Te encuentras trabajando en el turno de noche en una noche bajo cero de febrero. Te paras fuera de una habitación para escuchar el informe de la ambulancia sobre un paciente indigente que ha sido traído por un dolor de pies. Está intoxicado y lo encontraron dormido en un banco de nieve. Tras confirmar que su paciente no está hipotérmico, comienza a desvestirlo y se sorprende al encontrar dedos de los pies con múltiples áreas de escara y pérdida de tejido.
La congelación es una lesión por congelación de los tejidos periféricos. Se caracteriza por la formación de cristales extracelulares y trombos microvasculares que conducen a la muerte celular localizada y a la inflamación, colocando los dedos o las extremidades implicadas en riesgo de amputación.
Cuando los tejidos periféricos se exponen a temperaturas inferiores a 10°C, la vasoconstricción microvascular promueve la fuga de plasma intersticial. A medida que las temperaturas descienden por debajo de 0°C, comienzan a formarse cristales de hielo extracelulares, lo que da lugar a la muerte celular localizada relacionada tanto con el daño estructural de los cristales de hielo como con el eflujo de agua libre de los espacios intracelulares.
Con la descongelación de los tejidos se producen lesiones adicionales que se caracterizan por trombos microvasculares localizados e inflamación. Los trombos microvasculares están relacionados con el enlodamiento de la sangre altamente viscosa, el vasoespasmo microvascular persistente y el daño endotelial localizado. Estos trombos microvasculares conducen a la isquemia distal y a la necrosis. La combinación de la necrosis tisular, tanto por el colapso celular como por la isquemia relacionada con la trombosis microvascular, provoca la activación de una cascada inflamatoria que da lugar a edema tisular y a la formación de bullas.
Clasificación del grado de lesión tisular
El daño tisular irreversible puede conducir en última instancia a la gangrena tisular, que requiere desbridamiento quirúrgico y amputación. El proceso de demarcación tisular puede durar de varias semanas a meses. Por ello, se han hecho muchos intentos para predecir el alcance de la lesión y la muerte celular en la fase más aguda, de modo que pueda iniciarse un tratamiento temprano.
Históricamente, la congelación se ha clasificado de forma muy parecida a las quemaduras:
- Primer grado: Lesión superficial. Se caracteriza por una palidez localizada con textura cerosa y anestesia con eritema circundante y edema tisular.
- Segundo grado: Lesión superficial de espesor parcial. Se caracteriza por ampollas claras llenas de líquido que se forman en las primeras 24 horas y se localizan en los aspectos distales del tejido afectado.
- Tercer grado: Lesión profunda de espesor parcial. Se caracteriza por vesículas hemorrágicas más pequeñas y proximales.
- Cuarto grado: Lesión de espesor total. Se caracteriza por una lesión tisular que se extiende a los músculos, tendones y huesos subyacentes. En el examen, el tejido es firme y no móvil con incapacidad para mover el tejido sobre el hueso subyacente. Da lugar a la momificación del tejido.
Aunque este sistema de clasificación histórico proporciona un método conveniente para describir el patrón de la lesión aguda, no es eficaz para predecir el grado de pérdida de tejido o la necesidad de amputación. Una clasificación más práctica de la congelación describe simplemente el patrón de la lesión tisular como superficial (correspondiente a la lesión de primer y segundo grado) o profunda (correspondiente a la lesión de tercer y cuarto grado).
Los complementos adicionales para evaluar el grado de la lesión tisular incluyen las radiografías simples y la gammagrafía de fase dual. Las radiografías simples pueden evaluar la presencia de lesiones óseas o de gas subcutáneo, siendo este último un signo ominoso y predictivo de la necesidad de un desbridamiento o amputación urgente. En las lesiones más crónicas, los hallazgos incluyen cambios degenerativos y, en las poblaciones pediátricas, enanismo de los huesos de la falinge, colapso de las placas de crecimiento y superficies articulares anormales. Por lo general, estos hallazgos tardan de semanas a meses en desarrollarse y no son especialmente útiles en la evaluación emergente.
Existen pruebas de que la gammagrafía con tecnecio 99 puede ser útil en la fase aguda a subaguda para predecir la necesidad de amputación. En estudios retrospectivos de pacientes con congelación grave, la alta captación ósea durante la gammagrafía de fase dual es altamente predictiva de la curación del tejido, con un valor predictivo negativo para la amputación del 99%. Por el contrario, una captación baja o nula en la fase ósea tiene una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para la amputación del 96%, 99% y 92%, respectivamente. Sin embargo, la mayoría de los estudios realizaron las imágenes entre 2 y 8 días después del recalentamiento, por lo que el papel de la gammagrafía en el servicio de urgencias es limitado.
Tratamiento
Si bien la congelación de las extremidades puede poner en peligro las extremidades, los proveedores deben excluir en primer lugar condiciones más amenazantes para la vida, como la hipotermia sistémica, el traumatismo concomitante o la deshidratación y las anomalías electrolíticas asociadas a la exposición prolongada a condiciones ambientales extremas.
El pilar del tratamiento de la congelación implica el recalentamiento rápido y definitivo de los tejidos. Esto debe producirse en un entorno estable en el que no haya riesgo de recongelación, ya que los ciclos continuados de congelación/descongelación pueden provocar un daño y una necrosis crecientes de los tejidos. El método ideal para el recalentamiento es un baño de agua a una temperatura de entre 37C y 42C.
El recalentamiento suele durar entre 10 y 30 minutos y debe continuar hasta que el tejido lesionado se vuelva flexible y se observe un eritema distal. Es importante recalentar completamente los tejidos, ya que un recalentamiento incompleto puede provocar un empeoramiento del daño tisular. Cabe destacar que el proceso de recalentamiento puede ser bastante doloroso y los pacientes a menudo requieren un control del dolor por vía parenteral durante este período.
Dado el alto grado de morbilidad asociado a la congelación, en particular la frecuente necesidad de amputación, se han propuesto una serie de terapias médicas complementarias para salvar aún más los tejidos que previamente se han considerado inviables. Entre ellos se encuentran los inhibidores del tromboxano, la pentoxifilina, la trombólisis y el oxígeno hiperbárico.
El uso de inhibidores del tromboxano se ha considerado durante mucho tiempo un complemento en el tratamiento de las lesiones por congelación. En un modelo animal de congelación inducida y varios inhibidores del tromboxano, el uso de metimazol dio lugar a un aumento del 34% del tejido viable, el aloe vera tópico dio lugar a un aumento del 28%, y la aspirina dio lugar a un aumento del 22% del tejido viable.
La pentoxifilina se ha utilizado durante mucho tiempo en el tratamiento de la enfermedad vascular periférica, específicamente la claudicación vascular, debido a sus propiedades antiinflamatorias y a su capacidad para mejorar las deformidades de los glóbulos rojos y reducir la viscosidad de la sangre. Dado que el aumento de la viscosidad de la sangre da lugar a trombos microvasculares, la prevención de estos trombos debería mejorar teóricamente los resultados en las congelaciones de moderadas a graves. Esta mejora de los resultados se ha demostrado en múltiples estudios con animales; sin embargo, hasta la fecha no se han realizado estudios en humanos que confirmen estos efectos.
Dado el importante papel que desempeña la trombosis microvascular en la fisiopatología de la congelación, se ha propuesto el uso de la trombólisis para mejorar la supervivencia de los tejidos. Aunque no se ha demostrado que la heparina mejore los resultados en la congelación, varios estudios han demostrado que el activador tisular del plasminógeno (tPA) intravenoso o intraarterial mejora la supervivencia del tejido y reduce la tasa de amputación. Por lo general, el tPA se limita a los pacientes en los que ha fracasado el tratamiento con recalentamiento rápido (como se observa por la falta de pulsos distales en la exploración y/o sin captación en la gammagrafía ósea con tecnecio) que han tenido menos de 24 a 48 horas de exposición al frío, no han tenido múltiples ciclos de congelación y descongelación, y tienen menos de 6 horas de tiempo de isquemia caliente. En esta población específica de pacientes, los estudios han demostrado una tasa de salvación de dígitos de hasta el 81%.
Por último, hay múltiples informes de casos de terapia de oxígeno hiperbárico que mejoran la función y el dolor con congelación grave, así como la prevención de amputaciones. Sin embargo, no hay estudios amplios que hayan evaluado completamente los riesgos, los beneficios y las poblaciones específicas para las que la terapia hiperbárica es segura y eficaz.
Disposición
Generalmente, los pacientes con congelación grave requieren ingreso para recalentamiento y control del dolor. Cuando sea posible, las congelaciones graves deben tratarse en centros especializados en el tratamiento de heridas similares, como los centros de quemados. En los casos en los que esté indicada la tPA, puede estar justificado el traslado a un centro con experiencia en el tratamiento de estos casos graves.
Otras lesiones por frío
El pernio, o sabañones, es una lesión que no es por congelación y que produce lesiones rojas edematosas en las puntas de los dedos de las manos o de los pies, que suele darse en mujeres jóvenes. Los pacientes suelen quejarse de dolor intenso, picor o ardor. Esta respuesta inflamatoria exagerada se debe a la vasoconstricción local, que provoca hipoxemia e inflamación vascular. El tratamiento estándar es el recalentamiento, y debe advertirse a los pacientes que las lesiones suelen durar de 1 a 2 semanas. Algunos pacientes desarrollan episodios recurrentes de pernio, y pueden beneficiarse de un bloqueador de los canales de calcio como la nifedipina, que ha demostrado en ensayos aleatorios que reduce el dolor, facilita la curación y previene nuevas lesiones.
El pie de trinchera, o pie de inmersión, es una lesión que no es por congelación y que se describió inicialmente en soldados durante la Primera Guerra Mundial, pero que ahora se ve más comúnmente en personas sin hogar debido a la exposición prolongada a condiciones de frío y humedad. En el examen, el pie de trinchera aparece hinchado, rojo y edematoso con entumecimiento y ardor. Más adelante en el curso clínico, esto progresa a la palidez con aumento de la sensibilidad de la piel, ampollas y maceración del tejido. El tratamiento del pie de trinchera consiste en retirar cualquier zapato o calcetín mojado, limpiar y secar los pies, y luego aplicar compresas calientes en la zona afectada con la colocación de un nuevo calzado seco.
Jesse Loar, MD, y Howard Kim, MD, son residentes PGY-4 en la Residencia de Medicina de Emergencia de Denver Health. Michael Breyer, MD, es director asociado del programa en Denver Health. Una versión de este artículo apareció originalmente en Emergency Physicians Monthly.