La apendicitis aguda es una afección común que los médicos de urgencias (PE) encuentran en el servicio de urgencias, y también es una de las cirugías generales más comunes.1Aunque la apendicitis del muñón es una complicación rara y a largo plazo de la apendicectomía, siempre debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes que se presentan con dolor abdominal derecho y un historial de apendicectomía. Los retrasos en el diagnóstico de la apendicitis del muñón pueden conducir a la perforación, la gangrena y la sepsis.2
Caso
Un hombre de 33 años de edad, previamente sano, cuyo historial médico era significativo por una apendicectomía 6 meses antes, se presentó en el servicio de urgencias con un dolor abdominal progresivo y que empeoraba en el cuadrante inferior derecho que se irradiaba a su testículo derecho. El paciente declaró que el dolor comenzó 3 días antes mientras levantaba un fardo de heno. Además, señaló que había tenido fiebre de 102oF, náuseas y vómitos horas antes de su llegada al servicio de urgencias.
Al presentarse, los signos vitales del paciente eran: frecuencia cardíaca, 89 latidos/min; frecuencia respiratoria, 17 respiraciones/min; presión arterial, 132/84 mm Hg; y temperatura, 98.9°F. La saturación de oxígeno era del 98% con aire ambiente. La exploración física reveló una exquisita sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y en la región suprapúbica. El examen testicular y el resto de la exploración física fueron normales. La evaluación de laboratorio incluyó un recuento sanguíneo completo y un análisis de orina, cuyos resultados fueron significativos para un recuento elevado de glóbulos blancos de 17 x 109/Lhematuria microscópica, trazas de esterasa leucocitaria y cetonas.
Una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso (IV) y oral demostró un proceso flemonoso que rodeaba el sitio quirúrgico, lo que era preocupante para la apendicitis del muñón. Se observó que el ilion terminal y el colon eran normales (Figuras 1 y 2).
Se inició al paciente con líquidos y antibióticos intravenosos, y se le administró Zosyn en urgencias. Se consultó al servicio quirúrgico y el paciente fue ingresado en el hospital, donde continuó el tratamiento no quirúrgico con ciprofloxacino y metronidazol IV. El paciente fue dado de alta a su casa el tercer día de hospitalización sin más complicaciones. Se repitió una TC del abdomen y la pelvis 3 semanas después del alta, y se demostró la resolución completa del proceso inflamatorio en el muñón apendicular con cicatrización crónica.
Discusión
Aproximadamente el 7% de los pacientes que acuden a urgencias con dolor abdominal son diagnosticados de apendicitis.3 Aunque la apendicectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes, la apendicitis del muñón es una complicación posquirúrgica poco frecuente, con una incidencia reportada de 1 en 50.000 casos.4,5
La apendicitis del muñón es una inflamación aguda del muñón apendicular residual; la incidencia de perforación del muñón es aproximadamente del 60% al 70%.4,6 Por lo tanto, la apendicitis del muñón tiene una alta tasa de morbilidad y complicaciones. Lamentablemente, aunque la apendicitis del muñón es una afección en la que el diagnóstico y la intervención oportunos son esenciales para prevenir la morbilidad, debido a su rareza y baja incidencia, a menudo se produce un retraso en el diagnóstico. Por lo tanto, es importante que los urgenciólogos incluyan la apendicitis del muñón en el diagnóstico diferencial de los pacientes que presentan dolor abdominal en el lado derecho y antecedentes de apendicectomía.
La apendicitis del muñón fue descrita inicialmente por Rose et al en 1945.2 Esta afección es poco conocida y las causas exactas aún no están claras.De los casos notificados de apendicitis del muñón, aproximadamente el 66% se desarrollaron tras una apendicectomía quirúrgica abierta;5 por lo tanto, la cirugía complicada o la disección difícil del apéndice se consideran un factor de riesgo para la apendicitis del muñón. Por el contrario, la visualización adecuada de la base del apéndice durante la apendicectomía y un muñón que mide menos de 3 a 5 mm1,4 se asocian con un menor riesgo de apendicitis del muñón.
La apendicitis del muñón puede desarrollarse tan pronto como unos días después de la apendicectomía o tan tarde como 50 años después de la misma. Los pacientes con apendicitis del muñón se presentan con signos y síntomas similares a los de la apendicitis aguda.2,4,7 El diagnóstico puede realizarse mediante estudios de ultrasonido o TC, aunque la TC es la modalidad preferida debido a su mayor especificidad y capacidad para excluir otras causas de dolor abdominal del lado derecho.4
Manejo
La intervención quirúrgica para extirpar el muñón apendicular suele ser el tratamiento preferido. Sin embargo, como en el caso de nuestra paciente, se han descrito casos de tratamiento médico exitoso y sin complicaciones.1,2,4
Conclusión
Aunque la apendicitis del muñón es poco frecuente, se ha producido un aumento en el número de casos descritos en los últimos años debido al aumento del uso y la disponibilidad de la TC.4 El diagnóstico de la apendicitis del muñón es crítico para prevenir las complicaciones asociadas de perforación del muñón, gangrena y sepsis. Por lo tanto, es imperativo que los urgenciólogos consideren esta afección en el diagnóstico diferencial a pesar de los antecedentes de apendicectomía del paciente. Nuestro paciente se presentó con un inicio repentino de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho que se irradiaba al testículo y hematuria microscópica, y la apendicitis del muñón no estaba en nuestro diagnóstico diferencial inicial.