Tengo las medias de la vacilación, los zapatos de la vacilación, Oh Señor mío, tengo el blues de la vacilación. Dime cuánto tengo que esperar… ahora, o debo dudar… El «Hesitation Blues» es una melodía tradicional de blues/folk que se grabó por primera vez hace un siglo. Desde entonces, más de 40 artistas con diversos pedigríes musicales han grabado la canción, desde Lead Belly a Doc y Merle Watson o Hot Tuna. Un aspecto interesante de las distintas grabaciones es que, si bien la narrativa de la canción expresa sistemáticamente la frustración carnal, la letra real varía igualmente de una versión a otra. Por lo tanto, es una plataforma adecuada y apropiada para proponer una nueva modificación de la letra que cambie el énfasis a la frustrante vacilación experimentada por los médicos que deben decidir sobre el inicio de la terapia de la enfermedad pulmonar por Mycobacterium avium complex (MAC).
El elemento crítico en esa decisión es una cuidadosa determinación de riesgo/beneficio que sopese el potencial de progresión de la enfermedad y los posibles beneficios de la intervención terapéutica frente a la consideración de los posibles efectos secundarios y toxicidades de la medicación. En el caso de los pacientes con enfermedad pulmonar MAC cavitaria, esta evaluación de riesgo/beneficio favorece de forma abrumadora el inicio de la terapia MAC en el momento del diagnóstico debido a la morbilidad y mortalidad predecibles asociadas a la enfermedad MAC cavitaria progresiva. El balance riesgo/beneficio para los pacientes con enfermedad pulmonar MAC nodular/bronquiectásica (NB) a menudo no es tan claro, y requiere un enfoque más deliberado. Se reconoce ampliamente que el aislamiento del MAC a partir de una muestra respiratoria en este último contexto no requiere de forma refleja o automática el inicio de la terapia. El MAC no es una amenaza para la salud pública, pero igualmente importante es la observación de que no todos los pacientes con MAC aislado de sus muestras respiratorias tienen posteriormente o inevitablemente una enfermedad pulmonar progresiva por MAC.
Un escenario común es el paciente con cultivos de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAA) en esputo persistentemente positivos para MAC que tiene anomalías radiográficas y síntomas mínimos y estables en el BN. Existe un consenso general en la comunidad de las MNT (micobacterias no tuberculosas) de que este tipo de paciente probablemente no se beneficie de forma significativa del tratamiento con MAC. Afortunadamente, la enfermedad pulmonar por MAC NB es lo suficientemente indolente como para que la evaluación longitudinal cuidadosa sin terapia sea segura y presente poco riesgo de progresión rápida de la enfermedad pulmonar por MAC o de obstaculización posterior de la respuesta terapéutica favorable.
En el caso de la enfermedad pulmonar por MAC NB leve, el médico debe equilibrar los riesgos del tratamiento con un beneficio incierto, exponiendo así a los pacientes innecesariamente a la toxicidad de la medicación y a los efectos secundarios, con el subtratamiento de la enfermedad en avance, que expone a los pacientes a la morbilidad progresiva de la enfermedad. Los médicos tratantes suelen inclinar la balanza de riesgos y beneficios a favor de un enfoque conservador, como se refleja en esta declaración de un paciente que se encuentra con frecuencia: «Mi médico me dijo que los medicamentos para tratar la enfermedad del complejo Mycobacterium avium (MAC) son peores que tener la enfermedad». Esta aprensión exagerada e injustificada da lugar a una evitación excesiva de los medicamentos para la MAC, a veces cuando son por lo demás apropiados.
Hay una fuerte advertencia para el manejo de los pacientes cuya evaluación de riesgo/beneficio para iniciar la terapia con MAC favorece un enfoque conservador o expectante. Estos pacientes deben ser seguidos indefinidamente. Todavía no existe un estatuto de limitaciones reconocido para el desarrollo de la enfermedad pulmonar MAC progresiva después del aislamiento de MAC de una muestra respiratoria.
También existen posibles beneficios no deseados de un enfoque inicial cauteloso de la terapia de la enfermedad pulmonar MAC NB. Los médicos de EE.UU. y de todo el mundo no tratan la enfermedad pulmonar por MAC de acuerdo con las directrices de tratamiento recomendadas. Si la incertidumbre sobre la idoneidad de iniciar la terapia da lugar a la derivación del paciente a un centro con interés en la enfermedad pulmonar por MAC, eso en sí mismo podría dar lugar a una mejor adherencia a las directrices de tratamiento publicadas. Incluso los nihilistas terapéuticos del MAC admitirían que existen algunas ventajas de la adherencia a las directrices de tratamiento, como el bajo riesgo de inducir una resistencia adquirida a los macrólidos.
Además, mientras se considera el impacto del MAC en el estado del paciente, los pacientes se beneficiarían de la atención a las condiciones respiratorias comórbidas, especialmente las bronquiectasias. Los pacientes pueden experimentar una mejora sintomática significativa con la terapia dirigida a las bronquiectasias, lo que puede ser un beneficio importante, incluso transformador. Los síntomas relacionados con la bronquiectasia también se superponen considerablemente con los síntomas de la enfermedad pulmonar por MAC y ofuscan el efecto de la infección por MAC en los síntomas del paciente. La mejora de los síntomas relacionados con las bronquiectasias puede influir significativamente en la decisión de iniciar el tratamiento de la enfermedad pulmonar por MAC.
Nuestro enfoque para iniciar el tratamiento de la enfermedad pulmonar por MAC se ha basado en tres factores: los síntomas del paciente, los resultados microbiológicos y los hallazgos radiográficos. La carta de triunfo suele ser los hallazgos radiográficos, como el desarrollo de cavitación, que precipitaría el inicio de la terapia independientemente de la estabilidad sintomática o microbiológica. Este enfoque requiere paciencia y persistencia por parte del médico y del paciente. Los pacientes deben confiar especialmente en que el proceso no les empujará a una terapia innecesaria, ni les abandonará a la progresión de la enfermedad sin tratamiento. En este contexto, quizá sea una suerte que muchos pacientes hayan oído cosas negativas sobre la terapia con MAC, de modo que se contentan con cualquier excusa para retrasar o posponer el inicio de dicha terapia. En nuestra experiencia, una de las principales ventajas de este enfoque es que cuando el médico tiene claro que es necesario iniciar el tratamiento, el paciente también suele tenerlo claro.
Desgraciadamente, en la actualidad existen pocos marcadores objetivos para predecir qué pacientes con enfermedad pulmonar por MAC NB progresarán y se beneficiarán de un inicio temprano de la terapia y qué pacientes tendrán una enfermedad persistente e indefinida que no requiere terapia. No podemos predecir de forma fiable quién, entre los pacientes con enfermedad indolente, acabará teniendo progresión de la enfermedad y cuándo ocurrirá. En ausencia de marcadores claros para la progresión de la enfermedad pulmonar por NB, estamos atascados con la evaluación clínica longitudinal para determinar quién requiere terapia para la enfermedad pulmonar por MAC.
En este número de la revista European Respiratory Journal, Hwang et al. compararon las características clínicas de 305 pacientes con enfermedad pulmonar por MAC que tuvieron un curso progresivo que dio lugar a la iniciación del tratamiento en los 3 años siguientes al diagnóstico con 115 pacientes que mostraron un curso estable durante al menos 3 años. En comparación con los pacientes con enfermedad pulmonar por MAC estable, los pacientes con enfermedad pulmonar por MAC progresiva tenían un índice de masa corporal (IMC) más bajo y más síntomas sistémicos, frotis de AFB en esputo positivos y hallazgos radiográficos fibrocavitarios (FC). También se descubrió que los cambios radiográficos de FC eran un factor pronóstico negativo para la supervivencia.
Este manuscrito vuelve a poner de relieve las importantes diferencias entre la enfermedad pulmonar por FC MAC y la enfermedad pulmonar por NB MAC, siendo la primera un proceso más grave con mayor mortalidad que la segunda . Los pacientes con enfermedad pulmonar por FC MAC no pueden ser tratados de forma expectante. Estos pacientes deben excluirse de cualquier debate sobre el tratamiento conservador, que sólo se refiere a la enfermedad pulmonar por MAC NB.
Este manuscrito también apoya y justifica el enfoque de facto para determinar los candidatos apropiados para iniciar la terapia por MAC, como se ha señalado anteriormente. En ese sentido, es una confirmación de las prácticas actuales basadas en la clínica y no una desviación de esas prácticas. Seguimos necesitando mejores medidas objetivas para determinar los mejores candidatos para la terapia. Los hallazgos de este manuscrito no alivian la presión para el seguimiento longitudinal indefinido de los pacientes que no inician la terapia. Queda por ver si los resultados de este estudio se mantendrán tras otro seguimiento de 5 o 10 años. Creemos que es prudente mantener cierto escepticismo sobre si el valor predictivo negativo de cualquier combinación de sus parámetros identificados de progresión de la enfermedad (mayor IMC, menos síntomas sistémicos, esputo con frotis de BFA negativo, cambios radiográficos menos extensos) será lo suficientemente sólido como para permitir el cese de la vigilancia de la enfermedad micobacteriana activa en cualquier punto arbitrario.
De particular interés, el 51,6% de los pacientes con enfermedad pulmonar MAC estable en el estudio actual tuvieron una conversión espontánea del esputo. Un frotis de esputo de BFA negativo en el momento del diagnóstico fue un factor asociado a esta ocurrencia. Ya a mediados de la década de 1970 se reconoció que algunos pacientes con enfermedad pulmonar por MAC no cavitaria -lo que ahora se denomina enfermedad pulmonar por MAC NB- podían tener un esputo con cultivo de BFA positivo para MAC sin evidencia radiográfica de enfermedad progresiva y, ocasionalmente, con reversión del esputo a cultivo de BFA negativo asociado al inicio de las medidas de limpieza de las vías respiratorias. En este estudio, no hubo ninguna instrucción rutinaria de limpieza de las vías respiratorias, por lo que es difícil saber qué impacto podría haber tenido. Los pacientes con conversión espontánea de esputo comprenden una cohorte muy interesante que merece un seguimiento a largo plazo con cultivos seriados de BSA en esputo y genotipado de todos los aislados de MAC.
La falta de marcadores objetivos claros, fiables y no clínicos que predigan la progresión de la enfermedad pulmonar por MAC también expone el profundo déficit en nuestra comprensión de la fisiopatología de la enfermedad pulmonar por MAC NB. Los modelos animales han sido fundamentales para comprender la fisiopatología de la tuberculosis (TB). Un importante ejemplo reciente es el trabajo realizado en un modelo de tuberculosis en primates que demuestra que la tuberculosis latente y la tuberculosis activa no son un simple proceso de dos estados, sino que forman parte de un espectro de estados. Aunque existen modelos candidatos murinos y de primates de la enfermedad pulmonar por MAC y M. abscessus, todavía no existe un modelo animal que sea inequívocamente análogo a la enfermedad pulmonar por NB humana o M. abscessus. Esta falta de un modelo animal establecido para la enfermedad pulmonar del NB MAC es un claro impedimento para ampliar los conocimientos sobre la fisiopatología de la enfermedad pulmonar del NB MAC. La comprensión de los fundamentos de la fisiopatología de la enfermedad pulmonar por NB MAC sería enormemente útil en la búsqueda de marcadores identificables de la progresión de la enfermedad. Aunque la comprensión de la fisiopatología de la tuberculosis está muy por delante de la enfermedad pulmonar NB MAC, la búsqueda de marcadores de la progresión de la enfermedad de la tuberculosis continúa .
No soy ningún médico sino el hijo del médico
No puedo hasta que el médico termine
Dígame cuánto tiempo tengo que esperar?
¿Ahora, o tengo que dudar?
Por lo tanto, con la adecuada y cuidadosa evaluación y seguimiento del paciente, un poco de duda para iniciar la enfermedad pulmonar NB MAC no es tan mala. Mientras el paciente sepa que su médico continuará vigilando y reevaluando indefinidamente, no hay necesidad de que nadie tenga la melancolía.