Sangrado
La hemorragia gastrointestinal inferior es la presentación más común en niños con un divertículo de Meckel sintomático, con tasas de incidencia registradas de hasta el 50% . La edad media de presentación es de 2 años, pero puede ocurrir en niños mayores y adultos . La presencia de mucosa gástrica y pancreática heterotópica dentro del divertículo de Meckel, que segrega ácido y secreción pancreática altamente alcalina respectivamente, provocando la ulceración de la mucosa ileal adyacente, es la principal fisiopatología subyacente. Sin embargo, en los adultos, se han observado otras causas raras de hemorragia del divertículo de Meckel que incluyen los tumores del estroma del mismo . Los niños suelen presentar heces de color rojo oscuro o granate o heces con sangre o moco, mientras que los adultos suelen presentar melena y dolor abdominal tipo cólico. Esto es quizás atribuible al tiempo de tránsito colónico más lento en los adultos . La hemorragia es típicamente indolora y puede ser rápida o masiva, dando a las heces un aspecto rojo brillante, rojo ladrillo o negro. Otras causas de hemorragia gastrointestinal inferior en los niños, como los pólipos, los trastornos de la coagulación, las malformaciones arteriovenosas y la enfermedad de Crohn, deben excluirse mediante investigaciones adecuadas. La gammagrafía con pertecnetato de tecnecio -99m se ha utilizado universalmente para el diagnóstico de la hemorragia del divertículo de Meckel y es actualmente la investigación de elección en caso de sospecha de hemorragia del divertículo de Meckel. En este método, el radioisótopo inyectado es fácilmente absorbido por la mucosa gástrica ectópica dentro del divertículo de Meckel. La sensibilidad diagnóstica ha sido reportada hasta el 85% con una especificidad del 95% y una precisión del 90% en el grupo de edad pediátrica. La precisión de esta exploración puede aumentar con el uso de pentagastrina (para estimular la captación del radioisótopo), bloqueadores de la histamina (para inhibir la secreción del pertecnetato una vez captado) y glucagón (para inhibir el peristaltismo y, por tanto, disminuir el «lavado» del pertecnetato). La cápsula endoscópica ha demostrado tener valor diagnóstico en algunos casos de divertículo de Meckel sangrante; sin embargo, los informes son muy escasos y no se puede hacer una afirmación concluyente sobre su valor diagnóstico en este momento. La colonoscopia no puede diagnosticar la hemorragia de un divertículo de Meckel porque el colonoscopio no suele alcanzar la parte del intestino delgado en la que se encuentra el divertículo de Meckel. Pero podemos pensar en esta patología cuando tenemos el colon lleno de sangre sin otra fuente de sangrado sobre todo si se acompaña de una gammagrafía radioisotópica anormal. La angiografía puede ser útil en la evaluación de un paciente adulto con una hemorragia gastrointestinal oculta o intermitente para la localización del lugar de la hemorragia, el diagnóstico específico y la embolización terapéutica preoperatoria. También puede identificarse un rubor vascular en el lugar del divertículo de Meckel. Cuando se produce una hemorragia activa en el momento de la angiografía, habrá extravasación luminal de material de contraste.
Cuando la hemorragia es masiva y no puede ser controlada por métodos conservadores, entonces se trata de una situación de emergencia que necesita ser tratada rápidamente con la resección quirúrgica del divertículo de Meckel después de la reanimación inicial del paciente con transfusión de sangre. El abordaje puede ser mediante laparotomía, laparoscopia o laparoscopia asistida. El objetivo de la cirugía es resecar el divertículo de Meckel, toda la mucosa gástrica ectópica y cualquier íleon adyacente ulcerado para evitar hemorragias recurrentes. Durante la cirugía si encontramos una base estrecha sin ninguna masa en el lumen, entonces una resección en cuña del divertículo con cierre transversal del íleon es el método ideal. En esta situación podemos utilizar una grapadora lineal para cerrar el íleon. Pero cuando la base es amplia o la masa de tejido ectópico es palpable o cuando hay inflamación, es preferible resecar el intestino implicado seguido de una ileoileostomía de extremo a extremo. La justificación de este procedimiento se deriva de la observación de que en el divertículo de Meckel corto, la mucosa ectópica se puede ver incluso en la porción proximal, en comparación con el divertículo largo donde la mucosa se ha encontrado principalmente en la región apical.
Obstrucción intestinal
La obstrucción intestinal debida al divertículo de Meckel es la presentación más común en adultos y es la segunda más común en niños. Hay varios mecanismos por los que puede causar obstrucción intestinal como (a) Vólvulo del intestino delgado alrededor de una banda fibrosa que se extiende desde el divertículo de Meckel hasta el ombligo. (b) Intususcepción – en la que el divertículo de Meckel se hunde en la luz del intestino y luego sirve como punto de conducción para permitir la telescopia del intestino delgado primero en el íleon distal y luego en el intestino grueso causando el tipo de intususcepción ileo-ileal e ileocólica. (c) Hernia de Littre – Incarceración del divertículo en la hernia, (inguinal y femoral) causando obstrucción intestinal. (d) Atrapamiento del intestino delgado bajo la irrigación sanguínea del divertículo, también conocido como banda mesodiverticular (e) Estrechez secundaria a diverticulitis crónica (f) Litiasis del divertículo de Meckel – La formación de cálculos en el divertículo de Meckel puede causar obstrucción del intestino delgado por dos mecanismos; En primer lugar, puede causar impactación en el íleon terminal tras su extrusión del divertículo y, en segundo lugar, promoviendo la inflamación local del divertículo y la intususcepción (g) Banda que se extiende entre el divertículo y la base del mesenterio, formando un bucle en el que una parte del íleon puede quedar atascada causando obstrucción . En nuestra experiencia hemos encontrado un caso en el que este mecanismo de formación de banda estaba asociado a otra complicación rara de cambio gangrenoso. (h) Otros mecanismos implican causas raras de obstrucción como tumores (lipomas, tumores carcinoides y otros), meconio impactado en neonatos que causan adherencias inflamatorias del divertículo de Meckel a las estructuras circundantes que conducen a vólvulo, vólvulo cecal alrededor de la banda que se extiende desde el divertículo de Meckel hasta el ombligo, íleo biliar, obstrucción secundaria a la formación de fitobezoares en el divertículo de Meckel.
Sea cual sea la causa de la obstrucción, la presentación es sorprendentemente similar. El paciente suele presentar las características de la obstrucción del intestino delgado como estreñimiento absoluto, dolor abdominal espasmódico, vómitos que pueden ser biliosos y distensión abdominal. En el caso de la invaginación intestinal, podemos tener las características de una obstrucción aguda asociada a una necesidad de defecar, vómitos tempranos y, ocasionalmente, el paso de las clásicas heces de gelatina de grosella. La radiografía simple de abdomen puede revelar asas intestinales dilatadas y múltiples niveles de líquido aéreo. Si esta condición no se trata, conduce a la estrangulación y a la necrosis isquémica de la pared de la asa intestinal. En esta situación puede encontrarse gas bajo el diafragma en la radiografía simple erecta. Por lo tanto, la obstrucción intestinal debe ser tratada como una situación de emergencia que justifica una laparotomía exploratoria inmediata después de la reanimación inicial. Durante la exploración, si se produce un vólvulo en torno a una banda fibrosa, se debe deshacer la torsión del intestino y dividir la banda. En caso de intususcepción, los intentos de reducir dicha masa pueden ser difíciles, lo que justifica la resección de la masa intususceptada seguida de una anastomosis primaria. Sin embargo, en la hernia de Litter, el divertículo de Meckel debe ser resecado después de reducirlo, seguido de una reparación herniaria. En el caso de una banda mesodiverticular, se reduce el intestino delgado y se reseca el divertículo junto con su suministro de sangre. El enterolito en el divertículo de Meckel debe resecarse en bloque con una anastomosis primaria. Por lo tanto, en los casos de obstrucción intestinal, el objetivo principal de la cirugía sigue siendo la extirpación del culpable, es decir, el divertículo de Meckel, junto con la corrección de la patología asociada, independientemente de que el abordaje quirúrgico elegido sea abierto o laparoscópico.
Diverticulitis
La diverticulitis representa el 20% de los divertículos de Meckel sintomáticos y es frecuente en pacientes adultos. La manifestación clínica imita la apendicitis aguda y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un paciente con dolor en el cuadrante inferior derecho. Esta característica hace necesaria la exploración del íleon distal cuando se encuentra un apéndice de aspecto normal durante la operación de sospecha de apendicitis aguda. La fisiopatología es análoga a la de la apendicitis aguda, siendo la inflamación secundaria a la estasis y a la infección bacteriana, que se produce debido a la obstrucción de la luz por Enterolitos o cuerpos extraños o por parásitos (Ascaris lumbricoides o Taenia saginata) . Por otra parte, la ulceración péptica de la mucosa ileal debida a la mucosa gástrica ectópica puede causar diverticulitis. También puede ser el resultado de una torsión diverticular que provoque una isquemia secundaria y un cambio inflamatorio . Si esta afección no se trata, suele provocar perforación y peritonitis.
Esta afección debe tratarse con un abordaje quirúrgico que puede ser abierto o laparoscópico, con resección del divertículo en su base y cierre perpendicular al eje del intestino para minimizar el riesgo de estenosis posterior. Y si se ha producido la perforación, se realiza un aseo peritoneal exhaustivo tras la resección.
Perforación
Es difícil diagnosticar el lugar de la perforación antes de la exploración, aunque la perforación duodenal e ileal puede distinguirse en menor medida observando la naturaleza de los aspirados del abdomen, es decir, si es bilioso o feculento. Varias etiologías que pueden conducir a la perforación del divertículo de Meckel son (a) Progresión de la diverticulitis, (b) Ulceración de la mucosa ileal adyacente secundaria al ácido producido por la mucosa gástrica ectópica, (c) Secundaria a la ingestión de un cuerpo extraño como un hueso de pescado, un hueso de pollo y una hoja de laurel, (d) Traumática. (e) También se ha descrito la perforación asociada a tumores como el leiomioma en el divertículo de Meckel. Típicamente se presenta con características similares a las de la perforación de otras vísceras huecas, con características de peritonitis localizada o generalizada. La perforación del divertículo de Meckel suele tratarse con reanimación inicial y antibióticos, seguidos de diverticulectomía o resección segmentaria junto con irrigación peritoneal.
Tumor
Los tumores en el divertículo de Meckel son muy poco frecuentes, con una incidencia de sólo el 0,5% al 1,9% . Estos tumores pueden ser benignos o malignos. El lipoma, el hamartoma neuromuscular y el vascular se encuentran en el grupo de los benignos. En el grupo maligno, los carcinoides son el tumor más común con un 44% de incidencia . Otros son los tumores mesenquimales (incluidos los tumores del estroma gastrointestinal, los leiomiosarcomas y los tumores de la vaina del nervio periférico, con un 35%), los adenocarcinomas (16%) y el tumor desmoplásico de células redondas pequeñas. El lipoma puede tratarse con una simple diverticulectomía. Dado que el carcinoide se asocia a metástasis en una fase temprana (en el 25% de los casos), los nódulos solitarios, localizados y asintomáticos de menos de 1 cm se tratan generalmente con diverticulectomía o resección segmentaria. Las lesiones más grandes o múltiples requieren una escisión amplia del intestino y el mesenterio, y puede ser necesaria la resección hepática en caso de enfermedad metastásica.
Método para realizar la diverticulectomía abierta o la resección segmentaria.
Como se ha indicado anteriormente, el tratamiento del divertículo de Meckel sintomático debe ser la resección quirúrgica inmediata del divertículo o la resección del segmento del íleon adyacente que soporta el divertículo. La resección segmentaria del íleon es necesaria para el tratamiento de los pacientes con hemorragia porque el lugar de la hemorragia suele estar en el íleon adyacente.
Después de abrir el abdomen, ya sea a través de la línea media o de la incisión inferior derecha, se identifica el ciego y el íleon terminal. El íleon es seguido proximalmente donde encontramos el divertículo de Meckel aproximadamente a 2 pies de la válvula ileocecal. Después de entregar el divertículo con el íleon en la herida, si se encuentra el mesodivertículo, debe dividirse y ligarse entre las pinzas. El lumen del divertículo se vacía de su contenido y la base se sujeta con dos pinzas que no aplastan y luego se extirpa entre las pinzas. A continuación se sutura la capa interna en todo su espesor con vicryl 000 de forma continua. Cuando esta capa está completa, se retira la pinza y se sutura la segunda capa seromuscular con suturas de Lembert interrumpidas invertidas de 000 mersilk. Sin embargo, este es un procedimiento antiguo y la tendencia ha cambiado hacia el cierre seromuscular extra mucoso único. Esto puede simplificarse aún más si se dispone de un dispositivo de grapado. Con el advenimiento del endostapling, estos procedimientos se realizan ahora fácilmente utilizando el laparoscopio.
Si la indicación de la diverticulectomía es el sangrado, entonces debe realizarse la resección ileal segmentaria. También está indicada si se detecta un tumor o si la base está inflamada o perforada. El divertículo se extirpa junto con 2 ó 3 cm de íleon adyacente. A continuación, se realiza una anastomosis monocapa de extremo a extremo utilizando 000 mersilk y se comprueba la permeabilidad del lumen entre el pulgar y el dedo índice.
Papel de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del divertículo de Meckel complicado.
La laparoscopia, como enfoque mínimamente invasivo, ha surgido como medio tanto diagnóstico como terapéutico para tratar diversas afecciones quirúrgicas, incluido el divertículo de Meckel. Su capacidad para visualizar todo el abdomen la convierte en una opción diagnóstica para diversas patologías intraabdominales no diagnosticadas. Hay varios estudios que afirman el uso seguro y eficaz de la laparoscopia en caso de divertículo de Meckel complicado. Puede utilizarse en el dolor abdominal agudo no diagnosticado, en la obstrucción y en la perforación . Pero su papel en la extirpación del divertículo de Meckel sangrante ha sido discutido por algunos debido al hecho de que, la base del divertículo y el íleon no pueden ser palpados, por lo que la mucosa ectópica podría quedar atrás dejando el riesgo de recurrencia, pero otros han tratado con éxito esta situación . Se han estudiado los criterios de apariencia externa para tratar esta situación, y se ha llegado a la conclusión de que los divertículos largos pueden extirparse mediante una simple resección transversal con un dispositivo de grapado, ya que los divertículos largos suelen tener tejido ectópico en su extremo distal, pero en los divertículos cortos puede producirse en casi cualquier zona, por lo que se recomienda la resección ileal con anastomosis de extremo a extremo o la resección en cuña tras la exteriorización en los divertículos de tipo corto. Otro estudio presentó la apariencia externa en términos de la relación altura/diámetro (HDR) de 2 como valor de corte para decidir si se realiza una resección transversal simple o una resección ileal con anastomosis de extremo a extremo . El desarrollo de dispositivos de endostapling ha hecho que la resección sea más segura, rápida y eficaz. La ventaja más importante es su capacidad de corte y cierre simultáneos, lo que reduce las posibilidades de contaminación. Implica la creación de un neumoperitoneo bajo visión directa, seguido de la colocación de un trocar umbilical de 10 mm, un trocar suprapúbico de 5 mm y un trocar de 5 mm en el cuadrante inferior derecho del abdomen, según el principio de «triangulación». El puerto suprapúbico se utiliza para el laparoscopio de 5 mm (30°), el puerto umbilical para el instrumento de la mano derecha y el puerto del cuadrante inferior derecho para el instrumento de la mano izquierda. Si se decide la resección, el puerto umbilical de 10 mm puede ampliarse a un puerto de 12 mm para el uso del endostapler, que se dispara en la base del divertículo perpendicular al eje largo del íleon. Alternativamente, también se puede realizar sacando el intestino delgado a través del puerto umbilical ampliado para la palpación y resección.
Algunas complicaciones del divertículo de Meckel suelen necesitar intervenciones laparoscópicas adicionales. Por ejemplo, el manejo del vólvulo y la invaginación implican técnicas como la desrevolución laparoscópica y la desuscepción, respectivamente. . Del mismo modo, los enfoques laparoscópicos han simplificado enormemente el tratamiento de la hernia de Littre. Se ha realizado tanto la escisión del divertículo de Meckel utilizando un dispositivo de grapado endoscópico como la reparación de esta hernia con Permacol u otras mallas, lo que se ha registrado como informes de casos.
Así, en el escenario actual, en comparación con la laparotomía convencional, el tratamiento laparoscópico del divertículo de Meckel complicado se ha afirmado que es seguro, rentable y eficiente, con las ventajas añadidas de un diagnóstico quirúrgico preciso, menos complicaciones y un período de recuperación más corto.