Estenosis de la arteria intracraneal

¿Qué es la estenosis arterial intracraneal?

La estenosis intracraneal es un estrechamiento de las arterias del interior del cerebro. Al igual que la estenosis carotídea en el cuello, está causada por una acumulación de placa en la pared interna de los vasos sanguíneos. Este estrechamiento de los vasos sanguíneos provoca una disminución del flujo sanguíneo en la zona del cerebro que los vasos afectados abastecen. Hay tres formas en las que la estenosis de la arteria intracraneal puede provocar un ictus:

1. La placa puede crecer cada vez más, estrechando gravemente la arteria y reduciendo el flujo sanguíneo al cerebro. La placa puede llegar a bloquear (ocluir) completamente la arteria.
2. La placa puede hacer más áspera y deformar la pared de la arteria, haciendo que se formen coágulos de sangre y bloqueando el flujo sanguíneo al cerebro.
3. La placa puede romperse y desprenderse, viajando río abajo para alojarse en una arteria más pequeña y bloquear el flujo sanguíneo al cerebro.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas de la estenosis de la arteria intracraneal son un ataque isquémico transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular, que pueden describirse con la nemotecnia FAST:

F: para la debilidad facial o la caída, especialmente de un lado
A: para la debilidad, el hormigueo o el entumecimiento de brazos o piernas, especialmente de un lado
S: para la dificultad para hablar
T: para el tiempo. Si usted o un ser querido desarrolla estos síntomas, es el momento de llamar al 911 inmediatamente.

Los síntomas de un AIT y un ictus son similares. Los AIT se producen cuando el flujo sanguíneo al cerebro se interrumpe temporalmente y luego se restablece. Los síntomas suelen durar un par de minutos y luego se resuelven por completo, y la persona vuelve a la normalidad. Sin embargo, los AIT no deben ser ignorados; son una advertencia de que puede avecinarse un accidente cerebrovascular isquémico y una lesión cerebral permanente. Si usted o un ser querido presenta estos síntomas, debe llamar al 911 inmediatamente.

¿Cuáles son las causas?

La aterosclerosis es una de las principales causas de la estenosis de las arterias intracraneales. Puede comenzar en los primeros años de la edad adulta, pero los síntomas pueden no aparecer durante varias décadas. Algunas personas presentan una aterosclerosis que progresa rápidamente durante la treintena, otras durante la cincuentena o la sesentena. La aterosclerosis comienza con un daño en la pared interna de la arteria causado por la presión arterial alta, la diabetes, el tabaquismo y el colesterol «malo» elevado. Otros factores de riesgo son la obesidad, las enfermedades cardíacas, los antecedentes familiares y la edad avanzada.

La estenosis intracraneal se asocia a varias afecciones, como la enfermedad de moyamoya, el daño vascular inducido por la radiación (vasculopatía), la hipertensión arterial, el colesterol alto y la diabetes.

¿Quiénes se ven afectados?

La estenosis intracraneal es responsable de entre el 8 y el 10% de los accidentes cerebrovasculares en Estados Unidos y afecta a ciertos grupos étnicos más que a otros. Entre estos grupos se encuentran los afroamericanos, los asiáticos americanos y los hispanos. Los pacientes con enfermedad de las arterias intracraneales suelen ser más jóvenes que los que padecen enfermedad de las arterias carótidas del cuello.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

El médico se informará todo lo posible sobre sus síntomas, problemas médicos actuales y anteriores, medicamentos actuales y antecedentes familiares. Realizará un examen físico. Se realizarán una o más pruebas de diagnóstico por imagen para detectar el estrechamiento de las arterias intracraneales:

• La angiografía por tomografía computarizada, o angiograma por TC, es una radiografía no invasiva que proporciona imágenes detalladas de las estructuras anatómicas del cerebro. Consiste en inyectar un agente de contraste en el torrente sanguíneo para poder ver las arterias del cerebro. Este tipo de prueba proporciona las mejores imágenes tanto de los vasos sanguíneos (mediante la angiografía) como de los tejidos blandos (mediante el TAC). Permite a los médicos ver la arteria estrechada y determinar cuánto se ha estrechado.
• La angiografía por resonancia magnética (ARM) es similar a la angiografía por TC. Se inyecta un medio de contraste por vía intravenosa para iluminar los vasos sanguíneos del cuello.
• La angiografía es una prueba mínimamente invasiva que utiliza rayos X y un medio de contraste que se inyecta en las arterias a través de un catéter en la ingle. Permite a los médicos visualizar todas las arterias y venas del cerebro. Conlleva un bajo riesgo de complicaciones neurológicas permanentes. Más allá de identificar la zona de la enfermedad, la angiografía proporciona información valiosa sobre el grado de estenosis y la forma de la placa (Fig. 2).

Figura 2. El angiograma muestra un estrechamiento de la arteria cerebral media (flechas rojas) causado por una placa aterosclerótica.

• La ecografía Doppler transcraneal es una prueba rápida y económica que se utiliza para medir la velocidad del flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos del cerebro. Los técnicos miden la velocidad del flujo sanguíneo emitiendo una onda sonora aguda desde una sonda de ultrasonidos. Las diferentes velocidades del flujo sanguíneo aparecen en diferentes colores en la pantalla del ordenador. Cuanto más lento sea el flujo sanguíneo, mayor será el riesgo de ictus.
• La tomografía computarizada (TC) de perfusión es una prueba no invasiva que detecta el flujo sanguíneo en el cerebro y se utiliza en la planificación de la cirugía. Consiste en inyectar un agente de contraste en el torrente sanguíneo para que los médicos 1) puedan estudiar la cantidad de flujo sanguíneo que llega al cerebro y 2) puedan determinar qué zonas del cerebro tienen más riesgo de sufrir un ictus. Durante la prueba se administra un medicamento llamado Diamox (acetazolamida) para dilatar las arterias. Este medicamento es un tipo de «prueba de esfuerzo» para el cerebro y es similar a una prueba de esfuerzo utilizada para el corazón.
• La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) permite al médico estudiar el funcionamiento del cerebro observando cómo se metaboliza la glucosa (azúcar) en el cerebro. Se inyecta una pequeña cantidad de glucosa radiactiva en el torrente sanguíneo. El escáner PET toma imágenes del cerebro que son interpretadas por un ordenador. Los resultados pueden ayudar a los médicos a localizar anomalías.

¿Qué tratamientos hay disponibles?

El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de ictus. Las opciones de tratamiento para la estenosis intracraneal varían en función de la gravedad del estrechamiento y de si se experimentan o no síntomas similares a los del ictus. En primer lugar, se trata a los pacientes con medicación y se les anima a realizar cambios en su estilo de vida para reducir el riesgo de ictus. La cirugía se limita a los pacientes cuyos síntomas no responden a la medicación.

Medicación
La estenosis intracraneal puede tratarse con medicamentos que minimicen los factores de riesgo, incluidos el colesterol y la presión arterial elevados. Si fuma, se le pueden recetar medicamentos que le ayuden a dejar de fumar. A los pacientes con diabetes se les aconsejará que mantengan un control estricto de su nivel de azúcar en la sangre mediante una dieta saludable y un cuidadoso seguimiento.

• Los medicamentos anticoagulantes, también llamados anticoagulantes (aspirina, Plavix, Coumadin), permiten que la sangre pase más fácilmente por las arterias estrechas y evitan la coagulación. Los estudios demuestran que la aspirina y el Coumadin proporcionan beneficios similares. Dado que los anticoagulantes se asocian a un mayor riesgo de hemorragia, los pacientes pueden ser vigilados para detectar hemorragias anormales. La aspirina tiene menos efectos secundarios que el Coumadin y se asocia a un menor riesgo de sangrado o hemorragia . Los pacientes que toman Coumadin deben someterse a controles sanguíneos periódicos; los pacientes que toman aspirina y/o Plavix no requieren controles.
• Los medicamentos para reducir el colesterol ayudan a reducir la formación adicional de placas en la aterosclerosis. Estos medicamentos pueden reducir el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) en una media del 25 al 30% cuando se combinan con una dieta baja en grasas y colesterol.
• Los medicamentos para la presión arterial (diuréticos, inhibidores de la ECA, bloqueantes de la angiotensina, betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, etc.) ayudan a controlar y regular la presión arterial. Dado que la presión arterial alta es un importante factor de riesgo de accidente cerebrovascular, se recomienda realizar revisiones periódicas de la presión arterial, además de tomar la medicación con regularidad.

Cirugía
El objetivo de la cirugía es prevenir el ictus eliminando o reduciendo la acumulación de placa y ampliando la arteria para permitir un mayor flujo de sangre al cerebro. El tratamiento quirúrgico se considera para los pacientes cuyos síntomas no responden a la medicación. Por ejemplo, los que siguen teniendo AIT o accidentes cerebrovasculares, los que tienen un alto grado de estenosis y los que tienen un suministro insuficiente de sangre a una zona del cerebro.

• La angioplastia con balón / colocación de stent es un procedimiento endovascular mínimamente invasivo que comprime la placa y amplía el diámetro de la arteria (Fig. 3). Endovascular significa que el procedimiento se realiza en el interior de la arteria, desde el torrente sanguíneo, con un pequeño catéter flexible. El catéter se introduce en la arteria femoral en la ingle durante una angiografía. A continuación, se hace avanzar el catéter por el torrente sanguíneo hasta el lugar donde se encuentra la arteria con la placa estrechada. A continuación se infla lentamente un pequeño globo dentro de la arteria estrechada para dilatarla y comprimir la placa contra la pared arterial.
  Figura 3. Durante la angioplastia se coloca un catéter con punta de balón dentro del vaso estrechado. El balón se infla comprimiendo la placa y abriendo la arteria. Una vez retirado el balón, se coloca un tubo de malla autoexpandible llamado stent sobre la placa para mantener abierta la arteria. El stent permanece en la arteria de forma permanente.

  El objetivo es reducir la estenosis en menos del 50%, ya que un pequeño aumento del diámetro del vaso supone un gran incremento del flujo sanguíneo al cerebro. A continuación, el globo se desinfla y se retira. En algunos casos, se coloca un tubo de malla autoexpandible llamado stent sobre la placa, manteniendo abierta la arteria. Las complicaciones de la angioplastia pueden ser derrames cerebrales, desgarro de la pared del vaso por el catéter o el balón y vasoespasmo.

  La angioplastia suele recomendarse a los pacientes con estenosis arterial de alto grado (superior al 70%) y síntomas recurrentes de AIT o ictus a pesar del tratamiento farmacológico. La angioplastia o la colocación de un stent pueden reducir con éxito la estenosis a menos del 30% sin complicaciones en el 60 al 80% de los pacientes.

• El bypass de la arteria cerebral es un procedimiento quirúrgico que redirige el suministro de sangre alrededor de la zona bloqueada por la placa. Este procedimiento requiere hacer una abertura en el cráneo, llamada craneotomía. Una arteria donante del cuero cabelludo se separa de su posición normal en un extremo, se redirige al interior del cráneo y se conecta a una arteria de la superficie del cerebro. La arteria del cuero cabelludo suministra ahora sangre al cerebro y puentea el vaso bloqueado (véase Cirugía de bypass cerebral). Las complicaciones de la derivación pueden ser derrames cerebrales, vasoespasmos y coágulos en el vaso donante.
  El bypass suele recomendarse cuando la arteria está bloqueada al 100% y no es posible realizar una angioplastia. Los resultados del bypass arterial varían mucho según la ubicación y el tipo de bypass. Pregunte a su cirujano qué resultados puede esperar.

Los ensayos clínicos
Son estudios de investigación en los que se prueban nuevos tratamientos -fármacos, diagnósticos, procedimientos y otras terapias- en personas para ver si son seguros y eficaces. Siempre se está investigando para mejorar el nivel de atención médica. La información sobre los ensayos clínicos actuales, incluyendo la elegibilidad, el protocolo y los lugares, se encuentra en la web. Los estudios pueden estar patrocinados por los Institutos Nacionales de Salud (véase Clinicaltrials.gov), así como por la industria privada y las empresas farmacéuticas (véase Centerwatch.com).

Recuperación &

A pesar del tratamiento con medicamentos, los pacientes que han sufrido un ictus o un AIT debido a una estenosis de la arteria intracraneal se enfrentan a un riesgo de entre el 12 y el 14% de sufrir un ictus recurrente durante el periodo de 2 años posterior al ictus inicial. En algunos grupos de alto riesgo, el riesgo anual de ictus recurrente puede superar el 20% .

Después de la angioplastia, la reestenosis puede producirse en el 7,5 al 32,4% de los pacientes y no suele ser sintomática. El resultado a largo plazo de la prevención del ictus tras la angioplastia aún no se conoce, pero los resultados a corto plazo son prometedores y se están estudiando actualmente en ensayos clínicos.

Es importante entender que la aterosclerosis es una enfermedad progresiva. Para prevenir un ictus, su médico puede pedirle que deje de fumar, que limite el consumo excesivo de alcohol, que mantenga un buen control del azúcar en la sangre (si tiene diabetes), que reduzca el colesterol y que tome los medicamentos según lo prescrito.

Fuentes & enlaces

Si tiene más preguntas, póngase en contacto con Mayfield Brain & Spine en el 800-325-7787 o en el 513-221-1100.

Fuentes

1. Chimowitz MI, et al. Comparación de warfarina y aspirina para la estenosis arterial intracraneal sintomática. N Engl J Med 352(13):1305-16, 2005
2. Meyers PM, et al: Indicaciones para la realización de procedimientos neurointervencionistas endovasculares intracraneales: una declaración científica. Circulation 119:2235-2249, 2009
3. Ringer AJ, Abruzzo T, et al. Angioplasty and Stenting for Management of Intracranial Stenosis. En, Accidente cerebrovascular hemorrágico e isquémico: Surgical, Interventional, Imaging, and Medical Approaches. New York, Thieme, 2010
4. Qureshi AI, et al. Consensus conference on intracranial atherosclerotic disease: rationale, methodology, and results. J Neuroimaging 19 Suppl 1:1S-10S, 2009.

Enlaces
StrokeAssociation.org

Stroke.org

Glosario

angioplastia: procedimiento endovascular con un catéter con punta de balón para ampliar un estrechamiento en una arteria.

Aterosclerosis: enfermedad de los vasos sanguíneos arteriales, en la que las paredes de las arterias se engrosan y endurecen con placas. Las placas se componen de colesterol y otros lípidos, células inflamatorias y depósitos de calcio; también se denomina «endurecimiento de las arterias».

Accidente cerebrovascular isquémico: accidente cerebrovascular causado por una interrupción o bloqueo del flujo sanguíneo rico en oxígeno a una zona del cerebro; causado por un coágulo de sangre, aterosclerosis, vasoespasmo o presión arterial reducida.

Colesterol LDL: El colesterol de lipoproteínas de baja densidad es la principal molécula de colesterol. Los niveles elevados de LDL, apodado colesterol «malo», aumentan el riesgo de aterosclerosis.

Stent: dispositivo en forma de tubo que se inserta en un vaso o conducto para mantenerlo abierto.

Ataque isquémico transitorio (AIT): un «mini» accidente cerebrovascular causado cuando el flujo sanguíneo al cerebro se interrumpe temporalmente y luego se restablece; no causa ningún daño cerebral permanente.

Vasoespasmo: estrechamiento o constricción anormal de las arterias debido a la irritación de la pared del vaso o por la sangre en el espacio subaracnoideo.

actualizado > 4.2018
revisado por > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio