¿Deben las personas con insuficiencia cardíaca evitar el alcohol? Una revisión de la evidencia

Introducción

Más de 530.000 personas viven con insuficiencia cardíaca (IC) en el Reino Unido (British Heart Foundation, 2017). La insuficiencia cardíaca es más probable en personas de 65 años o más, y este grupo tiene una alta incidencia de ingresos hospitalarios repetidos relacionados con la afección (Nicholson, 2014). El número de personas mayores de 65 años está creciendo y el creciente número de personas que sobreviven a eventos cardíacos, significa que es probable que la prevalencia de la IC aumente.

Aunque la reducción de la ingesta de alcohol puede reducir el riesgo de desarrollar IC, no se sabe si abstenerse de consumir alcohol por completo beneficia a los pacientes que ya tienen la condición.

Insuficiencia cardíaca y miocardiopatía alcohólica

La acción de bombeo de un corazón que funciona normalmente es lo suficientemente potente como para perfundir todos los tejidos del organismo con la cantidad de oxígeno necesaria para satisfacer sus necesidades metabólicas. En los pacientes con IC, la eficiencia y la fuerza de la acción de bombeo del corazón se reducen; esta reducción del gasto cardíaco afecta a la capacidad del corazón para satisfacer las necesidades de sangre oxigenada del organismo (National Institute for Health and Care Excellence , 2010). Como resultado, pueden aparecer una serie de síntomas clínicos que tienen un gran impacto en la salud y la calidad de vida.

Las cifras del gobierno muestran que el 26% de los hombres adultos y el 17% de las mujeres adultas en Inglaterra beben más de la cantidad diaria recomendada de alcohol (Health and Social Care Information Centre, 2012); el exceso de consumo de alcohol se asocia con el 21-36% de los diagnósticos de miocardiopatía no isquémica, una causa común de insuficiencia cardíaca en todo el mundo (Skotzko et al, 2009). La miocardiopatía alcohólica (MCA) es una forma de IC causada por el abuso de alcohol a largo plazo, en la que la toxicidad del alcohol debilita el músculo cardíaco (Maisch, 2016). En 2014 se produjeron 99 de las 8680 muertes relacionadas con el alcohol en el Reino Unido debido a la MCA (Harker, 2017).

En la MCA, el ventrículo izquierdo se dilata y su masa aumenta junto con el adelgazamiento de la pared del ventrículo izquierdo; esto suele ocurrir en personas que han tenido un consumo elevado de alcohol durante un periodo sostenido (Djoussé y Gaziano, 2008; Piano, 2002).

Urbano-Márquez y Fernández-Solà (2005) encontraron que los individuos con un alto consumo diario de alcohol sostenido durante 10 años tenían riesgo de desarrollar MCA sintomática. Los síntomas descritos eran disnea de esfuerzo (disnea al hacer ejercicio), ortopnea (disnea al estar tumbado) y disnea paroxística nocturna (disnea y tos por la noche). Sin embargo, cabe señalar que, aunque los autores encontraron niveles específicos de consumo de alcohol, los datos eran limitados en lo que respecta a las cantidades de alcohol, la duración del consumo de alcohol y los síntomas de la MCA (Djoussé y Gaziano, 2008).

También se han observado diferencias de género, ya que varios estudios muestran que las mujeres se ven afectadas por el MCA después de consumir menores cantidades de alcohol que los hombres y hacerlo durante un periodo de tiempo más corto (Urbano-Marquez y Fernández-Solà, 2005; Piano, 2002).

Sin embargo, no todas las personas que beben alcohol en exceso desarrollarán MCA; en Inglaterra, la enfermedad hepática alcohólica es la mayor causa de muerte relacionada con el alcohol (Harker, 2017). Esto podría deberse a que el hígado falla antes de que se desarrolle la MCA sintomática, pero hay pruebas que sugieren que puede haber un elemento genético en la MCA (Fernández-Sola et al, 2002).

La forma en que el alcohol causa la MCA no se entiende completamente. Se sabe que el alcohol -un depresor miocárdico- reduce la contractilidad del miocardio (Skotzko et al, 2009), mientras que se sabe que el exceso de alcohol induce la hipertensión y aumenta la frecuencia cardíaca y la contractilidad debido a la liberación de catecolaminas (Skotzko et al, 2009). Durante un periodo sostenido, se sabe que estos efectos -especialmente la hipertensión- hacen que el ventrículo izquierdo se vuelva hipertrófico y se dilate, exacerbando así los efectos negativos del alcohol sobre el corazón.

Los estudios han demostrado que la abstinencia o el control estricto del consumo de alcohol en personas con MCA mejora la función cardíaca (Urbano-Márquez y Fernández-Solà, 2005). Si el consumo excesivo de alcohol durante un periodo sostenido puede provocar MCA, ¿cómo afecta la abstinencia o el consumo de alcohol de bajo a moderado al corazón y cómo afecta a las personas con IC?

Orientaciones sobre el consumo de alcohol

En las guías actuales para el tratamiento y el manejo de la IC, no hay consenso respecto al consumo de alcohol. En el Reino Unido, las directrices del NICE aconsejan que las personas con MCA se abstengan de consumir alcohol. Sin embargo, la guía es imprecisa para quienes padecen otros tipos de IC y no se sugiere ninguna limitación del consumo de alcohol (NICE, 2010) en la que puedan basarse los profesionales sanitarios que tratan y gestionan a los pacientes con IC.

La Sociedad Europea de Cardiología y la Fundación Nacional del Corazón de Australia (NHFA) recomiendan que el consumo de alcohol en la población general no debe superar las dos unidades al día para los hombres y una unidad al día para las mujeres (McMurray et al, 2012; NHFA, 2011). Las directrices del Reino Unido sobre el consumo «seguro» de alcohol se revisaron hace dos años: el límite recomendado tanto para hombres como para mujeres es ahora de 14 unidades a la semana y se aconseja que las personas tengan varios días sin alcohol a la semana (Departamento de Salud, 2016).

Evidencia que relaciona el alcohol y las enfermedades del corazón

Hasta hace poco se pensaba que el consumo de alcohol de ligero a moderado tenía beneficios cardioprotectores que reducían la mortalidad por enfermedades coronarias. Sin embargo, el director médico reconoce en la guía actual del Reino Unido que los beneficios cardioprotectores del alcohol ya no se consideran tan grandes como se creía anteriormente y que se cree que estos beneficios solo se aplican a las mujeres mayores de 55 años y es menos probable que se apliquen a los hombres (DH, 2016). Por tanto, debemos preguntarnos si el alcohol tiene los mismos efectos cardioprotectores en las personas con IC. Esto podría ser importante, ya que las personas con un diagnóstico de IC deben realizar cambios significativos en su estilo de vida para controlar sus síntomas.

Los requisitos como la restricción de líquidos pueden animar a las personas con IC a abstenerse completamente del alcohol; pueden pensar que es una forma importante de mejorar su mortalidad. Sin embargo, el estudio Framingham Heart Study descubrió que el riesgo de desarrollar IC era un 59% menor en los hombres que consumían entre 8 y 14 bebidas alcohólicas a la semana en comparación con los que no bebían alcohol (Walsh et al, 2002); este hallazgo fue respaldado por Bryson et al (2006).

Djoussé y Gaziano (2007) también encontraron pruebas estadísticas similares de que las personas que bebían cantidades moderadas de alcohol tenían un menor riesgo de desarrollar IC. Su estudio también incluyó a personas que habían sufrido previamente un infarto de miocardio (IM); dado que la isquemia es una de las causas más comunes de IC en el Reino Unido, esto es de gran importancia.

En su ensayo de prevención de la disfunción ventricular izquierda, Cooper et al (2000) no encontraron una disminución significativa de la mortalidad en las personas con IC que consumían de 1 a 14 bebidas alcohólicas por semana. Sin embargo, descubrieron que esta ingesta de alcohol entre ligera y moderada podía reducir el riesgo de IM en personas con formas isquémicas de IC. De nuevo, esto es importante, ya que las personas con IC tienen un mayor riesgo de sufrir problemas cardíacos que la población general (Go et al, 2013).

Todos los estudios analizados carecían de pruebas sobre los efectos de la ingesta elevada de alcohol en personas con IC o en riesgo de desarrollarla. Además, todos los estudios se llevaron a cabo en los Estados Unidos, por lo que es pertinente cuestionar hasta qué punto los resultados se aplican al Reino Unido. Las actitudes culturales hacia el alcohol en el Reino Unido y en los EE.UU. difieren: hay una mayor cultura de consumo de alcohol en el Reino Unido y la edad a la que es legal beber alcohol es más baja; estas diferencias podrían ser significativas en relación con los patrones de consumo de alcohol y el riesgo de IC.

Una revisión sistemática realizada por Djoussé y Gaziano encontró que la evidencia sobre los efectos del consumo de alcohol en la mortalidad de las personas con IC era escasa (Djoussé y Gaziano, 2008). Un estudio de personas con disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI) isquémica que consumían entre 1 y 14 bebidas alcohólicas a la semana descubrió que tenían un riesgo de mortalidad un 23% menor en comparación con las personas con DSVI que se abstenían de consumir alcohol (Cooper et al, 2000).

Djoussé y Gaziano (2008) sugirieron que, aunque los datos son limitados, podría argumentarse que el consumo moderado de alcohol puede tener algún beneficio para las personas con IC. Sin embargo, concluyeron que, hasta que se realice un gran ensayo de control aleatorio sobre los efectos del consumo moderado de alcohol en personas con IC, los profesionales de la salud no deberían aconsejar a los pacientes con esta enfermedad que actualmente se abstienen que empiecen a beber alcohol, ni se debería recomendar el alcohol como medio para reducir el riesgo de desarrollar IC.

Un estudio observacional multicéntrico de un año de duración realizado por Salisbury et al (2005) analizó a 420 personas con IC para explorar los efectos del consumo de alcohol de bajo a moderado en la mortalidad, las tasas de hospitalización y el estado de salud. De los 420 participantes, 245 se clasificaron como abstemios y los 175 restantes como bebedores moderados. El estudio descubrió que, en general, las tasas de hospitalización y mortalidad entre los grupos eran similares, sin diferencias estadísticas significativas; tampoco había diferencias entre los dos grupos en cuanto al estado de salud. De los resultados del estudio se puede concluir que el consumo de alcohol de bajo a moderado no aumenta la mortalidad ni reduce las tasas de hospitalización en personas con IC. Basándose en sus resultados, Salisbury et al (2005) concluyeron que no se debería decir a las personas con IC que se abstuvieran de consumir alcohol.

Hay que tener en cuenta que el estudio de Salisbury et al (2005) analizó el consumo de alcohol mensual, en lugar de semanal, que variaba de una a 60 bebidas a lo largo de un mes. Esto podría considerarse una limitación del estudio, ya que las cantidades de alcohol consumidas podrían variar enormemente de un mes a otro y los datos no incluyen información sobre las sesiones de «borrachera» que puedan haberse producido durante el mes (Djoussé y Gaziano, 2008). El estudio no indica si los bebedores de nivel bajo a moderado bebieron la misma cantidad de alcohol cada mes en el seguimiento de un año que en la evaluación. También se podría argumentar que un periodo de seguimiento de un año es demasiado corto para un estudio que busca cambios en el estado de salud, incluido el LVSD (Djoussé y Gaziano, 2008).

Gargiulo et al (2013) realizaron un estudio transversal sobre los efectos del consumo de alcohol de bajo a moderado en la mortalidad a 12 años de personas mayores de 65 años con y sin IC durante un periodo de 12 años. La población del estudio estaba formada por 1.187 personas mayores de 65 años, de las cuales más de la mitad tenían un diagnóstico de IC y más de la mitad eran mujeres. Los participantes dieron detalles de las cantidades específicas de alcohol que consumían a diario y los investigadores tenían una cifra de referencia para lo que consideraban un consumo moderado (<25ml de vino al día). Descubrieron que el consumo moderado de alcohol tenía un efecto positivo en las tasas de mortalidad de los participantes sin IC; sin embargo, en los participantes con IC, el consumo moderado de alcohol aumentaba el riesgo de mortalidad.

El estudio demostró que al año, las tasas de supervivencia eran las mismas en ambos grupos, pero que a partir del sexto año las tasas de supervivencia de los participantes con IC empeoraban en comparación con los que no padecían la enfermedad. Los autores no explicaron por qué pensaban que esto podía ser así. Una posible explicación es que el grupo de participantes con IC puede haber tenido un alto consumo de alcohol en el pasado y, debido a su edad, tener un mayor riesgo de mortalidad de todos modos. Los participantes con IC en este estudio también tenían más comorbilidades que los que no padecían la enfermedad. Otra explicación puede ser que, como se ha comentado anteriormente, la tasa de supervivencia de las personas con diagnóstico de IC es del 50% a los cinco años después del diagnóstico (Gargiulo et al 2013; Go et al, 2013), y este estudio puede haber reflejado simplemente esa estadística.

Otra limitación del estudio de Gargiulo et al es que solo incluyó a personas que bebían vino, excluyendo a los que bebían licores o cerveza. Además, el estudio se llevó a cabo en Italia; al igual que con los estudios de Estados Unidos, su transferibilidad al Reino Unido es, por tanto, discutible; podría argumentarse que los italianos son más propensos a seguir una dieta mediterránea que los habitantes del Reino Unido.

Otra limitación del estudio de Gargiulo et al (2013) es que no exploró las diferencias entre hombres y mujeres. Por lo tanto, se podría argumentar que el nivel de consumo moderado de alcohol que se estableció en este estudio podría no considerarse moderado para las mujeres. Dado que las mujeres constituían una mayor proporción de la muestra en este estudio, esto puede haber afectado a las tasas de mortalidad.

Conclusión

La incidencia de la IC en el Reino Unido está aumentando y el número de personas que viven con la enfermedad está creciendo. Con las cifras del gobierno del Reino Unido de 2012 que muestran que un tercio de los hombres adultos y una quinta parte de las mujeres adultas beben más de la cantidad diaria recomendada de alcohol (Health and Social Care Information Centre, 2012), el número de personas en riesgo de desarrollar IC puede aumentar aún más.

Aunque hay una abundancia de investigación con respecto a los efectos del alcohol en la cardiopatía coronaria y la reducción del riesgo de desarrollar IC, hay muy poca investigación sobre sus efectos en las personas que ya tienen IC, y la que está disponible es contradictoria. Sin embargo, aunque las pruebas no sean lo suficientemente concluyentes como para sacar conclusiones firmes sobre el consumo de alcohol en las personas con IC en general, se debe aconsejar a las personas con diagnóstico de MCA que se abstengan completamente del alcohol. Los profesionales de la salud también pueden necesitar educar a los pacientes sobre los recientes cambios en las directrices sobre el consumo de alcohol.

Saber qué consejo dar sobre el consumo de alcohol y la IC es confuso – se necesita más investigación para dar una respuesta definitiva.