A pesar de los avances en los procedimientos de cribado y el uso de la terapia adyuvante, aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer colorrectal acabarán desarrollando enfermedad metastásica. La supervivencia libre de enfermedad a largo plazo puede lograrse en el 25% al 40% de los pacientes seleccionados que se someten a la resección de las metástasis hepáticas o pulmonares. Para todos los demás pacientes, el tratamiento es paliativo. Durante décadas, el 5-fluorouracilo fue el único fármaco disponible para el cáncer colorrectal; por ello, se realizaron numerosos ensayos que utilizaron diversos esquemas de administración y agentes moduladores para mejorar la eficacia terapéutica. La adición de leucovorina al 5-FU mejora la respuesta pero no la supervivencia. Los esquemas de infusión alteran el perfil de toxicidad pero tienen un impacto insignificante en la supervivencia. El irinotecán fue el primer fármaco nuevo que demostró su actividad en el cáncer colorrectal. Se utilizó inicialmente en segunda línea, donde se demostró que mejoraba la calidad de vida y la supervivencia en comparación con los mejores cuidados de apoyo o el 5-FU en infusión. Recientemente, el irinotecán se ha incorporado al tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico en combinación con 5-FU y leucovorina; esta combinación mejora la supervivencia en aproximadamente 3 meses. La selección cuidadosa de los pacientes y el cumplimiento de los ajustes estrictos de las dosis son esenciales para evitar una toxicidad significativa cuando los pacientes son tratados con este régimen. La fluoropirimidina oral capecitabina ha sido aprobada recientemente para el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer colorrectal que no son candidatos apropiados para la terapia combinada. El oxaliplatino, un nuevo platino DACH (diaminociclohexano) con actividad definida en el cáncer colorrectal, está aprobado para esta enfermedad en Europa y se encuentra en fase III de ensayos clínicos en Estados Unidos. Otros fármacos con actividad potencial en el cáncer colorrectal son el raltitrexed, el pemetrexed disódico y el análogo de la epotilona BMS-247550 (Bristol-Myers Squibb, Nueva York, NY). Se están evaluando en ensayos clínicos nuevos citostáticos con una actividad prometedora en el cáncer colorrectal, como los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico, como IMC-C225 (Imclone Systems, Nueva York, NY) y ZD1839 (AstraZeneca, Londres, Reino Unido), los inhibidores de la angiogénesis, como bevacizumab y SU5416 (Sugen, San Francisco, CA), y vacunas como CEAVac (Titan Pharmaceuticals, San Francisco, CA). En el caso de los pacientes cuya enfermedad está localizada en el hígado, también está surgiendo el papel de las terapias locales, como la criocirugía, la ablación por radiofrecuencia, la quimioterapia infusional en la arteria hepática y la resección. La aparición de estos nuevos fármacos y de nuevas modalidades de intervención ha permitido a los médicos que tratan el cáncer colorrectal ir más allá del 5-FU.