No existe un único tratamiento mejor basado en la evidencia para el estreñimiento crónico en los ancianos. Aunque los tratamientos de primera línea más comunes son la fibra dietética y el ejercicio, la evidencia es insuficiente para apoyar este enfoque en la población geriátrica (fuerza de la recomendación : para la fibra dietética: A, basada en una revisión sistemática; para el ejercicio: SOR: B, basado en 1 ensayo controlado aleatorio de buena y 1 de regular calidad ).
Los suplementos herbales (como el aloe), los tratamientos alternativos (biorretroalimentación), los lubricantes (aceite mineral) y los laxantes combinados que se venden en los Estados Unidos no han sido suficientemente estudiados en ensayos controlados para hacer una recomendación (SOR: A, basado en una revisión sistemática).
Un dispositivo de amasamiento abdominal puede utilizarse para tratar el estreñimiento crónico, pero la evidencia es limitada (SOR: B, basado en 1 estudio de cohortes.)
El polietilenglicol no se ha estudiado en los ancianos. Un agente más reciente, la lubiprostona (Amitiza), parece ser eficaz para el tratamiento del estreñimiento crónico de los pacientes de edad avanzada (SOR: B, basado en un análisis de subgrupos de ECAs.)
¿El paciente está realmente estreñido?
Mandi Sehgal, MD
Departamento de Medicina de Familia/Geriatría, Universidad de Cincinnati
Muchas personas mayores creen que si no defecan todos los días están estreñidas. Sin embargo, el estreñimiento se define como menos de 3 deposiciones a la semana. Por lo tanto, lo primero que debemos hacer es confirmar que el paciente está realmente estreñido.
Antes de empezar a medicar a mis pacientes, sugiero un ensayo de aumento de la ingesta diaria de agua y fibra junto con ejercicio, seguido de un ensayo de ablandadores de heces y laxantes estimulantes, si es necesario. Si todos estos métodos fracasan, considero la posibilidad de probar el polietilenglicol, que puede titularse para que surta efecto. Al igual que con todo el uso de medicamentos por parte de los ancianos, es importante titular con precaución («empezar poco a poco») y añadir otros medicamentos sólo cuando sea necesario.
Resumen de la evidencia
Pocos estudios bien diseñados se han centrado en el tratamiento del estreñimiento entre los ancianos. Nuestra búsqueda localizó 1 revisión sistemática sobre el tratamiento farmacológico, una revisión sistemática sobre el tratamiento con fibra, 2 ECA sobre el efecto del ejercicio y 1 estudio de cohorte antes-después sobre el masaje abdominal. Todos estos estudios se realizaron en pacientes geriátricos con estreñimiento. Dos revisiones sistemáticas de alta calidad relativas al manejo del estreñimiento crónico para adultos de todas las edades incluyeron opciones de manejo no estudiadas en poblaciones exclusivamente geriátricas, como los suplementos de hierbas, la biorretroalimentación, el tegaserod y el polietilenglicol.
Laxantes, fibra y ejercicio: Los estudios no son concluyentes
Dos revisiones sistemáticas de buena calidad analizaron 10 ECAs que comparaban laxantes con placebo, y 10 ECAs que comparaban 1 laxante con otro.1,2 Los estudios generalmente tenían pocos participantes, eran de corta duración y se realizaron en entornos institucionales. La mayoría carecía de poder para establecer conclusiones válidas. Estos estudios variaron en las medidas de resultado informadas, incluyendo la frecuencia de las heces, la consistencia de las heces, el esfuerzo, la disminución del uso de laxantes y las puntuaciones de los síntomas. Las revisiones concluyeron que no se ha establecido el mejor tratamiento farmacológico para el estreñimiento crónico en los ancianos.
Cinco de los estudios de mayor calidad alcanzaron significación estadística. Mostraron una mejora pequeña pero significativa en la frecuencia de las deposiciones con un laxante en comparación con el placebo u otro laxante (TABLA). Los autores señalaron que múltiples estudios de baja calidad han mostrado tendencias no significativas de mejora de los síntomas de estreñimiento con los laxantes en comparación con el placebo.
Resultados inconsistentes sobre la fibra. Una revisión sistemática de buena calidad3 sobre la fibra dietética en el tratamiento del estreñimiento para pacientes de edad avanzada localizó 8 estudios de calidad moderada a alta (6 ECA y 2 estudios ciegos de tipo antes y después), con 269 participantes en el estudio en entornos institucionales. Los resultados entre los estudios fueron inconsistentes, poniendo en duda la eficacia del tratamiento con fibra para el estreñimiento en el anciano institucionalizado.
Dos ECAs4,5 que investigaron el efecto del ejercicio en 246 pacientes ancianos institucionalizados no mostraron ninguna mejora en el estreñimiento. Un estudio fue de buena calidad, informó de una potencia adecuada y utilizó un análisis por intención de tratar. El otro fue de calidad regular.