embarcarse en la BHRT de testosterona. La dosis de DHEA-S variará según el paciente, pero una dosis inicial típica sería de 25 mg al día para un paciente que experimente síntomas de andropausia.
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