Varios estudios han demostrado que con el uso de límites superiores de TSH fijos, el 8-28% de las mujeres embarazadas tienen una concentración de TSH que se considera demasiado alta . Estas cifras son mucho mayores que el 3-4% aproximadamente que tendría una TSH demasiado alta si se utilizaran rangos de referencia basados en la población para definir los límites superiores de TSH. La medicalización de un grupo de mujeres tan grande como el 8-28% es injustificada, insostenible y probablemente cause más daño que beneficio. Otros datos indican que el límite superior para la TSH debería ser mayor. Al resumir 14 estudios que calcularon rangos de referencia específicos para el embarazo basados en la población para la TSH y/o la FT4, nuestro grupo pudo mostrar que en más del 90% de todos los estudios, el límite superior para la TSH estaba por encima de 2,5 o 3,0 mU/l . Además, los pocos estudios realizados en una población que demostró ser suficiente en yodo informan de un límite superior para la TSH de 4,04 y 4,34 mU/l , sin embargo, los efectos del estado de yodo de la población en los valores de los rangos de referencia siguen sin estudiarse. Curiosamente, un gran ensayo controlado aleatorio que examinó a aproximadamente 100.00 mujeres embarazadas en busca de hipotiroidismo subclínico e hipotiroxinemia utilizando los puntos de corte fijos de TSH tuvo que modificar sus protocolos porque el límite superior de TSH resultó ser de 4,0 mU/l después de que se examinaron aproximadamente 15.000 mujeres.
Las directrices de la ATA de 2017 recomiendan ahora lo siguiente:
- 1)
Calcular rangos de referencia específicos del embarazo y del laboratorio para la TSH y la FT4
- 2)
Si 1 no es posible, adoptar un rango de referencia de la literatura que se derive utilizando un ensayo similar y, preferiblemente, también en una población con características similares (es decir.es decir, etnia, IMC, estado de yodo)
- 3)
Si 1 y 2 no son posibles, deduzca 0,5 mU/l del rango de referencia sin embarazo (lo que en la mayoría de los centros resultaría en un punto de corte de aproximadamente 4,0 mU/l)
Mi interpretación de estas recomendaciones es probablemente más estricta que la de la mayoría de los endocrinólogos o ginecólogos. Los rangos de referencia específicos de laboratorio identifican mejor a las mujeres con disfunción tiroidea gestacional que los rangos de referencia definidos por otra metodología . El cálculo de los rangos de referencia específicos de laboratorio no es difícil y todos los hospitales en los que se presta atención prenatal podrían realizar un buen estudio a un coste muy bajo (es decir, menos de unos pocos miles de euros/GBP), especialmente cuando se colabora con el departamento de química clínica. Se pueden obtener rangos de referencia adecuados seleccionando al menos 400 mujeres embarazadas con un embarazo único, libres de enfermedad tiroidea preexistente, que no utilicen medicación que interfiera con la tiroides, que no se hayan sometido a un tratamiento de FIV y que sean TPOAb negativos . Por lo tanto, creo que si un centro no tiene rangos de referencia específicos de laboratorio fácilmente disponibles, los médicos no deberían pasar automáticamente al paso 2 o 3 de las recomendaciones de la guía, sino intentar obtener rangos de referencia específicos de laboratorio. El cálculo de dichos rangos de referencia mejorará instantáneamente la calidad del diagnóstico clínico de la disfunción tiroidea en el embarazo. Cuando faltan conocimientos específicos, los grupos involucrados en el campo de la tiroides y el embarazo (incluido nuestro grupo) estarían más que dispuestos a compartir su experiencia.
Aunque parece claro que los límites superiores fijos de TSH de 2,5 mU/l o 3,0 mU/l ya no pueden considerarse adecuados, las nuevas directrices de la ATA parecen hacer una excepción. Una nueva recomendación indica que se puede considerar el tratamiento con levotiroxina para una TSH por encima del rango de referencia en mujeres TPOAb negativas, mientras que para las mujeres TPOAb positivas se puede considerar el tratamiento a partir de una TSH por encima de 2,5 mU/l . Esto se basa en los datos de estudios observacionales que muestran que existe un mayor riesgo de aborto y parto prematuro en las mujeres TPOAb positivas con concentraciones de TSH elevadas (es decir, por encima de aproximadamente 2,5 mU/L). Sin embargo, los nuevos estudios publicados poco después de la publicación de las nuevas directrices no pudieron mostrar ningún efecto beneficioso del tratamiento con levotiroxina para las mujeres con una TSH superior a 2,5 mU/L, pero sí encontraron efectos beneficiosos para las mujeres con una TSH superior a 4,0 mU/L . Sin embargo, se necesitan estudios más amplios para confirmar estos hallazgos e identificar la verdadera concentración de TSH a partir de la cual aumenta el resultado de los resultados clínicos adversos.
Aunque se ha prestado mucha atención a la definición del límite superior de TSH, la definición de disfunción tiroidea también depende de la concentración de FT4. Por ejemplo, en un hipotético paciente con una TSH de 5,5 mU/l, la concentración de FT4 decidirá si hay hipotiroidismo manifiesto o hipotiroidismo subclínico. La distinción entre estas entidades clínicas de la enfermedad puede tener consecuencias importantes para el estudio y el enfoque clínico. Aunque algunos estudios han puesto en duda la validez de los inmunoensayos de FT4 durante el embarazo, es importante tener en cuenta que la gran mayoría de las pacientes se presentan durante el embarazo temprano, durante el cual la interferencia del ensayo por las proteínas de unión a la hormona tiroidea no es relevante (sólo es relevante durante el tercer trimestre). Además, los rangos de referencia específicos del laboratorio para la FT4 seguirán identificando correctamente a las mujeres con una FT4 verdaderamente baja o verdaderamente alta, dado que existe una alta correlación entre las concentraciones de FT4 medidas por inmunoensayos y tras diálisis de desequilibrio o con LCMS . La alternativa de aumentar los límites sin embarazo para la T4 total en un 150% no parece viable dados los cambios específicos de la edad gestacional y la falta de asociación de la T4 total con los resultados adversos .