Hipotensión: rara vez se observa hipotensión en pacientes hipertensos sin complicaciones. Es más probable que se produzca hipotensión sintomática en pacientes hipertensos que están deplecionados de volumen y/o sodio por un tratamiento diurético vigoroso, restricción de sal en la dieta, diarrea, vómitos o hemodiálisis. La depleción de volumen y/o sodio debe corregirse antes de la administración de un inhibidor de la ECA y debe considerarse una dosis inicial más baja.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de hipotensión y se recomienda una dosis inicial más baja al iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ECA. La magnitud de la disminución es mayor al principio del curso del tratamiento; este efecto se estabiliza en una o dos semanas, y generalmente vuelve a los niveles previos al tratamiento, sin una disminución de la eficacia terapéutica, en dos meses. Debe tenerse precaución siempre que se aumente la dosis de captopril o de diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Como con cualquier agente antihipertensivo, la disminución excesiva de la presión arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular isquémica puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio o de accidente cerebrovascular. Si se produce hipotensión, el paciente debe colocarse en posición supina. Puede ser necesaria la reposición de volumen con solución salina normal intravenosa.
Los niños, especialmente los recién nacidos, pueden ser más susceptibles a los efectos hemodinámicos adversos de captopril. Se han notificado disminuciones excesivas, prolongadas e imprevisibles de la presión arterial y complicaciones asociadas, incluyendo oliguria y convulsiones.
Hipertensión renovascular: existe un mayor riesgo de hipotensión e insuficiencia renal cuando los pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria de un solo riñón funcionante son tratados con inhibidores de la ECA. Puede producirse una pérdida de la función renal con sólo cambios leves en la creatinina sérica. En estos pacientes, la terapia debe iniciarse bajo estrecha supervisión médica con dosis bajas, titulación cuidadosa y monitorización de la función renal.
Deterioro renal: La incidencia de reacciones adversas al captopril está principalmente asociada a la función renal, ya que el medicamento se excreta principalmente por el riñón. En casos de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina ≤40 ml/min), la dosis inicial de captopril debe ajustarse de acuerdo con el aclaramiento de creatinina del paciente (ver sección 4.2), y luego en función de la respuesta del paciente al tratamiento. La dosis no debe exceder la necesaria para un control adecuado y debe reducirse en pacientes con deterioro de la función renal.
La evaluación del paciente debe incluir la valoración de la función renal (monitorización del potasio y la creatinina) antes de iniciar el tratamiento y a intervalos apropiados posteriormente. Los pacientes con insuficiencia renal normalmente no deben ser tratados con captopril.
Estenosis de la válvula aórtica y mitral/ Miocardiopatía hipertrópica obstructiva: El captopril debe utilizarse con precaución en pacientes con obstrucción valvular y del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Dado que se ha obtenido una experiencia limitada en el tratamiento de las crisis hipertensivas agudas, debe evitarse el uso de captopril en casos de shock cardiogénico y obstrucción hemodinámicamente significativa.
Angioedema: puede producirse angioedema de las extremidades, cara, labios, mucosas, lengua, glotis o laringe en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluyendo Captopril. Esto puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. Sin embargo, en casos raros, puede desarrollarse un angioedema grave después de un tratamiento prolongado con un inhibidor de la ECA. En tales casos, el Captopril debe interrumpirse rápidamente y debe establecerse un control adecuado para asegurar la completa resolución de los síntomas antes de dar de baja al paciente. En aquellos casos en los que la hinchazón se ha limitado a la cara y los labios, la condición generalmente se resuelve sin tratamiento, aunque los antihistamínicos han sido útiles para aliviar los síntomas. El angioedema que afecta a la lengua, la glotis o la laringe puede ser mortal. Cuando la lengua, la glotis o la laringe estén afectadas y puedan causar una obstrucción de las vías respiratorias, debe administrarse rápidamente un tratamiento adecuado, que puede incluir una solución subcutánea de epinefrina 1:1000 (0,3 ml a 0,5 ml) y/o medidas para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias. El paciente debe ser hospitalizado y observado durante al menos 12 a 24 horas y no debe ser dado de alta hasta que se haya producido la resolución completa de los síntomas.
Se ha informado que los pacientes de raza negra que reciben inhibidores de la ECA tienen una mayor incidencia de angioedema en comparación con los que no son de raza negra.
Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionados con el tratamiento con inhibidores de la ECA pueden tener un mayor riesgo de padecer angioedema mientras reciben un inhibidor de la ECA (ver sección 4.3).
También se ha notificado raramente angioedema intestinal en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Estos pacientes presentaron dolor abdominal (con o sin náuseas o vómitos); en algunos casos, no había angioedema facial previo y los niveles de esterasa C-1 eran normales. El angioedema se diagnosticó mediante procedimientos que incluían la tomografía computarizada abdominal o la ecografía, o en la cirugía, y los síntomas se resolvieron tras suspender el inhibidor de la ECA. El angioedema intestinal debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con inhibidores de la ECA que presentan dolor abdominal (ver sección 4.8).
Tos: se ha notificado tos con el uso de inhibidores de la ECA. Característicamente, la tos es no productiva, persistente y se resuelve tras la interrupción del tratamiento.
Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Existen pruebas de que el uso concomitante de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o aliskiren aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Por lo tanto, no se recomienda el bloqueo dual del SRAA mediante el uso combinado de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o aliskiren (ver secciones 4.5 y 5.1).
Si se considera absolutamente necesario el tratamiento de bloqueo dual, éste sólo debe llevarse a cabo bajo la supervisión de un especialista y sujeto a una estrecha vigilancia frecuente de la función renal, los electrolitos y la presión arterial.
Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deben utilizarse de forma concomitante en pacientes con nefropatía diabética.»
Insuficiencia hepática: en raras ocasiones, los inhibidores de la ECA se han asociado a un síndrome que comienza con ictericia colestática y progresa a necrosis hepática fulminante y (a veces) a la muerte. No se conoce el mecanismo de este síndrome. Los pacientes que reciben inhibidores de la ECA y que desarrollan ictericia o elevaciones marcadas de las enzimas hepáticas deben suspender el inhibidor de la ECA y recibir un seguimiento médico adecuado.
Hipercalemia: Se han observado elevaciones del potasio sérico en algunos pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluyendo captopril. Los pacientes con riesgo de desarrollar hiperpotasemia incluyen aquellos con insuficiencia renal, diabetes mellitus, o aquellos que utilizan diuréticos ahorradores de potasio concomitantes, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio; o aquellos pacientes que toman otros medicamentos asociados con aumentos de potasio sérico (por ejemplo, heparina). Si se considera apropiado el uso concomitante de los agentes mencionados, se recomienda la monitorización regular del potasio sérico.
Litio: no se recomienda la combinación de litio y captopril (ver sección 4.5)
Proteinuria: Puede producirse proteinuria particularmente en pacientes con deterioro de la función renal existente o en dosis relativamente altas de inhibidores de la ECA.
Se observaron proteínas urinarias totales superiores a 1 g por día en aproximadamente el 0,7% de los pacientes que recibieron captopril. La mayoría de los pacientes tenían evidencia de enfermedad renal previa o habían recibido dosis relativamente altas de captopril (más de 150 mg/día), o ambas. El síndrome nefrótico se produjo en aproximadamente una quinta parte de los pacientes proteinúricos. En la mayoría de los casos, la proteinuria remitió o desapareció en seis meses, independientemente de que se continuara con el captopril. Los parámetros de la función renal, como el BUN y la creatinina, rara vez se alteraron en los pacientes con proteinuria.
En los pacientes con evidencia de enfermedad renal previa se deben realizar estimaciones de proteínas urinarias (dip stick en la primera orina de la mañana) antes del tratamiento, y periódicamente después.
Aunque se ha encontrado glomerulopatía membranosa en biopsias tomadas de algunos pacientes proteinúricos, no se ha establecido una relación causal con captopril.
Reacciones anafilactoides durante la desensibilización: Se han notificado casos raros de reacciones anafilactoides sostenidas que ponen en peligro la vida en pacientes sometidos a tratamiento de desensibilización con veneno de himenópteros mientras recibían otro inhibidor de la ECA. En los mismos pacientes, estas reacciones se evitaron cuando se suspendió temporalmente el inhibidor de la ECA, pero reaparecieron al volver a tomar el tratamiento de forma inadvertida. Por lo tanto, se debe tener precaución en los pacientes tratados con inhibidores de la ECA que se someten a estos procedimientos de desensibilización.
Reacciones anafilactoides durante la exposición de membranas de diálisis de alto flujo / aféresis de lipoproteínas: Observaciones clínicas recientes han mostrado una alta incidencia de reacciones de tipo anafilactoide durante la hemodiálisis con membranas de diálisis de alto flujo (por ejemplo, AW 69) o al someterse a aféresis de lipoproteínas de baja densidad con absorción de sulfato de dextrano en pacientes que reciben inhibidores de la ECA. Por lo tanto, debe evitarse esta combinación. En estos pacientes, debe considerarse el uso de un tipo diferente de diálisis, membrana o una clase diferente de medicamento.
Pacientes diabéticos: los niveles de glucemia deben ser estrechamente controlados en pacientes diabéticos previamente tratados con antidiabéticos orales o insulina, concretamente durante el primer mes de tratamiento con un inhibidor de la ECA.
Función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca: Algunos pacientes pueden desarrollar elevaciones estables del BUN y de la creatinina sérica >20% por encima de lo normal o de la línea de base al recibir tratamiento a largo plazo con captopril. Unos pocos pacientes, generalmente aquellos con enfermedad renal grave preexistente, requirieron la interrupción del tratamiento debido al aumento progresivo de la creatinina.
Neutropenia/Agranulocitosis: se han notificado neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, incluyendo captopril. En pacientes con función renal normal y sin otros factores de complicación, la neutropenia ocurre raramente.
Captopril debe utilizarse con extrema precaución en pacientes con función renal deteriorada preexistente, enfermedad vascular del colágeno, terapia inmunosupresora, tratamiento con alopurinol o procainamida, o una combinación de estos factores de complicación. Algunos de estos pacientes desarrollaron infecciones graves que, en unos pocos casos, no respondieron al tratamiento antibiótico intensivo.
Si se utiliza captopril en dichos pacientes, se aconseja realizar recuentos de glóbulos blancos y recuentos diferenciales antes del tratamiento, cada dos semanas durante los tres primeros meses de tratamiento con captopril, y periódicamente después.
Durante el tratamiento se debe instruir a todos los pacientes para que informen de cualquier signo de infección (por ejemplo, dolor de garganta, fiebre), momento en el que se debe realizar un recuento diferencial de glóbulos blancos. Se debe retirar Captopril y otros medicamentos concomitantes (ver sección 4.5) si se detecta o se sospecha neutropenia (neutrófilos inferiores a 1000/mm3).
En la mayoría de los pacientes los recuentos de neutrófilos volvieron rápidamente a la normalidad al suspender el captopril.
Cirugía/Anestesia: En pacientes sometidos a cirugía mayor, o durante la anestesia con agentes que producen hipotensión, el captopril bloqueará la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Esto puede conducir a una hipotensión que puede corregirse mediante la expansión de volumen.
Lactosa: El comprimido de Captopril contiene lactosa, por lo que los pacientes con problemas hereditarios poco frecuentes de intolerancia a la galactosa, la deficiencia de lactasa de Lapp o la malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.
Diferencias étnicas: Al igual que ocurre con otros inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, el captopril es aparentemente menos eficaz para reducir la presión arterial en las personas de raza negra que en las que no lo son, posiblemente debido a una mayor prevalencia de estados de baja renina en la población hipertensa negra.
Embarazo: Los inhibidores de la ECA no deben iniciarse durante el embarazo. A menos que se considere esencial la continuación del tratamiento con inhibidores de la ECA, las pacientes que planeen un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos que tengan un perfil de seguridad establecido para su uso en el embarazo. Cuando se diagnostica un embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe interrumpirse inmediatamente y, si es apropiado, debe iniciarse una terapia alternativa. (Ver secciones 4.3 y 4.6).