La enfermedad renal terminal (ESRD) es una condición médica en la que los riñones de una persona dejan de funcionar de forma permanente, lo que lleva a la necesidad de un curso regular de diálisis a largo plazo o un trasplante de riñón para mantener la vida. Los beneficiarios pueden tener derecho a Medicare en función de la ESRD. Las prestaciones en base a la ESRD son para todos los servicios cubiertos, no sólo los relacionados con la condición de insuficiencia renal.
Medicare es el pagador secundario a los planes de salud de grupo (GHP) para las personas con derecho a Medicare en base a la ESRD durante un período de coordinación de 30 meses, independientemente del número de empleados y de si la cobertura se basa en el estado de empleo actual. Medicare es secundario a la cobertura del GHP proporcionada a través de la Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada (COBRA) o de un plan de jubilación. Medicare es secundario durante el período de coordinación incluso si la póliza o el plan del empleador contiene una disposición que establece que sus beneficios son secundarios a Medicare.
El GHP no puede diferenciar en los beneficios que proporciona a las personas que tienen ESRD. Específicamente, los GHPs tienen prohibido terminar la cobertura, imponer limitaciones de beneficios o cobrar primas más altas sobre la base de la existencia de la ESRD del individuo.
Cuando el beneficiario se inscribe por primera vez en Medicare sobre la base de la ESRD, la cobertura de Medicare generalmente comienza:
1. En el cuarto mes de diálisis cuando el beneficiario participa en el tratamiento de diálisis en un centro de diálisis.
2. La cobertura de Medicare puede comenzar ya en el primer mes de diálisis si:
- El beneficiario participa en un programa de formación en diálisis domiciliaria en un centro de formación aprobado por Medicare para aprender a realizar el tratamiento de autodiálisis en casa;
- El beneficiario comienza la formación en diálisis domiciliaria antes del tercer mes de diálisis; y
- El beneficiario espera finalizar la formación en diálisis domiciliaria y realizar tratamientos de autodiálisis.
- 12 meses después del mes en que el beneficiario deje de recibir tratamientos de diálisis, o
- 36 meses después del mes en que el beneficiario se sometió a un trasplante de riñón.
Ejemplo: Si el beneficiario comienza el entrenamiento de diálisis en casa en un centro aprobado por Medicare, o si se inicia un curso de entrenamiento de autodiálisis en casa antes del tercer mes de diálisis, o si se espera que el beneficiario termine el entrenamiento de diálisis en casa y realice la autodiálisis el 17 de julio, la fecha de derecho a Medicare sería el 1 de julio.
3. La cobertura de Medicare puede comenzar el mes en que el beneficiario es ingresado en un hospital aprobado por Medicare para recibir un trasplante de riñón o para recibir los servicios de atención médica que se necesitan antes del trasplante si éste tiene lugar en el mismo mes o dentro de los dos meses siguientes.
Ejemplo: Si el beneficiario se somete a un trasplante de riñón el 17 de julio, la fecha de derecho a Medicare sería el 1 de julio.
4. La cobertura de Medicare puede comenzar dos meses antes del mes del trasplante si éste se retrasa más de dos meses después de que el beneficiario ingrese en el hospital para dicho trasplante o para los servicios de atención sanitaria que sean necesarios antes del trasplante.
Ejemplo: Si el 17 de julio el beneficiario inicia los servicios de atención sanitaria prequirúrgicos que son necesarios antes de un trasplante de riñón y el trasplante se realiza el 4 de septiembre, la fecha de elegibilidad de Medicare sería el 1 de julio, ya que el trasplante se realizó dentro de los dos meses de los servicios prequirúrgicos.
5. La cobertura de Medicare puede comenzar dos meses antes del mes del trasplante si éste se retrasa más de dos meses después de que el beneficiario sea ingresado en el hospital para dicho trasplante o para los servicios de atención médica que se necesitan antes del trasplante.
Ejemplo: El beneficiario fue ingresado en el hospital el 25 de mayo para realizar unas pruebas que son necesarias antes de un trasplante de riñón. El trasplante debía ser el 15 de junio; sin embargo, el trasplante se retrasó hasta el 15 de septiembre. Por lo tanto, la cobertura de Medicare del beneficiario comenzará el 1 de julio, dos meses antes del mes del trasplante.
Cuando finaliza la cobertura de Medicare
1. Si el beneficiario tiene Medicare sólo por padecer insuficiencia renal terminal, la cobertura de Medicare finalizará cuando se cumpla una de las siguientes condiciones:
Hay un período de coordinación de 30 meses distinto cada vez que el beneficiario se inscribe en Medicare por insuficiencia renal. Por ejemplo, si el beneficiario recibe un trasplante de riñón que sigue funcionando durante 36 meses, la cobertura de Medicare terminará. Si después de los 36 meses el beneficiario se inscribe de nuevo en Medicare porque comienza la diálisis o recibe otro trasplante, la cobertura de Medicare comenzará de inmediato. No habrá un periodo de espera de 3 meses antes de que Medicare comience a pagar.