Resumen
El útero septado parece estar fuertemente asociado con un resultado adverso del embarazo. Sin embargo, la posible relación entre el útero septado y el aborto espontáneo sólo se ha constatado de forma retrospectiva. El objetivo de nuestro estudio fue describir el resultado reproductivo en mujeres con diagnóstico incidental de útero malformado en la exploración del primer trimestre.
Las mujeres en su primer embarazo que acudieron a nuestro centro para una exploración rutinaria de viabilidad con una sospecha incidental de anomalía uterina en la ecografía estándar fueron sometidas a una ecografía transvaginal de volumen. Todos los casos con diagnóstico 3D de útero septado fueron reclutados y seguidos prospectivamente.
En total se incluyeron 24 pacientes con un único embarazo intrauterino con una edad gestacional media de 8,2 semanas. La tasa acumulada de progresión del embarazo, según el algoritmo de Kaplan-Meier, fue del 33,3% debido a la aparición de abortos espontáneos tempranos (≤13 semanas) o tardíos (14-22 semanas) en 13 y 3 casos, respectivamente.
El resultado del embarazo es malo si se diagnostica incidentalmente un útero septado en la fase temprana de un embarazo intrauterino viable.
Introducción
Las anomalías uterinas congénitas son frecuentes en la población general, pero las implicaciones reproductivas parecen variar en función del tipo de anomalía. El útero septado, en particular, parece estar fuertemente asociado con un resultado adverso del embarazo, ya que su prevalencia es considerablemente mayor entre las pacientes con aborto recurrente (Saravelos et al, 2008). Sin embargo, la posible relación entre el útero tabicado y el aborto espontáneo sólo se ha comprobado retrospectivamente, sometiendo a endoscopia al subconjunto de mujeres con infertilidad inexplicada. Más recientemente, el uso de la ecografía transvaginal 3D ha demostrado ser extremadamente preciso en la detección y clasificación de las anomalías uterinas (Ghi et al., 2009) y parece haber sustituido a la endoscopia como técnica de referencia para el diagnóstico del útero tabicado (Bermejo et al., 2010). Sobre esta base, el diagnóstico prospectivo del útero septado en las primeras etapas del embarazo entre las mujeres de bajo riesgo se ha hecho factible, pero sus implicaciones clínicas no han sido totalmente dilucidadas hasta la fecha. Muy recientemente, algunos han demostrado un mayor riesgo de aborto espontáneo antes de las 12 semanas entre las mujeres a las que se les descubrió ecográficamente una anomalía uterina importante antes de someterse a la tecnología de reproducción asistida (TRA) (Jayaprakasan et al., 2011). El objetivo de nuestro estudio fue describir el resultado del embarazo en mujeres con un diagnóstico incidental de útero tabicado en el embarazo temprano y proporcionar cifras fiables a una pareja que pregunta por las implicaciones prospectivas de dicho hallazgo.
Material y métodos
Se trata de una serie de casos en la que se inscribieron todas las mujeres embarazadas que acudieron al centro terciario de nuestro Hospital Universitario desde enero de 2008 hasta diciembre de 2010 a las que se les descubrió un útero tabicado en la exploración del primer trimestre.
El estudio fue aprobado por el Consejo de Revisión Institucional de nuestro hospital.
Las pacientes habían sido remitidas a nuestro centro porque se había sospechado una anomalía uterina congénita durante una ecografía 2D rutinaria realizada en otro lugar debido a una localización excéntrica del saco gestacional. La primera ecografía se realiza habitualmente entre las 6 y las 8 semanas en el ámbito privado para conocer la localización, el número y la viabilidad del embarazo.
La ecografía se realizó con un equipo Voluson 730 Expert y un Voluson 730 Pro (GE, Milán, Italia) equipados con una sonda endovaginal volumétrica multifrecuencia. Todos los exámenes ecográficos fueron realizados por uno de los tres operadores experimentados (T.G., L.S., G.P.).
En la ecografía 2D se comprobó inicialmente la localización del embarazo, el número, la viabilidad y el tamaño (longitud de la corona a la grupa en mm) de los embriones. Posteriormente, se realizó una ecografía 3D para confirmar o rechazar la sospecha de malformación uterina.
La técnica de insonación se estandarizó según los siguientes criterios: frecuencia de la sonda fijada en 9 mHz, una vista midsagital del útero que ocupaba el 75% de la pantalla, tamaño de la caja 3D que incluía el útero desde el fondo hasta el cuello uterino, ángulo de barrido de 90° y velocidad de barrido ajustada a la máxima calidad.
La técnica de reconstrucción del volumen se estandarizó según los siguientes criterios: la caja de renderización del volumen lo más estrecha posible en el plano sagital y ajustada sobre el corpus uterino en el plano coronal, plano de corte desplazado en sentido anteroposterior con espesor de corte ajustado a 1 cm, transparencia baja (<50%) y la renderización del volumen mediante una mezcla del modo de superficie y del modo máximo. El análisis de la morfología uterina se realizó en una sección reformateada estandarizada con el útero en la vista coronal, utilizando las porciones intersticiales de las trompas de Falopio como puntos de referencia. El diagnóstico ecográfico específico de las anomalías uterinas se basó en el sistema de clasificación propuesto originalmente por la Sociedad Americana de Fertilidad y modificado posteriormente según el punto de referencia ecográfico 3D. El útero tabicado se diagnosticó ecográficamente cuando se demostró la existencia de un tabique que dividía la cavidad endometrial en el plano coronal y la superficie uterina externa era normal o mostraba una muesca sagital de <1 cm. El útero septado se clasificó además como completo o incompleto (útero subseptado) en la medida en que el propio septum unía o no el fondo del útero con el orificio interno del cuello uterino (Troiano y McCarthy, 2004) (Figs. 1 y 2). En el útero subseptado, la hendidura del fondo uterino en el punto central del septo aparecía como un ángulo agudo. La vascularización del septo no se evaluó sistemáticamente.
Útero septado en el embarazo temprano. La línea de puntos delimita el tabique uterino. Un embarazo viable se encuentra en el lado derecho del tabique.
Útero septado en un embarazo temprano. La línea de puntos delimita el tabique uterino. Un embarazo viable se encuentra en el lado derecho del tabique.
Útero subseptado en un embarazo temprano. La línea punteada delimita el subseptum.
Útero subseptado en el embarazo temprano. La línea punteada delimita el subseptum.
Se excluyeron del grupo de estudio los casos en los que la cavidad uterina parecía de hecho normal o en los que se diagnosticó ecográficamente una anomalía uterina distinta del útero septado. También se excluyeron los casos de anomalías más complejas, como aquellos en los que el útero tabicado estaba asociado a un tabique vaginal y/o a un doble cuello uterino. Además, se excluyeron las mujeres en las que se detectaron hallazgos uterinos adicionales, incluidos fibromas o pólipos, o en caso de embarazo múltiple.
En todos los casos se obtuvo un seguimiento detallado del embarazo utilizando los registros del hospital o mediante una entrevista telefónica a la paciente o a su médico de cabecera.
Tras la finalización del embarazo, todas las mujeres del grupo de estudio fueron citadas para una ecografía 3D de seguimiento con el fin de confirmar nuestro diagnóstico primario de útero septado sin el posible efecto de confusión del propio embarazo.
La ecografía de seguimiento se programó tras el inicio de los ciclos menstruales, de acuerdo con nuestro protocolo estándar.
Análisis estadístico
La estadística descriptiva se realizó mediante un test de rutina. Se eligió un enfoque no paramétrico debido al pequeño tamaño de la muestra de la serie.
Se ha utilizado el algoritmo de Kaplan-Meier para el análisis estadístico. Al realizar el análisis de supervivencia, el evento del estudio fue la ocurrencia de aborto espontáneo. En cambio, el parto (espontáneo o por cesárea) se consideró como «censor». No se perdió ninguna paciente durante el seguimiento, por lo que los únicos casos de «censor» fueron los partos (censor derecho). Los datos se estratificaron y se compararon adecuadamente mediante la prueba de rangos logarítmicos según las variables de interés, incluyendo el tipo de tabique y la aparición de hemorragias.
Resultados
Durante el periodo de estudio, 33 pacientes fueron remitidas a nuestro Hospital Universitario por sospecha de anomalía uterina asociada al embarazo precoz intrauterino. De ellas, nueve fueron excluidas por alguno de los siguientes motivos: antecedentes de embarazos previos (cuatro), cavidad uterina normal (dos), presencia de útero bicorne (dos), embarazo gemelar dicoriónico (uno) (Fig. 3).
Diagrama de flujo de los criterios de inclusión en el estudio.
Diagrama de flujo de los criterios de inclusión en el estudio.
Características de las mujeres.
| Pacientes | 24 |
| Edad materna, años (mediana + rango) | 31.5 (21-40) |
| IMC (kg/m2, media ± DE) | 22,7 ± 3.6 |
| Caucásica | 24 |
| Fumadora | 1 |
| Edad gestacional media edad gestacional en la primera exploración (semanas + días y rango) | 8 + 2 (5 + 2-13 + 4) |
| Útero septado, n (%) | 15 (62.5%) |
| Útero subseptado, n (%) | 9 (37.5%) |
| Pacientes | 24 |
| Edad materna, años (mediana + rango) | 31.5 (21-40) |
| IMC (kg/m2, media ± DE) | 22,7 ± 3.6 |
| Caucásica | 24 |
| Fumadora | 1 |
| Edad gestacional media edad gestacional en la primera exploración (semanas + días y rango) | 8 + 2 (5 + 2-13 + 4) |
| Útero septado, n (%) | 15 (62.5%) |
| Útero subseptado, n (%) | 9 (37.5%) |
Características de las mujeres.
| Pacientes | 24 |
| Edad materna, años (mediana + rango) | 31.5 (21-40) |
| IMC (kg/m2, media ± DE) | 22,7 ± 3.6 |
| Caucásica | 24 |
| Fumadora | 1 |
| Edad gestacional media edad gestacional en la primera exploración (semanas + días y rango) | 8 + 2 (5 + 2-13 + 4) |
| Útero septado, n (%) | 15 (62.5%) |
| Útero subseptado, n (%) | 9 (37.5%) |
| Pacientes | 24 |
| Edad materna, años (mediana + rango) | 31.5 (21-40) |
| IMC (kg/m2, media ± DE) | 22,7 ± 3.6 |
| Caucásica | 24 |
| Fumadora | 1 |
| Edad gestacional media edad gestacional en la primera exploración (semanas + días y rango) | 8 + 2 (5 + 2-13 + 4) |
| Útero septado, n (%) | 15 (62.5%) |
| Útero subseptado, n (%) | 9 (37.5%) |
Las características maternas y el resultado del embarazo se reportan en las Tablas I y II, respectivamente. En la exploración de inscripción, se detectó un embrión viable en 14 casos (58,3%). En los 10 restantes, se diagnosticó un fracaso del embarazo temprano debido a la ausencia de actividad cardíaca (5 casos o 20,8%) o a la existencia de un saco vacío (5 casos o 20,8%). Hubo hemorragia vaginal en 10 pacientes (41,7%), incluidas 5 (20,8%) con un embarazo viable en curso.
Resultado del embarazo.
| Aborto | 16 (66.7%) |
| Aborto temprano (<13 semanas), n (%) | 13 (54,2%) |
| Aborto tardío (14-22 semanas), n (%) | 3 (12.5%) |
| Nacimiento vivo, n (%) | 8 (33,3%) |
| Semanas de parto gestacional (mediana + rango) | 38 (35-40) |
| Peso al nacer (g) | 2759.4 ± 558,5 |
| Corte por cesárea, n (%) | 6/8 (75%) |
| Presentación no cefálica, n (%) | 3/8 (37.5%) |
| Aborto | 16 (66.7%) |
| Aborto temprano (<13 semanas), n (%) | 13 (54.2%) |
| Aborto tardío (14-22 semanas), n (%) | 3 (12,5%) | Nacimiento vivo, n (%) | 8 (33.3%) |
| Semanas de parto gestacional (mediana + rango) | 38 (35-40) |
| Peso al nacer (g) | 2759,4 ± 558.5 |
| Cesárea, n (%) | 6/8 (75%) |
| Presentación no cefálica, n (%) | 3/8 (37.5%) |
Resultado del embarazo.
| Aborto | 16 (66.7%) |
| Aborto temprano (<13 semanas), n (%) | 13 (54.2%) |
| Aborto tardío (14-22 semanas), n (%) | 3 (12,5%) | Nacimiento vivo, n (%) | 8 (33.3%) |
| Semanas de parto gestacional (mediana + rango) | 38 (35-40) |
| Peso al nacer (g) | 2759.4 ± 558,5 |
| Corte por cesárea, n (%) | 6/8 (75%) |
| Presentación no cefálica, n (%) | 3/8 (37.5%) |
| Aborto | 16 (66.7%) |
| Aborto temprano (<13 semanas), n (%) | 13 (54,2%) |
| Aborto tardío (14-22 semanas), n (%) | 3 (12.5%) |
| Nacimiento vivo, n (%) | 8 (33,3%) |
| Semanas de parto gestacional (mediana + rango) | 38 (35-40) |
| Peso al nacer (g) | 2759.4 ± 558,5 |
| Corte por cesárea, n (%) | 6/8 (75%) |
| Presentación no cefálica, n (%) | 3/8 (37.5%) |
El resultado del embarazo se obtuvo para todas las pacientes y se resume en la Tabla II. La evolución del embarazo fue nefasta en la gran mayoría de los casos, ya que sólo 8 (33,3%) embarazos dieron lugar a un parto con vida. En total, 16 (66,7%) mujeres sufrieron un aborto espontáneo <22 semanas, de las cuales 13 (54,2%) antes y 3 (12,5%) después de las 12 semanas de gestación. Se realizó una cesárea prematura en dos casos debido a la aparición de una restricción del crecimiento intrauterino y una preeclampsia. El resultado fue el nacimiento de dos neonatos pequeños para la edad gestacional.
Entre las seis mujeres que progresaron a término, se logró el parto vaginal en dos, mientras que se realizó una cesárea en los últimos cuatro casos, debido a la distocia intraparto o a la presentación fetal sin vértice.
El análisis del algoritmo Kaplan-Meier mostró una pérdida de embarazo acumulada global del 55% para las pacientes con útero septado al final del primer trimestre, mientras que la curva de supervivencia no cambió después de las 16 semanas (Fig. 4).
Pérdida acumulada de embarazo en pacientes con útero tabicado.
Pérdida acumulada de embarazo en pacientes con útero tabicado.
Las curvas de supervivencia estratificadas según las variables de interés no mostraron ninguna diferencia en la ocurrencia de aborto espontáneo entre el útero septado y el subseptado (P = 0,314 log-rank test) (Fig. 5). En cambio, la presencia de hemorragia se asoció con una diferencia estadística en las tasas de aborto espontáneo (P = 0,025 log-rank test) (Fig. 6).
Pérdida acumulada de embarazo en útero septado (línea sólida) vs. útero subseptado (línea punteada).
Pérdida acumulada de embarazo en útero septado (línea sólida) vs. útero subseptado (línea punteada).
Pérdida de embarazo acumulada en útero septado, con o sin hemorragia en el momento del diagnóstico.
Pérdida acumulada de embarazo en útero septado, con o sin sangrado en el momento del diagnóstico.
Discusión
Nuestro estudio ha demostrado que las mujeres diagnosticadas incidentalmente de útero septado durante su primer embarazo tienen un riesgo extremadamente alto de aborto, ya sea en el primer o incluso en el segundo trimestre. Además, entre los embarazos que progresan hasta la viabilidad, la probabilidad de dar a luz por vía vaginal a término a un bebé de tamaño normal era bastante pequeña (2/8, 25%). Una proporción significativa de las pacientes (10/24) presentaba hemorragia vaginal en el momento de la inscripción y esto, por supuesto, puede explicar en parte la altísima tasa de fracaso del embarazo en el grupo de estudio.
La asociación entre el útero tabicado y el resultado adverso del embarazo está ampliamente reconocida. En particular, entre las mujeres con abortos recurrentes se ha encontrado que la prevalencia de anomalías müllerianas específicas, incluyendo el útero septado, es mayor en comparación con la población general. Sobre esta base, se recomienda generalmente una investigación exhaustiva de la cavidad uterina para las mujeres con antecedentes de abortos repetidos en el primer trimestre. Sin embargo, la relación entre un útero tabicado y la infertilidad se basa casi exclusivamente en estudios retrospectivos. En ellos, el diagnóstico de útero malformado se ha obtenido por vía endoscópica entre mujeres no embarazadas con antecedentes de abortos recurrentes. Por supuesto, un útero septado documentado en un grupo de pacientes con una historia de embarazo desfavorable puede representar per se un factor de riesgo importante para el aborto recurrente y se considera habitualmente una indicación para la corrección quirúrgica. Se ha informado de que el resultado reproductivo entre las mujeres con abortos recurrentes y útero septado ha mejorado en gran medida después de la metroplastia, aunque no se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorio (Pabuccu et al., 1995; Zabak et al., 2001; Mollo et al, 2009).
En nuestro estudio, la asociación entre el útero septado y el resultado del embarazo se ha evaluado de forma prospectiva, gracias al uso de la ecografía transvaginal en 3D al principio del embarazo. Esta herramienta había demostrado previamente ser extremadamente precisa en el diagnóstico y la clasificación de las anomalías uterinas. Algunos autores han informado recientemente de un mayor riesgo de aborto espontáneo precoz entre las mujeres diagnosticadas incidentalmente con útero septado que concibieron posteriormente después de las TRA (Jayaprakasan et al., 2011).
Nuestros datos han confirmado el altísimo riesgo de fracaso del embarazo precoz entre las mujeres diagnosticadas incidentalmente con útero septado en su primer embarazo. Como era de esperar, este riesgo es significativamente mayor entre aquellas pacientes con sangrado vaginal. Además, hemos observado en todo nuestro grupo de estudio un alto riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre y de complicaciones obstétricas. A diferencia de otros, nuestra población de estudio estaba formada por mujeres sin antecedentes de infertilidad, cuyo resultado del embarazo se esperaba teóricamente que fuera comparable al de la población general (Roman y Stevenson, 1983). Sobre esta base, la incidencia extremadamente alta de abortos espontáneos o de complicaciones podría ser atribuible a la presencia del propio tabique, cuyo impacto clínico parece ser realmente desfavorable entre las mujeres también en su primer embarazo.
A la luz de nuestros hallazgos, dos aspectos de la práctica actual en ginecología merecen ser discutidos y posiblemente revisados. En primer lugar, entre las mujeres infértiles que se someten a las TRA, debería considerarse una evaluación meticulosa de la morfología uterina mediante ecografía 3D con el objetivo de excluir las anomalías mullerianas antes de iniciar el protocolo. En ese contexto, cualquier factor corregible que pudiera afectar negativamente a la tasa de natalidad debería ser investigado y eliminado con el fin de apoyar la enorme inversión emocional y a veces económica de las parejas. Por lo tanto, según los datos de esta serie y de otros grupos, se justifica la realización de un ensayo controlado aleatorio urgente para evaluar si, antes de un tratamiento de FIV, debe investigarse la presencia de anomalías müllerianas específicas y si el riesgo de aborto espontáneo en caso de embarazo sobrevenido en un útero septado aumenta significativamente.
En segundo lugar, en las mujeres no embarazadas lejos de los planes reproductivos pero descubiertas incidentalmente con útero septado en la ecografía, el beneficio clínico de la metroplastia antes de programar un embarazo debe ser investigado de nuevo por un ensayo controlado aleatorio. Los datos sobre el mal resultado del embarazo para las mujeres con útero tabicado en su primer embarazo parecen respaldar este punto de vista. Debido a la asociación de las anomalías müllerianas con los defectos renales congénitos (Breech y Laufer, 2009), también debería tenerse en cuenta la opción de someter a todas las mujeres jóvenes portadoras de dicha anomalía a una ecografía 3D con el objetivo de excluir un útero septado antes de la concepción (Jayaprakasan et al., 2011).
El reducido número de pacientes es sin duda la principal limitación de este estudio. En particular, el pequeño tamaño de la muestra puede haber dificultado las posibles diferencias en el resultado del embarazo según el tamaño del tabique. Algunos autores (Heinonen et al., 1982) han informado en una serie retrospectiva de un mayor riesgo de aborto espontáneo entre las pacientes con septo incompleto frente a las completas. Además, algunos han defendido un impacto diferente en el resultado del embarazo dependiendo de la estructura histológica del septo (Chan et al., 2011). Con el objetivo de diferenciar un tipo fibroso de uno muscular, y de correlacionar este hallazgo con el resultado del embarazo, la búsqueda de vasos sanguíneos mediante Power Doppler 3D podría haber sido de ayuda. Sin embargo, en nuestra serie, la evaluación cualitativa y cuantitativa de los vasos sanguíneos dentro del septo se ha realizado en un puñado de casos y no se puede intentar establecer una correlación entre el tipo de septo y el resultado del embarazo en este estudio. Además, la ausencia de un grupo de control podría considerarse una limitación adicional. Sin embargo, como nuestro grupo de estudio estaba formado por pacientes no seleccionadas con un bajo riesgo a priori de complicaciones en el embarazo, parece apropiado comparar el resultado del embarazo con las curvas de referencia publicadas de las poblaciones generales.
En conclusión, nuestros datos obtenidos prospectivamente en un pequeño grupo de pacientes parecen sugerir un riesgo excesivamente alto de aborto espontáneo o el resultado adverso del embarazo entre las mujeres diagnosticadas incidentalmente con el útero septo en su primer embarazo. Si estos resultados se confirman en una serie más amplia, esto podría cambiar profundamente el manejo clínico de las mujeres a las que se les descubre fortuitamente dicha anomalía mülleriana.
Función de los autores
T.G. concibió y diseñó el estudio. T.G., L.S. y G.P. realizaron las ecografías. E.M. obtuvo la aprobación ética. A.Y., M.F. y P.C. recogieron los datos. A.F., F.D.M. y N.R. analizaron los datos. Todos los autores contribuyeron a la redacción y edición del artículo.
Financiación
El estudio fue apoyado por una beca de la Universidad de Bolonia.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado.
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