Especies de Pasteurella

Tabla I.

.

Escenario	Antibióticos	Dosis/Calendario
Empírico-gravedad leve a moderadaPrimera línea: oralSegunda línea: oral	Amoxicilina/clavulanatoMoxifloxacino ORDoxiciclina OClindamicina MÁS Levofloxacino O> TMP/SMX O>Cefalosporina de 2ª o 3ª generación*	875mg/125mg dos veces al día400mg diarios100mg dos veces al día300mg tres veces al día500-750mg diarios1 comprimido de doble potencia dos veces al díaLas dosis varían
Definitiva-gravedad leve a moderada (sólo Pasteurella)Primera línea: oralSegunda línea: oral	Penicilina V potásica ORAmoxicilinaLevofloxacina ORMoxifloxacina ORDoxiciclina ORTMP/SMX OCefalosporina de segunda o tercera generación*	500mg cuatro veces al día875mg dos veces al día500-750mg al día400mg al día100mg dos veces al día1 doble potencia dos veces al díaLas dosis varían
Infección empírica-gravePrimera línea: parenteralSegunda línea: parenteral	Ampicilina/sulbactam ± Vancomicina3ª o 4ª generación de cefalosporinas* ORLevofloxacino ORMoxifloxacino ORTMP/SMX ORDoxiciclina MÁS Clindamicina ± Vancomicina	3g cada 6 horasLa dosis varía varían750mg cada 24 horas400mg cada 24 horas5-10mg/kg/día (divididos cada 8 horas)100mg cada 12 horas600mg cada 8 horasDosis varían
Infección definitiva-grave (Pasteurella sola)Primera línea: parenteralSegunda línea: parenteral	Penicilina G ORAmpicilinaCefalosporina de 3ª o 4ª generación* ORLevofloxacino ORMoxifloxacino ORTMP/SMX ORDoxiciclina	3-4 millones de unidades cada 4 horas2g cada 4 horasLas dosis varían750mg cada 24 horas400mg cada 24 horas5-10mg/kg/día (divididos cada 8 horas)100mg cada 12 horas

2. Otras modalidades terapéuticas clave

• Dada su propensión a la rápida progresión, a la diseminación a los tejidos profundos y a la formación de abscesos, las infecciones graves de la piel y los tejidos blandos por Pasteurella suelen requerir un desbridamiento quirúrgico urgente y agresivo, además del tratamiento antimicrobiano.

• El uso rutinario del tratamiento antimicrobiano como profilaxis para las heridas por mordedura de animales es controvertido. La profilaxis debe considerarse en pacientes con:

  heridas graves

  probable penetración en el hueso y/o articulación (especialmente articulaciones protésicas)

  pacientes inmunocomprometidos

  heridas que afectan a las manos

¿Qué complicaciones pueden surgir como consecuencia de la infección por Pasteurella?

• En el caso de los pacientes con infecciones graves de la piel y los tejidos blandos, en particular las que afectan a los tendones, las articulaciones o los huesos, el pronóstico de recuperación total de la función depende de la extensión de la enfermedad, la duración de los síntomas y la agresividad de la intervención médica y quirúrgica. La mortalidad esperada es baja.

• Los pacientes que presentan neumonía con o sin empiema suelen ser mayores y tener una enfermedad pulmonar preexistente. La combinación de un patógeno virulento y un huésped ya comprometido da lugar a una morbilidad y mortalidad considerables que se acercan al 30% de los casos.

• La morbilidad y mortalidad de las infecciones por Pasteurella que afectan a otros sistemas orgánicos varía según el huésped y la gravedad de la enfermedad. Dado que muchos de estos pacientes tienen condiciones médicas subyacentes (por ejemplo, cirrosis con peritonitis por Pasteurella, meningitis en bebés) la mortalidad suele ser bastante alta.

¿Cómo se contrae la infección por Pasteurella y qué frecuencia tiene esta enfermedad?

Las infecciones por Pasteurella se dividen en tres grupos, epidemiológicamente: 1) las asociadas a mordeduras y arañazos de animales; 2) las asociadas a exposiciones a animales pero sin una historia clara de un incidente invasivo; y, 3) las que se producen en ausencia de cualquier contacto conocido con animales.

• Mordeduras/arañazos de animales. Las infecciones de la piel y de los tejidos blandos se asocian con mayor frecuencia a las mordeduras de perro o de gato, más a menudo a estas últimas debido a una mayor concentración felina de organismos en la boca y a las heridas de tipo punzante que se observan con mayor frecuencia en las mordeduras de gato. El lamido de piel no intacta, como llagas o heridas abiertas, también se ha asociado a infecciones por Pasteurella. Una multitud de otros animales, incluyendo otros mamíferos felinos y no felinos, han sido implicados en las infecciones humanas por Pasteurella.

• Exposiciones a animales (sin mordeduras ni arañazos). Los individuos de este grupo suelen tener contacto con animales pero no tienen un traumatismo claro relacionado con ellos. La mayoría de los individuos de este grupo ejercen profesiones relacionadas con los animales (por ejemplo, manipuladores de ganado, veterinarios, agricultores, etc.). Los sitios de infección son más variados que la piel y los tejidos blandos e incluyen peritonitis, meningitis, septicemia y endocarditis.

• Sin asociación clara con animales. Estas infecciones son relativamente raras y tienen un alcance similar a los tipos de infecciones observadas en individuos con exposición a animales sin mordeduras ni arañazos. Al menos en algunos pacientes la infección probablemente surge de forma secundaria a una colonización preexistente.

Las especies de Pasteurella tienen una distribución mundial. Las especies de Pasteurella se han cultivado a partir de una variedad de especies animales y se sabe que causan enfermedades como el rapé en los conejos, la neumonía en las ovejas y la «fiebre del transporte» en el ganado. No es de extrañar que se hayan documentado casos de infección por Pasteurella tras mordeduras y arañazos de varias especies animales. Sin embargo, las mordeduras y arañazos de perros y gatos son el modo de infección predominante. No hay datos sobre la incidencia de la infección ni se ha descrito ninguna variación estacional de los casos de Pasteurella.

La principal vía de propagación de las especies de Pasteurella son las mordeduras o arañazos de animales, especialmente de gatos y perros. Se sabe que muchas especies animales están colonizadas por el organismo. Se cree que las heridas por punción secundarias a los pequeños y afilados dientes de los gatos representan el mayor riesgo de infección, ya que introducen el organismo por inoculación directa en los tejidos subcutáneos. Las heridas por mordedura y los arañazos también conllevan un riesgo de infección. Se ha informado de que el lamido de la piel no intacta por parte de los animales provoca infecciones en la piel y en los tejidos blandos. La infección tiende a propagarse rápidamente, diseminándose a través de los tejidos blandos y por vía linfática. Se ha descrito tanto la transmisión de persona a persona como la transmisión vertical. La colonización del tracto respiratorio humano, especialmente en individuos con enfermedades pulmonares subyacentes, puede dar lugar al desarrollo de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, incluyendo sinusitis, traqueobronquitis, epiglotitis, neumonía y empiema.

La mayoría de los estudios epidemiológicos de las infecciones por Pasteurella han sido pequeñas series de casos e informes de casos individuales, centrándose en una manifestación particular de la enfermedad. Weber y sus colegas informaron en 1984 de 34 casos de infección por Pasteurella y revisaron la literatura. De los 446 casos notificados y revisados, casi el 50% eran de piel y tejidos blandos. Los restantes sitios principales de infección incluyeron:

• Huesos y articulaciones (13%) (artritis séptica, osteomielitis, bursitis)

• Vías orales y respiratorias (14%) (absceso periamigdalino, sinusitis, faringitis, epiglotitis, absceso submandibular, traqueobronquitis, neumonía, empiema)

• cardiovascular (13%) (bacteriemia, endocarditis, aneurisma micótico, pericarditis purulenta, injerto vascular infectado)

• Sistema nervioso central (5%) (meningitis, absceso cerebral, empiema subdural)

• Gastrointestinal (4%) (absceso hepático,
  SBP, absceso apendicular, peritonitis, gastroenteritis)

• Tracto genitourinario (2%) (cistitis, pielonefritis, asa ileal infectada, absceso renal, vaginitis, cervicitis, absceso de la glándula de Bartholin, corioamnionitis, epididimitis)

• Ojos (1%) (conjuntivitis, úlcera corneal, endoftalmitis)

De los aislados sometidos a pruebas de sensibilidad antimicrobiana, la penicilina, las cefalosporinas de segunda y tercera generación, las tetraciclinas y el cloranfenicol fueron los más activos. El TMP/SMX también fue activo. Las cefalosporinas de primera generación y las penicilinas antiestafilocócicas no resultaron activas. Los aminoglucósidos fueron variables. Las fluoroquinolonas aún no estaban disponibles en el momento del estudio.

Las transmisiones zoonóticas son el principal medio de adquisición de las infecciones por Pastuerella, más comúnmente por las mordeduras y arañazos de los animales, sobre todo perros y gatos. Además de los perros y los gatos, una muestra de animales de los que se ha informado que causan infecciones por Pasteurella incluye leones, cerdos, caballos, ratas, zarigüeyas y pavos.

¿Qué patógenos son los responsables de esta enfermedad?

La taxonomía del género Pasteurellaha sufrido frecuentes cambios a medida que las técnicas moleculares mejoradas han permitido una especiación más precisa. La especie, P. multocida, se divide ahora en cuatro subespecies:

• subespecie multocida (aislado más común en general; recuperado de una variedad de sitios, incluyendo piel y tejidos blandos, sangre, líquido cefalorraquídeo, etc.)

• subespecie septica(menos común que multocida, pero más estrechamente asociada a las infecciones de la piel y de los tejidos blandos)

• subespecie gallicida

• subespecie tigris

Se han encontrado otras especies que causan enfermedades humanas, como P. canis, P. dagmatis y P. stomatitis. Finalmente, hay una variedad de especies relacionadas con Pasteurella que causan enfermedades, incluyendo P. aerogenes, P. bettyae, P. caballi, y otras especies menos comunes. Prácticamente todas se han aislado de las vías respiratorias de diversos animales, especialmente de perros y gatos. La colonización del tracto respiratorio humano se ha encontrado en individuos con enfermedades pulmonares subyacentes. Estos individuos suelen tener animales domésticos.

¿Cómo causan estos patógenos la infección por Pasteurella?

Pasteurella multocida consta de cinco serogrupos (A, B, D, E y F) basados en antígenos capsulares. Además, se han identificado 16 serotipos (del 1 al 16) basados en antígenos somáticos.

Los mecanismos precisos por los que las especies de Pasteurella causan la enfermedad no se conocen del todo. Una vez que el organismo es inoculado, se propaga rápidamente a través de los tejidos blandos y proximalmente a lo largo de los vasos linfáticos. Se sabe que la tenosinovitis y la formación de abscesos subcutáneos se desarrollan rápidamente tras la mordedura o el arañazo. La inoculación directa en la articulación o el hueso se ha asociado con la artritis séptica y la osteomielitis, respectivamente.

Las especies de Pasteurella colonizan la boca y el tracto respiratorio superior de muchos animales (incluidos los humanos). Se adhieren mediante fimbrias. Varias toxinas producidas por cepas virulentas de P. multocida virulentas son las siguientes:

• La toxina de Pasteurella multocida-un potente mitógeno que inhibe la migración de las células dendríticas

• La proteína ToxA-induce la rinitis atrófica en los cerdos

• Cápsula de polisacáridos-resistencia a la fagocitosis y a la muerte mediada por el complemento

.mediada por el complemento

• Captura de hierro-asegura un suministro adecuado de hierro necesario para el crecimiento y la proliferación

¿Qué otras manifestaciones clínicas pueden ayudarme a diagnosticar y manejar la infección por Pasteurella?

La Pasteurella debe considerarse en cualquier paciente que presente una infección de piel y tejidos blandos tras una mordedura o arañazo de un animal. Lo que puede ayudar a distinguir la infección por Pasteurella de otros patógenos bacterianos es su rápida aparición y su rápida progresión con tendencia a la formación de abscesos subcutáneos y tenosinovitis. No obstante, Pasteurella suele ser un organismo que se cultiva como parte de una infección polimicrobiana tras una mordedura o arañazo de un animal. Ciertamente, en el período inicial del tratamiento, los antibióticos deben dirigirse ampliamente a incluir Pasteurella y debe considerarse fuertemente la intervención quirúrgica temprana.

La importancia de obtener un historial detallado de exposiciones a animales para cualquier paciente que presente una enfermedad infecciosa se ilustra mejor con las especies de Pasteurella. Las mordeduras y los arañazos son los tipos de exposición más atroces y no suelen pasarse por alto. Sin embargo, el contacto con animales, especialmente el lamido, en lugares de la piel no intactos puede pasarse por alto en un paciente que presenta una infección de la piel y los tejidos blandos que finalmente resulta ser Pasteurella. Si dicha infección se tratara como una simple celulitis con un antibiótico como una penicilina antiestafilocócica (por ejemplo, nafcilina, oxacilina) o una cefalosporina de primera generación (cefazolina), dirigida a S. aureus y estreptococos, la Pasteurella no quedaría cubierta y la infección podría extenderse debido a una cobertura inadecuada. Del mismo modo, la mera exposición a los animales domésticos debería al menos plantear la posibilidad de una infección por Pasteurella para un paciente que presenta una infección bacteriana profunda como la meningitis o la endocarditis.

Los hallazgos clínicos más sugestivos que podrían sugerir una infección de la piel y los tejidos blandos secundaria a Pasteurella son la naturaleza rápidamente progresiva de la infección y los hallazgos en el examen de tenosinovitis y/o formación de abscesos subcutáneos. No hay otros hallazgos físicos de los otros tipos de infección por Pasteurella que sean clínicamente distintivos.

¿Qué otros hallazgos de laboratorio adicionales pueden solicitarse?

Actualmente no se dispone de otras pruebas de laboratorio más allá del cultivo de materiales clínicos para el diagnóstico de las infecciones por Pasteurella.

¿Cómo se puede prevenir la infección por Pasteurella?

El mejor medio para prevenir las infecciones graves de piel y tejidos blandos por Pasteurella es el posible uso de profilaxis antibiótica para ciertas mordeduras y arañazos de animales de alto riesgo. El uso rutinario del tratamiento antimicrobiano como profilaxis para las heridas por mordedura de animales es controvertido. La profilaxis debe considerarse en pacientes con:

• Heridas graves

• Probable penetración en el hueso y/o la articulación (especialmente articulaciones protésicas)

• Inmunocomprometidos pacientes

• Heridas que afectan a las manos

¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento?

Antony, SJ, Oglesby, KA. «Peritonitis asociada a en pacientes en diálisis peritoneal: informe de un caso y revisión de la literatura». Clin Nephrol. vol. 68. 2007. pp. 52-6. (Revisión de la literatura para esta presentación poco común.)

Citron, DM, Warren, YA, Fernández, HT, Goldstein, MA, Tyrrell, KL, Goldstein, EJ. «Broth microdilution and disk diffusion tests for susceptibility testing of species isolated from human clinical specimens». J Clin Microbiol. vol. 43. 2005. pp. 2485-8. (Directrices prácticas para las pruebas de susceptibilidad de las cepas de Pasteurella.)

Ewing, R, Fainstein, V, Musher, DM, Lidsky, M, Clarridge, J. «Articular and skeletal infections caused by «. South Med J. vol. 73. 1980. pp. 1349-52. (La primera revisión exhaustiva de las infecciones óseas y articulares causadas por especies de Pasteurella.)

Goldstein, EJC, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. «Bites». Principios y práctica de las enfermedades infecciosas de Mandell, Douglas y Bennett. 2010. (Discusión sucinta de las mordeduras de animales y humanos con una tabla concisa de recomendaciones para el manejo de las heridas por mordedura.)

Green, BT, Ramsey, KM, Nolan, PE. «Meningitis: informe de un caso y revisión de los últimos 11 años». Scand J Infect Dis. vol. 34. 2002. pp. 213-17. (Revisión de la literatura para esta presentación poco común.)

Harper, M, Boyce, JD, Adler, B. «pathogenesis: 125 years after Pasteur». FEMS Microbiol Lett. vol. 265. 2006. pp. 1-10. (Revisión concisa de los mecanismos de patogénesis.)

Holst, E, Rollof, J, Larsson, L, Nielsen, JP. «Caracterización y distrubución de especies recuperadas de humanos infectados». J Clin Microbiol. vol. 30. 1992. pp. 2984-7. (Este es el primer estudio de calidad que relaciona las condiciones clínicas con especies y subespecies específicas de Pasteurella.)

Jorgensen, JH, Hindler, JE. «Nuevas directrices de consenso del Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio para las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas con poca frecuencia o fastidiosas». Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. 280-6. (Últimas directrices para las pruebas de susceptibilidad que incluyen las especies de Pasteurella.)

Lion, C, Lozniewski, A, Rosner, V, Weber, M. «Lung abscess due to β-lactamase-producing «. Clin Infect Dis. vol. 29. 1999. pp. 1345-6. (Informe de un caso y revisión de la literatura sobre P. multocida productora de β-lactamasa.)

May, BJ, Zhang, Q, Li, LL, Paustian, ML, Whittam, TS, Kapur, V. «Complete genomic sequence of , Pm 70». Proc Natl Acad Sci U S A. vol. 98. 2001. pp. 3460-5. (Estudio histórico que informa del genoma completo de P. multocida con una descripción de los genes somáticos y funcionales.)

Medeiros, I, Saconato, H. «Antibiotic prophylaxis for mammalian bites». Cochrane Database Syst Rev. vol. 2. 2001. pp. 1-18. (Una revisión de la literatura médica basada en la evidencia que evalúa la evidencia disponible para la profilaxis antimicrobiana tras las mordeduras de animales.)

Migliore, E, Serraino, C, Brignone, C. » infection in a cirrhotic patient: case report, microbiological aspects and a review of the literature». Adv Med Sci. vol. 54. 2009. pp. 109-12. (Informe de un caso y revisión de la literatura de unos 100 casos de infecciones por Pasteurella en individuos con cirrosis.)

Nakwan, N, Nakwan, N, Atta, T, Chokephaibulkit, K. «Neonatal pasteurellosis: a review of reported cases». Arch Dis Child Fetal Neonatal. vol. 94. 2009. pp. F373-6. (Revisión detallada de 25 casos de infecciones neonatales, principalmente septicemia y meningitis, casi todos con antecedentes de exposiciones a animales; algunas infecciones por transmisión vertical.)

Nelson, SC, Hammer, GS. «Empiema: informe de un caso y revisión de la literatura». Am J Med Sci. vol. 281. 1981. pp. 43-9. (Revisión de la literatura para esta presentación poco común.)

Szpak, CA, Woodard, BH, White, JO, Zwadyk, P. «Bacterial peritonitis and bacteremia associated with «. South Med J. vol. 73. 1980. pp. 801-3. (Revisión de informes de casos de infecciones intraabdominales por Pasteurella.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. «Guías de práctica para el diagnóstico y manejo de las infecciones de piel y tejidos blandos». Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (Estas son directrices basadas en la evidencia que abordan el enfoque antimicrobiano empírico de las mordeduras de animales teniendo en cuenta la probabilidad de Pasteurella.)

Weber, DJ, Wolfson, JS, Swartz, MN, Hooper, DC. «Infecciones: informe de 34 casos y revisión de la literatura». Medicine (Baltimore). vol. 63. 1984. pp. 133-54. (Esta es la primera revisión importante de la literatura que definió la epidemiología y el espectro clínico de las infecciones por Pasteurella en humanos.)