Conjuntivitis

Tabla I.

• Infección viral – La causa más común. El exudado tiende a no ser altamente purulento y más típicamente es principalmente claro y seroso. El tejido linfático local de la conjuntiva puede hipertrofiarse, formando pequeñas protuberancias lisas llamadas folículos. La enfermedad se extiende con facilidad y el segundo ojo casi siempre se ve afectado en 24-48 horas, aunque la enfermedad unilateral no excluye el diagnóstico.

• Infección bacteriana: suelen salir del ojo cantidades copiosas de pus. La secreción suele ser espesa y globular.

• Infección por clamidia- La conjuntivitis causada por C. trachomatis es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo. Es poco frecuente en los Estados Unidos y se da con mayor frecuencia en los nativos americanos. Otra forma de infección, la conjuntivitis de inclusión, se transmite por las secreciones genitales de una pareja sexual infectada. La conjuntivitis de inclusión también puede darse en neonatos que pasan por un canal de parto infectado. Los párpados y las conjuntivas aparecen hinchados y a menudo hay exudado. El diagnóstico suele hacerse sólo después de que el tiempo y los antibióticos tópicos no hayan conseguido eliminar la infección.

• Infección por hongos – Rara. La conjuntivitis por cándida se produce con mayor frecuencia cuando el paciente ha estado utilizando colirios con corticosteroides.

• Infección parasitaria – Rara.

• Causas alérgicas y tóxicas – La conjuntivitis alérgica es muy común, normalmente bilateral, y muy pruriginosa. Las causas tóxicas comunes incluyen casi cualquier solución tópica aplicada a los ojos. Las lentes de contacto duras y blandas y los cosméticos también son infractores frecuentes.

• Causas diversas – La conjuntivitis puede acompañar al síndrome de Reiter, la queratoconjuntivitis sicca, la enfermedad de injerto contra huésped y el penfigoide.

¿Qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar conjuntivitis?

Las personas que corren un riesgo especial de padecer conjuntivitis recurrente son las que tienen una producción de lágrimas disminuida (ojos secos), como las que padecen esclerodermia o el síndrome de Sjogren.

Cuidado: hay otras enfermedades que pueden imitar a la conjuntivitis.

La conjuntivitis debe diferenciarse de otras causas, a menudo más graves, de ojo rojo. El factor de confusión más importante es la queratitis, que puede dar lugar a una endoftalmitis, la inflamación de las estructuras internas del ojo, que puede provocar una alteración de la visión e incluso ceguera. En esta última, el dolor ocular -a menudo descrito como la sensación de un cuerpo extraño en el ojo- es el síntoma más destacado. La conjuntivitis, sin embargo, también puede asociarse a una sensación de cuerpo extraño.

Otras causas de ojo rojo que deben considerarse son la epiescleritis, la uveítis , la blefaritis y el hematoma subconjuntival. El glaucoma agudo de ángulo cerrado es una emergencia médica que se presenta con ojo rojo, dolor ocular intenso, dolor de cabeza y, a menudo, síntomas sistémicos, como náuseas y vómitos. Un exudado costroso no acompaña a esta enfermedad.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar y qué debe esperar encontrar?

El paciente que presenta una conjuntivitis viral o bacteriana típica no requiere ninguna prueba de laboratorio.

En casos graves, o cuando el diagnóstico es dudoso, se pueden obtener raspados conjuntivales para tinción de Gram y cultivo. También se recomiendan los cultivos para los pacientes inmunodeprimidos y para cualquier persona que no haya respondido a la terapia en unos 7 días.

La tinción de Gram revelará un exudado de células mononucleares en la conjuntivitis vírica, mientras que se observará una abundancia de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en la enfermedad bacteriana y clamidial. La inflamación folicular combinada con un exudado que contiene PMNs sugiere fuertemente una infección por clamidia. El exudado de la conjuntivitis alérgica puede mostrar una abundancia de eosinófilos.

¿Qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de conjuntivitis?

No se requieren estudios de imagen en la evaluación de la conjuntivitis. En raras ocasiones, un TAC de los senos paranasales puede ser útil si se sospecha de una extensión de la infección bacteriana desde los senos.

¿Qué servicio o servicios de consulta serían útiles para hacer el diagnóstico y ayudar al tratamiento?

La conjuntivitis rutinaria puede ser manejada fácilmente por los proveedores de atención primaria. Sin embargo, si el diagnóstico es dudoso, y sobre todo si hay alguna característica que sugiera una afección más grave (por ejemplo, queratitis o glaucoma agudo de ángulo cerrado), es necesario remitir urgentemente a un oftalmólogo.

¿Qué tratamientos se recomiendan para la conjuntivitis?

1. Agentes antiinfecciosos:

• Conjuntivitis vírica y alérgica: las gotas antibióticas no juegan ningún papel en este caso. Los agentes tópicos, como los colirios antihistamínicos y descongestionantes, así como las lágrimas artificiales simples y las compresas frescas y húmedas, pueden proporcionar un alivio significativo. Los antihistamínicos orales también pueden ser útiles.

• Conjuntivitis bacteriana – Aunque la conjuntivitis bacteriana suele ser autolimitada, la mayoría de los médicos prefieren tratarla con gotas tópicas. Los antibióticos sistémicos sólo se utilizan en casos extremadamente graves (por ejemplo, en caso de dolor intenso y compromiso visual) y en aquellos con presunta enfermedad sistémica (por ejemplo, gonorrea). En la actualidad, muchos oftalmólogos eligen como primera opción un colirio de flouroquinolona (por ejemplo, moxifloxacina al 0,5% TID x 7d), que produce una rápida mejora clínica y trata tanto los patógenos grampositivos como los gramnegativos. Es una opción especialmente buena para los usuarios de lentes de contacto. Entre los agentes tópicos alternativos se encuentran la gentamicina y la tobramicina para las infecciones gramnegativas, la polimixina B-bacitracina, la neomicina-polimixina, la polimixina B-trimetoprima o la eritromicina para las infecciones grampositivas. Muchas de estas alternativas son también mucho menos caras que las fluoroquinolonas.

Si no estoy seguro de qué patógeno está causando la infección, ¿qué antiinfeccioso debo pedir?

Un sencillo algoritmo puede ayudar a distinguir aquellas infecciones que deben ser tratadas con antibióticos tópicos empíricos de las que no. Se basa en 3 preguntas:

• ¿Se le queda el párpado cerrado por la mañana (+5 puntos)?

• ¿Le pica el ojo (-1)?

• ¿Ha tenido conjuntivitis recurrente (-2)?

Una puntuación de 5 aumenta la probabilidad de conjuntivitis bacteriana del 33% al 77%. Una puntuación de -3 reduce la probabilidad al 4%.

¿Cuánto tiempo es contagiosa la conjuntivitis y cómo puedo prevenir su contagio?

Los pacientes con conjuntivitis vírica pueden ser contagiosos hasta 2 semanas. Hay que animarles a que se laven las manos con frecuencia, a que eviten tocarse la cara en la medida de lo posible y a que no compartan objetos personales, como toallas y utensilios para comer, con otras personas. Las lentes de contacto utilizadas justo antes y durante la infección deben desecharse, y se debe desaconsejar su uso hasta que la infección se haya resuelto. Los pacientes que trabajan en la industria alimentaria y los trabajadores sanitarios no deben volver a trabajar hasta que no tengan ninguna secreción ocular.

¿Cuál es la evidencia?

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Everitt, HA, Little, PS, Smith, PW. «A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice». Bmj. vol. 333. 2006. pp. 321

Leibowitz, HM. «El ojo rojo». The New England journal of medicine.. vol. 343. 2000. pp. 345-351.

Rietveld, RP, ter Riet, G, Bindels, PJ, Schellevis, FG, van Weert, HC. «¿Se adhieren los médicos de cabecera a la directriz sobre conjuntivitis infecciosa? Results of the Second Dutch National Survey of General Practice». BMC Fam Pract. vol. 8. 2007. pp. 54