Abstract
La distonía es un trastorno del movimiento caracterizado por un tono muscular sostenido. Los agentes antipsicóticos a veces causan distonía aguda que puede empeorar rápidamente en pocas horas o días. Debido a que los niños sanos rara vez reciben agentes antipsicóticos, es inusual ver distonía inducida por agentes antipsicóticos en los servicios de urgencias pediátricas. Presentamos un caso poco frecuente de un niño sano de 12 años que presentó una distonía aguda tras la administración de haloperidol como sedante. Se sospechó que se trataba de una distonía laríngea porque presentaba estridor y desaturación. Los síntomas desaparecieron con la administración de hidroxizina. El diagnóstico rápido fue importante en este caso porque la distonía laríngea es una complicación potencialmente mortal debido a la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Teniendo en cuenta el riesgo de efectos secundarios, los médicos que no están acostumbrados a administrar anestesia pediátrica deben consultar a un pediatra y/o a un anestesista antes de administrar anestésicos a pacientes pediátricos.
1. Introducción
La distonía aguda es un trastorno del movimiento caracterizado por un tono muscular sostenido que puede empeorar rápidamente en pocas horas o días. Típicamente se presenta en los músculos de la cabeza, el cuello y el tronco como tortícolis y/o opistótono . Cuando el trastorno afecta a la laringe, puede poner en peligro la vida del paciente porque provoca la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Por lo tanto, es importante un diagnóstico y un tratamiento rápidos. Los medicamentos, en particular los antipsicóticos, como los antagonistas de los receptores de la dopamina, causan distonía aguda en algunos casos. La distonía inducida por fármacos es un evento adverso bien conocido en adultos. Sin embargo, es una condición clínica poco común en los niños, ya que los niños sanos rara vez reciben este tipo de medicamentos. Por lo tanto, que los niños presenten distonía inducida por fármacos en el servicio de urgencias pediátricas es una posibilidad poco frecuente. En este trabajo se presenta un caso poco frecuente de un niño de 12 años que presentó una distonía aguda tras la administración de haloperidol para la sedación.
2. Presentación del caso
Un niño de 12 años, con un peso corporal de 39 kg, presentó desviación ocular, trismo e hipertonía de la extremidad, y fue ingresado en el servicio de urgencias pediátricas. Había sido sometido a una endoscopia gastrointestinal superior un día antes como examen regular por una úlcera duodenal. Se le había administrado haloperidol (un total de 4,5 mg) por vía intravenosa para sedarlo porque había presentado una erupción medicamentosa que se sospechaba que era una reacción al midazolam administrado previamente. Su síntoma se desarrolló durante el ejercicio unas 24 horas después de la administración de haloperidol. No se le habían administrado anteriormente antipsicóticos, incluidos el haloperidol y los antieméticos. No tenía antecedentes de abuso de drogas ni de consumo de alcohol. No tenía ninguna alergia conocida.
En el servicio de urgencias pediátricas, sus signos vitales estaban dentro de los rangos normales para su edad. La posición de los ojos mostraba repetidamente una desviación bilateral hacia la izquierda o hacia arriba. Presentaba trismo, desviación izquierda del labio, chasquido de labios, fruncido y fruncido, balanceo y masticación de la mandíbula, tortícolis, opistótono, hipertonía de las extremidades y temblor de acción. Los síntomas se observaban mientras estaba despierto pero desaparecían cuando estaba dormido.
Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron normales, incluyendo el recuento de glóbulos blancos (4200/μL; 4000-10700/μL), la hemoglobina (13 g/dL; 12,2-15,7 g/dL), la proteína C reactiva (0,06 mg/dL; <0.15 mg/dL), aspartato aminotransferasa (26 UI/L; 15-31 UI/L), alanina aminotransferasa (14 UI/L; 9-32 UI/L), nitrógeno ureico en sangre (11 mg/dL; 6,8-19,2 mg/dL), creatinina (0,51 mg/dL; 0,39-0.62 mg/dL), sodio sérico (141 mEq/L; 138-144 mEq/L), potasio sérico (4,6 mEq/L; 3,6-4,7 mEq/L), calcio sérico (9,8 mg/dL; 8,7-10,1 mg/dL) y creatina quinasa (170 UI/L; 62-282 UI/L). El análisis del líquido cefalorraquídeo reveló que tenía un aspecto claro, con un recuento de células de 1/μL, y niveles normales de glucosa y proteínas (68 y 24 mg/dL, respectivamente). La tomografía computarizada craneal y la resonancia magnética no mostraron anomalías. La concentración sanguínea de haloperidol, mientras se encontraba en el servicio de urgencias (unas 24 horas después de la administración), medida mediante el método de inmunoensayo enzimático fue de 2,8 ng/mL (el rango de concentración terapéuticamente eficaz es de 3,0-17,0 ng/mL).
Aunque el diagnóstico no estaba claro en ese momento, trasladamos al paciente a una institución de atención terciaria, ya que adicionalmente mostraba estridor y desaturación. Los neurólogos pediátricos realizaron exámenes, incluido el análisis del electroencefalograma. No se indicó paroxismo ni epilepsia. Dado que los síntomas habían aparecido sólo cuando el paciente estaba despierto, se le diagnosticó distonía aguda debida al haloperidol. A los pocos minutos de la administración de hidroxizina, se quedó dormido y sin síntomas, y no requirió intubación. Posteriormente, no presentó síntomas y fue dado de alta a los 3 días. Una semana más tarde, acudió a una visita de seguimiento y no mostró ninguna recurrencia de los síntomas.
3. Discusión
Derinoz y sus colegas informaron de que 4 de 55 pacientes (7,3%) con distonía inducida por fármacos desarrollaron distonía laríngea en el servicio de urgencias pediátricas . En el presente caso, el paciente parecía haber desarrollado distonía laríngea porque había estridor y desaturación. La tabla 1 muestra los casos pediátricos anteriores de distonía laríngea debida a la administración de antipsicóticos . La mayoría de los pacientes se encontraban al final de la adolescencia, por lo que el presente caso describe al paciente más joven. La mayoría de los pacientes se habían autoadministrado los antipsicóticos; no ha habido casos con administración de antipsicóticos para sedación como en el presente caso.
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PO, por vía oral; IM, intramuscular; IV, intravenoso; NA, no disponible; ED, servicio de urgencias.
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En el presente caso, otros síntomas extrapiramidales complicaron el diagnóstico; éstos incluían movimientos involuntarios repetitivos de la boca y el labio, así como temblor de acción. Los otros diagnósticos considerados fueron desequilibrio electrolítico, convulsión parcial, encefalitis, toxicosis, simulación y conversión. Los electrolitos estaban en el rango normal. El electroencefalograma no mostró evidencia de convulsión parcial. El examen del líquido cefalorraquídeo, la tomografía computarizada craneal y la resonancia magnética tampoco mostraron evidencias de encefalitis. No había antecedentes de ingesta de drogas ilícitas, síncopes de origen neural, enfermedades psicosomáticas ni contacto con veneno. La simulación y la conversión no pudieron negarse por completo, sin embargo, se consideraron negativas porque no tenía tales antecedentes y no se observaron signos posteriores.
Los antipsicóticos y los antieméticos son causas frecuentes de distonía inducida por fármacos , que se observa a menudo en varones adolescentes, y el riesgo disminuye con la edad. Para el paciente de este caso, se utilizó haloperidol para la sedación; sin embargo, la concentración en sangre en el servicio de urgencias no era elevada. Aunque la distonía aguda se desarrolla de forma dependiente de la dosis, no está relacionada con la concentración sanguínea. Se cree que una concentración intracerebral elevada afecta al inicio porque el haloperidol atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica debido a su alta solubilidad en lípidos. Magliozzi y sus colegas informaron de que la distonía inducida por fármacos puede producirse a bajas concentraciones sanguíneas de haloperidol.
El uso reciente de cocaína, la aparición previa de distonía aguda, la edad temprana, el sexo masculino y el uso de dosis altas de antipsicóticos son factores de riesgo importantes para el desarrollo de distonía aguda . Los pacientes más jóvenes son más susceptibles al desarrollo de distonía inducida por drogas porque la actividad del receptor D2 se reduce con la edad . Aunque la patología no está clara, los hombres son más propensos a desarrollar distonía inducida por fármacos que las mujeres. Nuestro paciente tenía un alto riesgo de distonía aguda porque los tres últimos factores de riesgo eran relevantes en su caso.
Los antihistamínicos, la biperidina y la benzodiazepina son eficaces para el tratamiento de la distonía inducida por fármacos . Los síntomas mejoraron inmediatamente con la administración de hidroxizina en este caso.
La benzodiazepina sola o en combinación con opioides adicionales se utiliza habitualmente para la sedación durante la endoscopia gastrointestinal en adultos . En niños, el midazolam solo ha mostrado una eficacia y seguridad limitadas . Varios estudios sugieren que el midazolam y/o el propofol combinados con opioides adicionales son adecuados y seguros para la sedación de niños. Al paciente de este caso se le había administrado haloperidol, evitando así las benzodiacepinas, porque tenía antecedentes de una erupción cutánea posiblemente relacionada con el midazolam. Sin embargo, teniendo en cuenta el riesgo de efectos secundarios, el gastroenterólogo debería haber consultado a un pediatra y/o a un anestesista.
Hemos comunicado un caso en el que un niño de 12 años presentó una distonía aguda debido a la administración de haloperidol para sedación. Dado que la distonía aguda podría causar obstrucción de las vías respiratorias, es importante un diagnóstico rápido. Los médicos que no estén acostumbrados a administrar anestesia pediátrica deben consultar a un pediatra y/o anestesista antes de administrar anestésicos a pacientes pediátricos.
Consentimiento
Hemos obtenido el consentimiento informado del paciente y de su familia para la publicación de este caso.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.