Resumen
Aunque clásicamente la colitis pseudomembranosa es causada por Clostridium difficile, puede resultar de varias etiologías. Según se informa, ciertos medicamentos, lesiones químicas, colitis colágena, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia y otros patógenos infecciosos pueden causar lesiones en la mucosa y la subsiguiente formación de pseudomembranas. Presentamos el caso de una mujer de mediana edad con enfermedad vascular a la que se le diagnosticó incorrectamente una infección refractaria por C. difficile debido a la presencia de pseudomembranas. Otras pruebas de imagen, endoscopia y una cuidadosa revisión histopatológica revelaron que la causa de la colitis pseudomembranosa y la diarrea era la isquemia crónica. Este caso pone de manifiesto la necesidad de que los gastroenterólogos consideren las etiologías no relacionadas con C. difficile al diagnosticar colitis pseudomembranosa.
1. Introducción
La colitis pseudomembranosa se asocia comúnmente con la infección por Clostridium difficile (CDI) pero puede ser consecuencia de otros procesos patológicos. La necrosis de la mucosa conduce a la formación de pseudomembranas tanto en la CDI como en la isquemia, pero las dos entidades pueden distinguirse por el aspecto endoscópico e histológico del colon . Los tromboembolismos arteriales y venosos oclusivos pueden causar colitis isquémica (CI), pero la hipoperfusión sin oclusión de las arterias mesentéricas o ilíacas internas es el principal mecanismo. Los estados de bajo flujo sanguíneo, como la aterosclerosis y el shock séptico, afectan a las zonas de «cuenca», que comprenden la flexión esplénica y la unión rectosigmoidea. Los pacientes con CI tienen presentaciones variadas que dependen del inicio y la duración de la lesión y de la extensión de la afectación. Aunque los factores de riesgo del paciente, las imágenes y la presentación clínica pueden hacer sospechar una isquemia de colon, la arteriografía y la colonoscopia con biopsias siguen siendo los pilares del diagnóstico.
2. Informe de un caso
Una mujer de 65 años se presentó con 3 meses de diarrea. Sus antecedentes médicos eran significativos por enfermedad vascular periférica (EVP), diabetes, infarto de miocardio con intervención percutánea y miocardiopatía isquémica. No presentaba molestias abdominales, sangre en las heces, fiebre, acidosis láctica ni leucocitosis. La exploración física reveló un abdomen blando no sensible y no distendido con ruidos intestinales normales.
La evaluación de laboratorio inicial de la diarrea mostró leucocitos fecales demasiado numerosos para ser contados y un coprocultivo negativo. Las pruebas de patógenos infecciosos (Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, Isospora, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella y Shigella) fueron negativas. El inmunoensayo enzimático para las toxinas A y B y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, para la CDI, fueron repetidamente negativos. Los niveles séricos de calcitonina, cromogranina A, gastrina, serotonina, somatostatina, hormona estimulante de la tiroides y péptido intestinal vasoactivo estaban dentro de los límites normales. La concentración urinaria de ácido 5-hidroxiindolacético no presentaba diferencias. Las pruebas de anticuerpos para la enfermedad celíaca fueron negativas. La velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva no estaban elevadas.
La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis mostró un leve engrosamiento de la pared del colon distal con infiltración y encallamiento de la grasa (figura 1). Se realizó una sigmoidoscopia flexible que reveló placas blanquecinas dispersas y elevadas con parches de mucosa de apariencia normal en el colon rectosigmoide. La anatomía patológica reveló material fibrinoide con células epiteliales necróticas, fibrina, moco y neutrófilos consistentes con pseudomembranas. La paciente comenzó a recibir metronidazol intravenoso para el tratamiento empírico de la CDI. Su diarrea persistió después de una semana de metronidazol, y se inició la vancomicina oral. Los síntomas diarreicos de la paciente no cambiaron tres semanas después, y fue trasladada a nuestro centro médico terciario para considerar el trasplante fecal para el tratamiento de la CDI refractaria.
TC del abdomen/pelvis que muestra un leve engrosamiento de la pared y un aspecto ahaustral del colon distal con un encallamiento de grasa pericolónica consistente con colitis.
Las complicaciones de la EVP de la paciente pospusieron la evaluación gastrointestinal adicional. Requirió múltiples procedimientos de desbridamiento quirúrgico para las úlceras cutáneas necróticas en las extremidades inferiores. También se administró anticoagulación y terapia trombolítica para el tratamiento de una trombosis de la arteria poplítea izquierda. Los consultores de gastroenterología recomendaron la realización de un dúplex mesentérico, que reveló una estenosis del 60-99% de la arteria mesentérica inferior y una arteria mesentérica superior permeable. Como resultado de la diarrea continua de gran volumen y la incontinencia fecal, se repitió una sigmoidoscopia flexible que mostró una mucosa gravemente friable, edematosa y ulcerada que afectaba al colon sigmoide, al colon rectosigmoide y al recto proximal (Figura 2). No se visualizaron las pseudomembranas observadas anteriormente. La histología se caracterizó principalmente por la atrofia de las criptas y la hialinización de la lámina propia, lo que apoya el diagnóstico de colitis isquémica crónica (Figura 3). La diarrea mejoró significativamente con la adición de loperamida. No se recomendó la intervención vascular debido a la escasa candidatura operatoria, y el paciente está siendo evaluado actualmente para una colectomía parcial.
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Imágenes de la sigmoidoscopia flexible repetida que muestran (a) una mucosa eritematosa, friable y ulcerada en el recto y (b) mucosa edematosa y ulcerada con patrón vascular disminuido en el colon sigmoide.
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Fotomicrografías de biopsias de la mucosa rectosigmoidea que demuestran (a) un lecho de úlcera con pérdida de epitelio y extenso tejido de granulación y (b) colitis isquémica crónica con distorsión arquitectónica, atrofia de las criptas y hialinización de la lámina propia (tinción H&E, 20x).
3. Discusión
La colitis pseudomembranosa se asocia típicamente con la colitis por CDI, pero se ha atribuido a otros estados inflamatorios y no inflamatorios. En la literatura, la colitis colagenosa, la exposición al glutaraldehído, los organismos infecciosos (Campylobacter, citomegalovirus, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella y Strongyloides), la enfermedad inflamatoria intestinal, la isquemia y los medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, vasopresina) han sido implicados como causas potenciales. A través de mecanismos similares de daño endotelial con deterioro del flujo sanguíneo y la oxigenación, estas condiciones pueden predisponer a la formación de pseudomembranas y pueden aparecer endoscópica e histológicamente similares.
La isquemia del colon es la forma más común de isquemia intestinal y suele afectar a los pacientes ancianos o debilitados con múltiples comorbilidades . La CI puede presentarse como un amplio espectro de lesiones, desde la colitis submucosa o intramural reversible hasta la colitis ulcerosa crónica irreversible con estenosis o gangrena . Un diagnóstico tardío puede tener consecuencias mortales, por lo que es imprescindible un diagnóstico y tratamiento oportunos. El diagnóstico de la CI se basa en la historia clínica, la exploración física, los factores de riesgo (por ejemplo, la cirugía aortoilíaca, la diabetes y las cardiopatías), las imágenes y las pruebas endoscópicas y patológicas.
La mucosa y la submucosa del colon son las más susceptibles a la hipoxia debido a las elevadas demandas metabólicas. En el examen endoscópico, la isquemia leve se caracteriza por una mucosa granular con disminución de la vascularidad. En los casos graves, hay una mucosa friable, edematosa y a veces ulcerada o hemorrágica. Además, la CI suele estar bien delimitada de la mucosa normal y, por lo general, sólo está afectado un segmento del colon. La formación de pseudomembranas puntuales se observa en la isquemia temprana, pero a medida que la lesión progresa, pueden visualizarse pseudomembranas confluentes. Estas pseudomembranas están compuestas por células inflamatorias agudas y fibrina . En la fase de resolución, se observa una ulceración en parches que puede tener un aspecto similar al que se observa en la enfermedad inflamatoria intestinal . En nuestro caso, las pseudomembranas no se identificaron en la repetición de la endoscopia, posiblemente porque la corta duración de la anticoagulación y la terapia trombolítica que recibió nuestro paciente proporcionaron cierta reperfusión.
Las características microscópicas de las biopsias de colon ayudan a diferenciar la CI de la colitis asociada a la CDI y otras colitis. Un estudio anterior demostró que la presencia de una lámina propia hialinizada en la colitis pseudomembranosa era un marcador sensible y específico de la CI. Además, aunque no es tan específica, la atrofia de las criptas se observa casi exclusivamente en la CI. La hemorragia de la lámina propia, la necrosis de todo el espesor de la mucosa y la estratificación de las pseudomembranas en una distribución limitada del colon también sugerían un origen isquémico. Tanto la hialinización de la lámina propia como las criptas atróficas se observaron en las biopsias de la sigmoidoscopia flexible repetida en nuestro paciente. Estas características histológicas no se demostraron en las biopsias endoscópicas iniciales del hospital de referencia debido a la profundidad inadecuada de la muestra de la mucosa.
4. Conclusión
El informe de nuestro caso destaca la importancia de la conciencia de que la colitis pseudomembranosa no siempre es causada por CDI. La exclusión de la isquemia y otras etiologías es importante para hacer un diagnóstico preciso e iniciar el tratamiento adecuado.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo y que no hay relaciones financieras, de consultoría, intuitivas o de otro tipo que puedan dar lugar a un sesgo o conflicto de intereses.
Contribución de los autores
Derek M. Tang escribió las secciones de Resumen, Introducción e Informe de casos. Nathalie H. Urrunaga fue la autora de la sección de Discusión. Hannah De Groot reunió y revisó los registros médicos. Erik C. von Rosenvinge, Guofeng Xie y Leyla J. Ghazi editaron el artículo. Todos los autores asumen la responsabilidad del trabajo presentado. Derek M. Tang es el garante del trabajo.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a su patólogo de plantilla, el Dr. William S. Twaddell, su experiencia y la revisión de las láminas de patología. Nathalie H. Urrunaga cuenta con el apoyo de los Institutos Nacionales de Salud (beca de investigación T32 DK 067872).