Colocación de la punta del catéter de diálisis: La punta funcional

La colocación «óptima» de la punta de un catéter de diálisis crónica se ha debatido durante mucho tiempo, con un sinfín de recomendaciones contradictorias por parte de varias organizaciones, como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y la Iniciativa de Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal (KDOQI) de la Fundación Nacional del Riñón.1,2 Teniendo en cuenta que, en 2009, se calcula que 571.000 pacientes padecían una enfermedad renal en fase terminal y que el 57% de los pacientes que necesitaban diálisis necesitaban al menos un catéter de diálisis, no es de extrañar que el acuerdo sobre la posición óptima de la punta del catéter sea de suma importancia.3,4 A pesar de la preponderancia de los pacientes afectados, la posición óptima de la punta del catéter sigue siendo un objetivo móvil. De hecho, hasta 2006, las directrices de la KDOQI recomendaban colocar la punta del catéter de diálisis en la vena cava superior (VCS) para «no causar perforaciones cardíacas».5,6

El cambio de las recomendaciones no carece de mérito.Como resultado de la actualización de las prácticas, como el uso obligatorio de la fluoroscopia y la sugerencia de la guía ecográfica para el acceso venoso, así como la evolución del diseño y los materiales del catéter, el riesgo de perforaciones cardíacas y venosas ha disminuido significativamente.7-10 En recientes revisiones literarias y en la versión más actual de las directrices de la KDOQI, la posición recomendada del catéter era «en el medio del atrio con el lumen arterial orientado hacia el mediastino».10,11

Sin embargo, incluso estas recomendaciones son imprecisas porque no distinguen entre los diferentes diseños de las puntas de los catéteres de diálisis disponibles en la actualidad y la interacción dinámica entre la función del catéter, el diseño del orificio lateral y las complicaciones resultantes.12-14

En este artículo, introduciremos un nuevo concepto: la punta funcional (Figura 1). Este concepto tiene como objetivo permitir la colocación precisa de varios catéteres de diálisis teniendo en cuenta los diferentes diseños de punta de catéter de diálisis crónica.

RECOMENDACIONES PARA LA COLOCACIÓN INCORRECTA DE LA PUNTA

Recomendación nº 1. No coloque la punta del catéterdemasiado profundo en la aurícula derecha, para evitar que toque el suelo de la aurícula. Si la punta del catéter toca el suelo de la aurícula, aumenta el riesgo de trombos murales auriculares, perforación y arritmias (figura 2).1,10

Recomendación nº 2. No colocar el catéter demasiado alto. Los orificios laterales en la VCS pueden provocar la succión de la pared del vaso, la oclusión posicional y/o un mal funcionamiento.10,15La colocación de la punta del catéter de diálisis dentro de la VCS también puede provocar mayores tasas de recirculación.16,17 El daño a la pared del vaso y la creación de trombos pueden causar estenosis vascular retardada y oclusión (Figura 3).18

Además, el movimiento de batido del catéter de punta dividida durante la diálisis de alto flujo puede dañar aún más la pared del vaso si el catéter termina dentro de la VCS; por lo tanto, la colocación precisa de los catéteres de punta dividida es de gran importancia.18

El catéter de diálisis crónica debe colocarse con los orificios laterales fuera de la VCS. La localización anatómica de la unión cavoatrial está bien establecida; sin embargo, su posición precisa en la fluoroscopia y la estrografía convencional ha sido mucho más difícil.19 El corazón complejo y tridimensional resulta ser desfavorable para la localización de puntos de referencia anatómicos convencionales en una modalidad bidimensional. Numerosos investigadores han intentado establecer criterios, utilizando puntos de referencia sencillos como la carina, para permitir a los radiólogos ser más precisos al intentar colocar los dispositivos en la venacava inferior superior.20,21 Estos criterios han demostrado ser engorrosos y poco precisos, dadas las complejas variaciones anatómicas de un paciente a otro.19 En nuestra experiencia, los radiólogos de tórax evolucionados tienen dificultades para establecer la ubicación precisa de las puntas de los catéteres en las radiografías de tórax.La colocación de la punta funcional del catéter dentro del atrio derecho permite al intervencionista una mayor certeza de la posición final de la punta del catéter.

Vemos que la punta del catéter determina lo bajo o lo profundo que se puede avanzar el catéter. Por el contrario, los orificios laterales más proximales determinan la altura a la que puede colocarse el catéter, lo que nos lleva al concepto de «punta funcional» o «longitud funcional del catéter»

LA PUNTA FUNCIONAL

La punta funcional es la parte del catéter que va desde el orificio lateral más proximal hasta la punta del catéter (Figuras 1,2C, 3B y 4). La longitud funcional del catéter o punta funcional es la parte del catéter donde se produce toda la acción. Todos los catéteres próximos a la longitud funcional son, en esencia, idénticos y sirven como un simple conducto sanguíneo. Su longitud varía en función de la longitud total del catéter. Por lo tanto, sólo debe haber una punta, la punta funcional.

Recomendación nº 3. Colocar el catéter de forma que toda la longitud funcional esté dentro de la aurícula derecha, pero no demasiado profundo para evitar que toque el suelo del atrio derecho.

Otra advertencia importante a tener en cuenta es la migración superior del catéter de diálisis cuando el paciente está erguido o semierguido, ya que los catéteres suelen colocarse en posición supina.17,22 Hay que prever la posición del paciente durante la diálisis, porque es en este entorno donde la ubicación de la longitud funcional es clínicamente relevante. La migración superior de la punta del catéter es mayor en los pacientes obesos y en las mujeres con senos grandes y colgantes como resultado del movimiento de los tejidos blandos en la postura erecta.1,22,23 En los pacientes obesos, el catéter puede colocarse más profundamente dentro de la aurícula derecha; sin embargo, debe tenerse cuidado de no tocar el suelo auricular derecho. Una forma de minimizar la migración es crear un túnel más corto y lateral. Este túnel lateral reduce la migración hacia abajo de la parte externa del catéter cuando el paciente se sienta.

CONCLUSIÓN

El debate debería centrarse en dónde colocar la punta funcional más que en dónde colocar la punta física del catéter. Creemos que el catéter debe colocarse de manera que la longitud funcional sea lo más alta posibledentro de la aurícula derecha durante la diálisis. Esto permite que toda la actividad tenga lugar dentro de la aurícula derecha, mejorando potencialmente la función del catéter, reduciendo la trombosis y la oclusión posicional, y posiblemente reduciendo la formación de vainas de fibrina y el daño venoso retardado.

Michael Tal, MD, MBA, es Profesor Clínico Asociado.Radiología de Diagnóstico de Yale, Escuela de Medicina de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut. Ha revelado que es consultor de Covidien. El Dr. Tal puede ser contactado en [email protected].

Tamir Friedman, MD, trabaja en Yale Diagnostic Radiology,Yale University School of Medicine en New Haven, Connecticut. Declaró que no tiene intereses financieros relacionados con este artículo.

Hamid Mojibian, MD, es profesor asociado deRadiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale en NewHaven, Connecticut. Declaró que no tiene intereses financieros relacionados con este artículo.

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