Cuerpos sueltos de la articulación del codo

Cuerpos sueltos de la articulación del codo

Los cuerpos sueltos intraarticulares son una de las indicaciones más comunes para la cirugía del codo. En lugar de la artrotomía abierta de la articulación, la extracción artroscópica de los cuerpos sueltos ha ganado una gran popularidad, ya que reduce significativamente la morbilidad quirúrgica y permite una vuelta más rápida a la función. Aunque la mayoría de los procedimientos pueden conducir previsiblemente a la mejora de los síntomas, se debe esperar una respuesta clínica variada dependiendo del origen del cuerpo suelto y del proceso de la enfermedad subyacente.

Presentación clínica

La queja más común de los pacientes con cuerpos sueltos intraarticulares del codo es el dolor. Dependiendo del tamaño y la ubicación del cuerpo suelto, la afección puede causar síntomas mecánicos como bloqueo, enganche, chasquido y crepitación. Además, si los cuerpos sueltos están localizados dentro de la fosa coronoidea o del olécranon, el movimiento se verá afectado.

Además de estos síntomas, se deben elicitar otras quejas que sugieran el posible origen del cuerpo suelto. Deben identificarse los antecedentes de traumatismos, como fracturas, caídas o dislocaciones, que podrían haber provocado daños osteocondrales. Las lesiones por uso excesivo en atletas que realizan lanzamientos repetitivos por encima de la cabeza se asocian a la osteocondritis disecante del capitel y a la formación de cuerpos sueltos. Sin embargo, posiblemente el proceso patológico más común que produce cuerpos sueltos intraarticulares en el codo es la osteoartritis. Aunque su aparición es gradual, los fragmentos de cartílago dañados se disocian y se agrandan dentro del líquido articular para convertirse en un cuerpo suelto.

Evaluación diagnóstica

El examen físico debe incluir primero la inspección de la extremidad superior. En la mayoría de los casos, esto demostrará un codo de apariencia normal. Sin embargo, puede observarse evidencia de un leve derrame alrededor de la articulación del codo. La palpación suele revelar dolor en la zona de interés, y la palpación mientras se lleva el codo a un rango de movimiento puede revelar crepitación. La amplitud de movimiento debe evaluarse y compararse con el codo contralateral. El movimiento del codo también puede estar asociado al dolor. Si es así, debe determinarse cuidadosamente si el dolor se asocia en todo el movimiento o sólo en los extremos del movimiento del codo.

La evaluación radiográfica inicial requiere radiografías de vista anteroposterior (AP) y lateral (Figura 1). Además, podría obtenerse una vista axial «Jones» para evaluar más a fondo la anatomía ósea. La sensibilidad en la detección de cuerpos sueltos con las radiografías estándar varía entre el 38 y el 75%. Los cuerpos sueltos pequeños, especialmente si son principalmente cartilaginosos, no serán evidentes en las radiografías simples. Sin embargo, las radiografías deben inspeccionarse en busca de otros cambios patológicos asociados a los cuerpos sueltos, como cambios postraumáticos, osteofitos y estrechamiento del espacio articular.

Figura 1.

Si existe la sospecha clínica de cuerpos sueltos intraarticulares, debe considerarse la realización de pruebas de imagen avanzadas para confirmar o establecer el diagnóstico. Sin embargo, se ha cuestionado su valor añadido en la detección de cuerpos laxos en el codo. Aunque la TC y la RM han demostrado una alta sensibilidad, la especificidad para detectar cuerpos sueltos, especialmente en el compartimento anterior, puede ser bastante baja. Más recientemente, se han propuesto la artrografía por RM y la ecografía para la detección de cuerpos sueltos, pero su eficacia aún no ha sido validada.

Manejo no quirúrgico

Sin síntomas mecánicos, los pacientes pueden beneficiarse de posibles modificaciones de la actividad y de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para mejorar su dolor. Además, los ejercicios de terapia con o sin supervisión, pueden proporcionar más movimiento y fuerza. Sin embargo, si hay síntomas mecánicos de chasquido, bloqueo y enganche, debe considerarse el tratamiento quirúrgico inmediato, ya que la presencia prolongada de cuerpos sueltos dentro de la articulación puede provocar más daños articulares.

Indicciones para la cirugía

La confirmación de cuerpos sueltos intraarticulares, junto con los síntomas mecánicos, es indicativa de la extracción quirúrgica de los cuerpos sueltos. Además, incluso sin síntomas mecánicos, si los pacientes no responden a los tratamientos no operativos, debe considerarse el tratamiento quirúrgico.

En lugar de la artrotomía abierta, la extracción artroscópica de los cuerpos sueltos ha ganado una importante popularidad debido a la baja morbilidad. Los cuerpos sueltos pueden extraerse a través de los portales establecidos enteros o en trozos. En caso necesario, puede ser necesario utilizar portales accesorios. Independientemente de la técnica específica, es imperativo que se visualice todo el espacio posible dentro de la articulación y que se extraigan todos los cuerpos sueltos.

Dependiendo de las otras posibles patologías asociadas sobre el codo, la extracción artroscópica de los cuerpos sueltos puede realizarse de forma concomitante con otros procedimientos como la liberación de la contractura o la sinovectomía. Estas partes de la cirugía pueden realizarse por vía artroscópica o abierta, en función de las preferencias y la experiencia del cirujano.

Técnica quirúrgica

Para la mayoría de los casos, un artroscopio estándar de 4,0 mm, con un ángulo de visión de 30 grados, debería ser suficiente. En algunos pacientes, especialmente en los adolescentes, puede ser necesario un artroscopio de 2,7 mm. Una vez más, el equipo de artroscopia estándar, incluida una rasuradora de 3,5 mm, debería ser suficiente para la extracción de cuerpos sueltos. Sin embargo, si se prevén otros procedimientos concomitantes, puede ser necesario un equipo más especializado, como fresas artroscópicas y dispositivos de ablación. La artroscopia de codo suele utilizar un flujo de agua bajo a baja presión. Esto puede lograrse colgando bolsas de solución salina a aproximadamente 2 m o ajustando la bomba de artroscopia a 30 mmHg.

Después de la anestesia, los pacientes pueden colocarse en posición supina o lateral. La posición supina es superior para el manejo de las vías respiratorias, la orientación anatómica familiar para el cirujano y la capacidad de convertir a los procedimientos abiertos sin cambiar de posición. La posición supina, sin embargo, es inferior para acceder al compartimento posterior del codo y requiere el uso de un dispositivo de tracción para suspender el brazo. En la posición lateral, el brazo se coloca sobre un poste simple de manera que el codo se flexione hasta 70-80 grados y el antebrazo cuelgue. De este modo, la gravedad debería permitir que las estructuras neurovasculares se alejen de la cápsula anterior y el peso del antebrazo proporciona tracción con un acceso más fácil al compartimento posterior. Debe tenerse en cuenta que la parte superior del brazo debe colocarse por encima del poste y que éste no invade la fosa antecubital, ya que esto comprimirá los tejidos blandos anteriores contra la articulación.

Después de la preparación de la piel y del vendaje estéril, se anotan los puntos de referencia óseos, incluidos los epicóndilos y el recorrido del nervio cubital (figura 2). La mayoría de los cirujanos prefieren el uso de un torniquete durante el procedimiento. Para minimizar la interferencia con el sitio quirúrgico, puede ser preferible un torniquete estéril colocado en la parte superior del brazo. Antes de establecer los portales de artroscopia, se distiende la cápsula inyectando 30-40 cc de solución salina normal en la articulación. Se puede abordar primero el compartimento anterior o posterior del codo según la preferencia del cirujano.

Figura 2.

Para el compartimento anterior, la mayoría de los cirujanos utilizan los portales medial anterior y lateral anterior. Hay que tener cuidado de identificar y evitar el nervio cubital al establecer el portal medial anterior. Si el nervio cubital se subluxa anteriormente con la flexión del codo, puede ser posible establecer el portal medial anterior estabilizando manualmente el nervio cubital posterior al epicóndilo medial mientras se inserta la cánula. Sin embargo, si el nervio cubital no puede protegerse, debe evitarse el portal medial anterior, ya que puede producirse una lesión permanente del nervio.

Para el portal lateral anterior, la rama interósea posterior del nervio radial puede lesionarse al atravesar la articulación radiocapitelar anterior a la cápsula. Hay que tener cuidado de que la cánula penetre a través de la cápsula articular lateral en lugar de deslizarse anteriormente por la cápsula articular. Utilizando estos portales indistintamente, se puede visualizar todo el compartimento anterior para localizar, aislar y extraer el cuerpo suelto (figura 3). La cápsula debe preservarse para mantener la visualización y proteger las estructuras neurovasculares cercanas. Si la visualización es limitada, se puede crear un portal accesorio proximalmente para insertar un bastón de cambio que pueda empujar la cápsula hacia delante y actuar como retractor.

Figura 3.

Para el compartimento posterior, generalmente se utilizan los portales central posterior y lateral posterior. El portal lateral posterior debe introducirse en el espacio articular profundo a la cápsula. A menudo, la cánula puede deslizarse en el intervalo entre el tríceps y la cápsula, más que en la articulación. Utilizando estos portales indistintamente, se puede inspeccionar el compartimento posterior, incluyendo el olécranon, la fosa del olécranon y el canal cubital. El nervio cubital se encuentra justo en la superficie de la cápsula en la cara medial de la articulación. Por lo tanto, hay que tener mucho cuidado para proteger la cápsula articular en esta zona. A través del portal lateral posterior, el artroscopio puede colocarse lateralmente al olécranon para inspeccionar también el canalón radial y la cara posterior de la articulación radiocapitelar. Sin embargo, normalmente debe establecerse un portal lateral recto accesorio para los instrumentos.

Para ambos compartimentos, debe completarse la artroscopia diagnóstica y debe inspeccionarse toda la articulación. A menudo, el cuerpo suelto está unido a la articulación con tejido fibroso. Por lo tanto, estos tejidos deben resecarse primero para movilizar el cuerpo suelto. A continuación, el cuerpo suelto puede agarrarse y extraerse de la articulación. Antes de retirar los instrumentos, se debe volver a inspeccionar la articulación e incluso moverla bajo visualización artroscópica para asegurarse de que no quedan otros cuerpos sueltos.

Tras la finalización del procedimiento, se cierran las heridas y se cubren con un apósito voluminoso. Se debe completar y documentar el examen neurológico postoperatorio. El apósito voluminoso puede saturarse durante la noche. Por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes con respecto a esta posibilidad y cambiar el apósito según sea necesario

Perfiles y trampas de la técnica

• Se debe colocar al paciente para permitir un acceso completo a la articulación. Esto incluye evitar colocar el poste sobre la fosa antecubital o colocar el torniquete cerca de la articulación.

• Independientemente de las imágenes preoperatorias, se deben inspeccionar todas las zonas del codo para identificar y eliminar los cuerpos sueltos. Incluso después de retirar los cuerpos sueltos, la articulación debe volver a inspeccionarse para asegurarse de que no queden otros cuerpos sueltos.

• Si el cuerpo suelto no es inmediatamente visible, puede ser útil pasar la rasuradora artroscópica por el centro del compartimento con succión intermitente para crear turbulencia en el flujo de agua y permitir el movimiento del cuerpo suelto. El cuerpo suelto también puede hacerse visible moviendo el codo bajo visualización artroscópica.

• Se pueden utilizar portales accesorios para colocar instrumentos romos como retractores para mejorar la visualización.

• Los cuerpos sueltos grandes deben seccionarse y extraerse por partes.

• Asegúrese de agarrar firmemente el cuerpo suelto antes de extraerlo de la articulación. De lo contrario, el cuerpo suelto puede perderse fuera de la articulación dentro del tejido subcutáneo o intramuscular.

Potenciales complicaciones

Las parálisis nerviosas (radial superficial, cubital, interósea posterior, cutánea antebraquial medial y nervios interóseos anteriores) son la complicación inmediata más común de la extracción artroscópica de cuerpos sueltos del codo. Sin embargo, la mayoría se resuelven en 6 semanas. La complicación retardada más frecuente es el drenaje prolongado (más de 5 días) de los sitios del portal, que puede asociarse a una infección superficial. También puede producirse una infección articular profunda, pero es mucho menos frecuente.

Rehabilitación postoperatoria

A menos que se hayan realizado otros procedimientos reconstructivos concomitantes, se indica a los pacientes que realicen ejercicios de movimiento lo antes posible. Por lo tanto, si el dolor lo permite, la mayoría de los pacientes pueden comenzar los ejercicios de movimiento inmediatamente después de la cirugía. Aunque estos ejercicios pueden realizarse como régimen casero, también debe considerarse la terapia supervisada inmediata para los pacientes con alto riesgo de desarrollar contractura articular. Aunque se puede permitir el levantamiento inmediato de peso, a la mayoría de los pacientes se les indica que modifiquen sus actividades para permitir una adecuada cicatrización de los tejidos blandos. Normalmente, los ejercicios de fortalecimiento pueden instituirse en 4-6 semanas y la reanudación de las actividades completas debería ser posible en unas 8-12 semanas.

Resultados/Evidencia en la literatura

La mayoría de los pacientes tratados con la extracción artroscópica de los cuerpos sueltos del codo informan de resultados buenos a excelentes. De hecho, Andrews y Carson informaron de que, entre todas las afecciones tratadas con artroscopia de codo, los pacientes con extracción aislada de cuerpos sueltos demostraron las mejores puntuaciones objetivas y subjetivas. Del mismo modo, O’Driscoll y Morrey informaron sobre 24 procedimientos artroscópicos en el codo en 23 pacientes, 18 de los cuales se sometieron a la extracción de cuerpos sueltos. Informaron de una notable mejora de los resultados en pacientes con cuerpos sueltos aislados en la articulación sin otra patología significativa en el codo. Sin embargo, también advirtieron que en los pacientes con artritis subyacente, la extirpación aislada de los cuerpos sueltos no proporcionaba un beneficio significativo.

Otros, sin embargo, han informado de que la extirpación artroscópica de los cuerpos sueltos del codo puede producir buenos resultados incluso en presencia de artritis articular subyacente. Claspers y Carr, por ejemplo, informaron de que el 81% de sus pacientes tuvieron alguna mejora de los síntomas (dolor, bloqueo mecánico, etc.) tras el procedimiento. También señalaron que la mayoría de los pacientes notaron una mejora después de la artroscopia de codo incluso si no se podían localizar los cuerpos sueltos diagnosticados antes de la operación. Sin embargo, la tasa de recurrencia de sus síntomas fue mucho mayor en este subgrupo.

Como se ha dicho anteriormente, con la artroscopia de codo, las complicaciones graves son raras, pero las complicaciones menores no son infrecuentes. Kelly et al. realizaron una revisión retrospectiva de sus 473 artroscopias de codo anteriores, examinando específicamente las tasas de complicaciones. Descubrieron que las complicaciones graves, como las infecciones articulares profundas, se producían en el 0,8% de las ocasiones y las complicaciones menores en el 11%. Las complicaciones menores incluían el drenaje portal prolongado, la contractura menor persistente de menos de 20 grados y las parálisis nerviosas transitorias. Los factores de riesgo para desarrollar parálisis nerviosas fueron el diagnóstico subyacente de artritis reumatoide y la contractura.

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Resumen

Los cuerpos sueltos intraarticulares de la articulación del codo pueden ser a menudo difíciles de identificar. Una vez que se establece el diagnóstico y se confirman los síntomas mecánicos, la extracción artroscópica proporciona una opción de tratamiento fiable. Este enfoque ofrece varias ventajas con respecto a un procedimiento abierto, incluida la oportunidad de realizar una evaluación exhaustiva de la articulación, la reducción de la morbilidad y una rehabilitación más temprana. Aunque la artroscopia del codo puede ser técnicamente exigente, se ha demostrado que es un procedimiento seguro y eficaz.