Por Amitai Abramovitch, PhD y Andrew Mittelman
El Dr. Amitai Abramovitch es neuropsicólogo e investigador del Programa de TOC y Trastornos Relacionados del Hospital General de Massachusetts y del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de Harvard. Se puede contactar con el Dr. Abramovitch en [email protected].
Andrew Mittelman es Coordinador de Investigación en el Programa de TOC y Trastornos Relacionados del Hospital General de Massachusetts. Se puede contactar con él en [email protected].
Este artículo se publicó inicialmente en la edición de invierno de 2013 del Boletín del TOC.
Tanto el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), se consideran trastornos neuropsiquiátricos bastante comunes y graves. Para el ojo inexperto, algunos de los síntomas asociados con la atención y la concentración pueden parecer notablemente similares, especialmente en niños y adolescentes. Sin embargo, el TDAH y el TOC son notablemente diferentes en cuanto a la actividad cerebral y su presentación clínica. El TDAH se considera un trastorno externalizado, lo que significa que afecta a la forma en que las personas se relacionan externamente con su entorno. Los individuos con TDAH pueden mostrar falta de atención, falta de control de los impulsos y conductas de riesgo. Por otro lado, el TOC se caracteriza por ser un trastorno internalizado, lo que significa que las personas con TOC responden a los entornos que producen ansiedad volviéndose hacia dentro. Los individuos con TOC muestran frecuentes pensamientos y comportamientos obsesivos y/o compulsivos. Además, en general, las personas con TOC tienden a demostrar un temperamento más inhibido y tienden a evitar situaciones de riesgo o potencialmente dañinas. Además, los individuos diagnosticados con TOC se preocupan demasiado por las consecuencias de sus acciones y tienden a no actuar impulsivamente. No es de extrañar que las personas con TOC presenten tasas inusualmente bajas de comportamiento de búsqueda de novedades y de consumo de cigarrillos.
Existen pruebas considerables que sugieren que el TDAH y el TOC se caracterizan por una actividad cerebral anormal en el mismo circuito neuronal. Específicamente, ambas condiciones exhiben patrones opuestos de actividad cerebral en el sistema frontoestriado1, el segmento del cerebro responsable de las funciones de orden superior, motoras, cognitivas y conductuales. Sin embargo, las similitudes entre el TOC y el TDAH se limitan únicamente a qué parte del cerebro está afectada; los pacientes con TOC muestran una actividad significativamente mayor (hipermetabolismo) en los circuitos frontoestriatales, lo que significa que esta parte del cerebro es hiperactiva en las personas con TOC, mientras que los pacientes con TDAH muestran una actividad menor (hipometabolismo), lo que significa que esta parte del cerebro es menos activa en las personas con TDAH.
Aunque los trastornos se asocian a patrones de actividad cerebral muy diferentes, los efectos cognitivos resultantes son realmente similares, especialmente en las funciones ejecutivas2 como la inhibición de la respuesta, la planificación, el cambio de tareas, la memoria de trabajo y la toma de decisiones. Las personas que padecen tanto el TOC como el TDAH han tenido un rendimiento significativamente inferior en las pruebas de funciones ejecutivas.
Algunas investigaciones han sugerido que el TOC y los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo se sitúan en un continuo compulsivo-impulsivo. En otras palabras, existe un gradiente de trastornos que van desde la impulsividad conductual hasta la compulsividad. El TOC parece situarse en un extremo de este espectro, mientras que el TDAH existe en el otro. Esto es sorprendente si se tiene en cuenta que más de 35 estudios han informado de que una media del 21% de los niños y el 8,5% de los adultos con TOC en realidad también tienen TDAH.
Esto plantea la pregunta, ¿puede una persona ser a la vez impulsiva y cuidadosa – ser a la vez una persona que toma riesgos y los evita- y mostrar patrones opuestos de actividad cerebral al mismo tiempo? Como pregunta secundaria, si esto es realmente posible, ¿cómo podemos explicar la significativa disminución de las tasas de comorbilidad en la edad adulta? ¿Es cierto que dos tercios de los niños diagnosticados con ambos trastornos se curan de uno de ellos? Estas dos preguntas fueron el centro de nuestra investigación sobre la asociación entre el TDAH y el TOC.
Para responder a la primera pregunta, examinamos nuestra hipótesis de que diferentes mecanismos en el TOC y el TDAH pueden dar lugar a deficiencias cognitivas similares, en otras palabras, aunque los trastornos están asociados con patrones muy diferentes de actividad cerebral, pueden dar lugar a los mismos efectos en el funcionamiento cognitivo de una persona. Esta hipótesis está en consonancia con otras investigaciones que sugieren que trastornos muy diferentes se caracterizan por alteraciones en las funciones ejecutivas, aunque puedan diferir en los patrones de actividad cerebral y en el cuadro clínico. Por ejemplo, a pesar de que los síntomas son muy diferentes, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno depresivo mayor, el trastorno de pánico, la esquizofrenia y el trastorno bipolar se caracterizan por alteraciones en las funciones ejecutivas y patrones anormales de actividad cerebral. Además, en todas las condiciones, la ansiedad de rasgo y de estado se ha asociado con alteraciones cognitivas. Por lo tanto, hemos propuesto un «modelo de sobrecarga ejecutiva del TOC»
El modelo de sobrecarga ejecutiva sugiere que las personas que padecen el TOC experimentan un «desbordamiento» de los pensamientos obsesivos. Este desbordamiento (que se ha descubierto que se correlaciona con un aumento de la actividad cerebral frontoestriada), da lugar a una sobrecarga del sistema ejecutivo, que se refleja en un deterioro ejecutivo, lo que da lugar a cambios en las conductas y habilidades de la persona. En general, se sabe que la ansiedad sobrecarga el sistema ejecutivo, y nosotros sostenemos que las obsesiones pueden ser similares a la ansiedad en cuanto a su «coste» cognitivo asociado. Específicamente, los individuos con TOC están demostrando déficits que creemos que en realidad son causados por los propios síntomas.
Una buena analogía para el modelo de sobrecarga ejecutiva del TOC sería la memoria RAM de un ordenador personal. Cuantos más programas de software tenga un ordenador funcionando en segundo plano, menos capacidad de procesamiento estará disponible para realizar cálculos complejos (piense en el bloqueo de Microsoft Word porque tiene demasiados programas abiertos). En el TOC, una persona puede realizar una determinada tarea y, al mismo tiempo, experimentar una oleada de pensamientos intrusivos, como «¿lo estoy haciendo bien?» o «¿me he equivocado?», etc. Así, cuantos más pensamientos obsesivos e intrusivos experimente un individuo en un momento dado, menos recursos tendrá disponibles para otras tareas (como escuchar a un profesor en clase o concentrarse durante una reunión de trabajo), especialmente las complejas. En otras palabras, las deficiencias cognitivas en el TOC son en gran medida dependientes del estado; por lo tanto, nuestro modelo predice que el tratamiento y la reducción de los síntomas del TOC deberían ir acompañados de una mejora del funcionamiento ejecutivo.
Esta progresión se ha observado, de hecho, en los pacientes sometidos a tratamiento del TOC donde, junto con la mejora clínica, la TCC dio lugar a una disminución de la actividad cerebral anormal y a una mejora de los síntomas cognitivos. Nuestra comparación directa de los grupos de TDAH y TOC arrojó una asociación entre los síntomas obsesivos compulsivos (OC) y las deficiencias de la función ejecutiva sólo dentro del grupo de TOC y no en los grupos de control o de TDAH. Observamos que el rendimiento deficiente en las pruebas de funciones ejecutivas se correlacionaba con la presencia de síntomas de TOC, pero sólo dentro del grupo de TOC. En otras palabras, para las personas con TOC, un aumento en los pensamientos y comportamientos obsesivos/compulsivos reportados también significó una disminución en el rendimiento en las pruebas de funciones ejecutivas, como la capacidad de suprimir respuestas.
Sin embargo, dentro del grupo de TDAH, un mayor número de síntomas de TOC se correlacionó realmente con un mejor rendimiento en las pruebas de funciones ejecutivas -una hipótesis ha sugerido que esto puede deberse a que los individuos con TDAH que también muestran rasgos de TOC son más organizados y están más atentos a los detalles que los individuos con TDAH que no muestran síntomas de TOC.
En un segundo estudio, examinamos la naturaleza de los síntomas de TDAH a lo largo de la vida. Observamos que los síntomas del TDAH estaban correlacionados entre la infancia y la edad adulta en los grupos de TDAH y de control, pero no dentro del grupo de TOC. Este segundo estudio sugirió que algunos problemas de atención en los niños y adolescentes pueden provenir en realidad de los síntomas del TOC, y no están relacionados con el TDAH.
La segunda cuestión relativa a la co-ocurrencia entre el TOC y el TDAH sigue sin respuesta. La revisión de la literatura sugiere que hay dos hallazgos principales claramente observables. En primer lugar, las investigaciones que informan sobre las tasas de prevalencia de la co-ocurrencia del TDAH y el TOC muestran una inconsistencia significativa con informes que van desde el 0% al 59% de los individuos, con TOC diagnosticado con TDAH concomitante. Mientras que las investigaciones sugieren que uno de cada cinco niños con TOC tiene TDAH concurrente, sólo uno de cada 12 adultos con TOC tiene TDAH. Entonces, ¿qué ocurre con la mitad de los niños con TOC a los que se les diagnostica inicialmente también TDAH; desaparece en la edad adulta? La respuesta parece ser tanto «sí» como «no». Parece que los niños preadolescentes con TOC pasan por un proceso más lento de desarrollo cerebral en el que su patrón de actividad cerebral y los síntomas asociados pueden parecer ajustarse a la descripción sintomática del TDAH. Sin embargo, a lo largo de la adolescencia este desarrollo detenido comienza a disminuir a medida que los síntomas similares al TDAH se disipan y la actividad cerebral cambia para ajustarse a los patrones adultos observados en el TOC de los adultos. Además, sospechamos que un diagnóstico dual completo de TDAH y TOC en adultos es, de hecho, bastante raro, y suele estar asociado a una condición mediadora (en particular, el trastorno de tic crónico, o el síndrome de Tourette).
Las formas en que las deficiencias neuropsicológicas se manifiestan en el comportamiento de una persona son universales. Por ejemplo, un déficit de atención, independientemente de la causa o la condición, puede hacer que un individuo parezca que no está escuchando cuando se le habla directamente (que es uno de los criterios del DSM para el TDAH). A la luz de los déficits en la atención y las funciones ejecutivas que se observan tanto en el TOC como en el TDAH, es fácil ver cómo un clínico podría diagnosticar erróneamente una condición como la otra. De hecho, las posibilidades de un diagnóstico erróneo pueden ser incluso mayores en niños y adolescentes jóvenes para los que el diagnóstico depende en gran medida de informantes como los padres o los profesores.
Considere el ejemplo de un niño con TOC que se sienta en clase obsesionado con una mancha en su manga. Preocupado con frecuencia por un desbordamiento de pensamientos obsesivo-intrusivos, este niño no puede estar atento en clase y posiblemente recibiría notas cada vez más bajas. A su vez, el profesor podría percibir a este alumno como desatento e informaría al orientador y a los padres de que el alumno podría tener TDAH. En un intento de ayudar al niño a concentrarse más en clase, un clínico puede recetar medicamentos estimulantes (como Ritalin) después de diagnosticar erróneamente al niño con TDAH. Varios estudios sugieren que el tratamiento con estimulantes puede exacerbar los pensamientos y comportamientos obsesivo-compulsivos, o incluso inducirlos. En lugar de mejorar, es probable que el niño mal diagnosticado incluso empeore su estado. De hecho, esto puede explicarse de forma intuitiva; la terapia con estimulantes aumenta la actividad cerebral frontoestriada, que suele estar reducida en el TDAH. En el TOC, un trastorno caracterizado por un aumento de la actividad (que se correlaciona con la gravedad de los síntomas), la medicación estimulante seguirá activando un cerebro ya hiperactivo (concretamente el sistema frontoestriado), lo que podría provocar una exacerbación inmediata de los síntomas. Otra posible explicación, sugerida una vez en la literatura científica, es que bajo la influencia de los estimulantes los individuos con TOC pueden experimentar una mayor atención hacia los pensamientos obsesivos, lo que potencialmente resulta en un aumento de las obsesiones, y un aumento de los rituales compulsivos compensatorios.
Implicaciones para la práctica
A la luz de los peligros potenciales de un diagnóstico erróneo, recomendamos que los clínicos examinen dos factores diagnósticos principales que pueden ayudar a establecer un diagnóstico más preciso. En primer lugar, los clínicos deberían observar la presencia o ausencia de niveles clínicamente significativos de impulsividad y asunción de riesgos. A diferencia de los que padecen TDAH desde la adolescencia, las personas con TOC rara vez son impulsivas y no muestran conductas de riesgo. Esto es especialmente cierto cuando el TOC es el trastorno principal del paciente. Vale la pena señalar que el 75% de todos los individuos diagnosticados con TDAH son diagnosticados con el tipo impulsivo/hiperactivo (combinado), asociado con un comportamiento impulsivo significativo, y descartar el tipo inatento «puro» es más difícil. El segundo marcador diagnóstico es la capacidad de realizar rituales precisos y repetitivos regidos por reglas muy específicas y complejas, algo con lo que las personas con TDAH suelen tener dificultades. De hecho, la atención a los detalles y la capacidad de seguir estrictamente las tareas que exigen atención son deficiencias características del TDAH y se consideran criterios de diagnóstico clínico.
- Abramovitch A., Dar R., Mittelman A., Schweiger A., (2013). «No juzgues un libro por su portada: Síntomas similares al TDAH en el trastorno obsesivo compulsivo», Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 2(1) 53-61.
- Abramovitch A.,Dar R., Hermesh H., Schweiger A., (2012). «Neuropsicología comparativa del trastorno obsesivo-compulsivo en adultos y del trastorno por déficit de atención/hiperactividad implicaciones para un novedoso modelo de sobrecarga ejecutiva del TOC», Journal of Neuropsychology, 6(2) 161-191.
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