Antecedentes
El concepto de daño médico ha existido desde la antigüedad, famoso por ser discutido por Hipócrates y transmitido en la palabra iatrogénesis, del griego que significa originado por un médico. El tema ha recibido la atención de notables médicos en los siglos posteriores. En un artículo publicado en el New England Journal of Medicine en 1956 se trató el tema de las enfermedades del progreso médico, y este artículo evolucionó hasta convertirse en un libro que utilizó la frase «enfermedad iatrogénica» en su título.
Uno de los primeros estudios que trató de cuantificar la incidencia del daño iatrogénico fue el Estudio de Viabilidad del Seguro Médico, financiado por la Asociación Médica de California y la Asociación de Hospitales de California. Este estudio, publicado en 1978, sirvió de modelo para el posterior e histórico Estudio de la Práctica Médica de Harvard. El estudio de California tenía como objetivo inmediato «obtener información adecuada sobre las discapacidades de los pacientes derivadas de la gestión de la asistencia sanitaria». Este estudio no utilizaba el término evento adverso, pero tenía como objetivo la misma idea, concretamente «los resultados adversos para los pacientes en el curso de la gestión de la asistencia sanitaria», especialmente el subconjunto de dichos resultados que consisten en eventos potencialmente indemnizables, es decir, las discapacidades causadas por la gestión de la asistencia sanitaria. El estudio de California informó de 4,65 lesiones a pacientes por cada 100 hospitalizaciones. Estudios posteriores han constatado sistemáticamente que entre el 10% y el 12% de los pacientes experimentan daños mientras están hospitalizados, y que aproximadamente la mitad de estos sucesos se consideran prevenibles.
Definiciones y tipos de daños a los pacientes
Los investigadores del Estudio de la Práctica Médica de Harvard definieron un evento adverso como «una lesión que fue causada por la gestión médica (en lugar de por la enfermedad subyacente) y que prolongó la hospitalización, produjo una discapacidad en el momento del alta, o ambas cosas.» El Institute for Healthcare Improvement utiliza una definición similar: «lesión física no intencionada resultante de la atención médica o contribuida por ella (incluida la ausencia de tratamiento médico indicado), que requiere vigilancia, tratamiento u hospitalización adicionales, o que provoca la muerte»
Los acontecimientos adversos pueden ser prevenibles o no prevenibles. Una de las definiciones se refiere a los acontecimientos adversos prevenibles como «evitables por cualquier medio disponible en la actualidad, a menos que ese medio no se considerara atención estándar.» Los eventos adversos prevenibles se definen como «la atención que estuvo por debajo del estándar que se espera de los médicos en su comunidad». Estos acontecimientos adversos fueron el objetivo tanto del Estudio de Viabilidad del Seguro Médico como del Estudio de la Práctica Médica de Harvard. En el recuadro se ofrecen ejemplos de eventos adversos no prevenibles y eventos adversos prevenibles del Estudio de la Práctica Médica de Harvard.
Cuadro. Ejemplos de casos de acontecimientos adversos del Estudio de la Práctica Médica de Harvard
«Caso 1: Durante una angiografía para evaluar la enfermedad arterial coronaria, un paciente sufrió un accidente cerebrovascular embólico. La angiografía estaba indicada y se realizó de forma estándar, y el paciente no tenía un riesgo elevado de sufrir un accidente cerebrovascular. Aunque no hubo una atención deficiente, el accidente cerebrovascular fue probablemente el resultado del manejo médico. El acontecimiento se consideró adverso pero no se debió a una negligencia.»
«Caso 4: Un hombre de mediana edad tuvo una hemorragia rectal. El médico del paciente completó sólo una sigmoidoscopia limitada, que fue negativa. El paciente tuvo una hemorragia rectal continuada pero fue tranquilizado por el médico. Veintidós meses más tarde, tras una pérdida de peso de 14 kg (30 lb), fue ingresado en un hospital para su evaluación. Se descubrió que tenía cáncer de colon con metástasis en el hígado. Los médicos que revisaron su historial médico juzgaron que una gestión diagnóstica adecuada podría haber descubierto el cáncer cuando aún era curable. Atribuyeron el avance de la enfermedad a una atención médica deficiente. El suceso se consideró adverso y debido a una negligencia»
Además de los sucesos adversos evitables, hay otros dos términos que aparecen habitualmente en la literatura. Los errores se definen como «un acto de comisión (hacer algo mal) o de omisión (no hacer lo correcto) que conduce a un resultado no deseado o a un potencial significativo de dicho resultado». En la cartilla de seguridad del paciente con enfoque sistémico se analiza la relación entre los errores y los acontecimientos adversos, resumida en el modelo de queso suizo de la causalidad de los accidentes. Un cuasi accidente se define como «cualquier acontecimiento que podría haber tenido consecuencias adversas pero que no las tuvo y que no se distingue de los acontecimientos adversos propiamente dichos en todo excepto en el resultado». (Algunos estudios utilizan los términos relacionados «evento adverso potencial» y «cuasi accidente»). En un cuasi accidente, se cometió un error, pero el paciente no sufrió daños clínicos, ya sea por la detección temprana o por pura suerte. Por ejemplo, pensemos en un paciente que ingresa en el hospital y se coloca en una habitación compartida. Una enfermera acude a administrarle la medicación, pero por descuido le da sus pastillas al otro paciente de la habitación. El otro paciente reconoce que no son sus medicamentos, no los toma y avisa a la enfermera para que los medicamentos se den al paciente correcto. Esta situación implicaba un alto potencial de daño, ya que un paciente con deterioro cognitivo o menos consciente podría haber tomado los medicamentos incorrectos.
Una última subcategoría de evento adverso es el evento adverso mejorable, un término acuñado por primera vez en un estudio de eventos adversos posteriores al alta. Los eventos adversos mejorables son aquellos que no se pueden prevenir, pero la gravedad del daño «podría haberse reducido sustancialmente si se hubieran realizado o seguido diferentes acciones o procedimientos.» Por ejemplo, un paciente con un nuevo diagnóstico de insuficiencia cardíaca es dado de alta con furosemida (un diurético) con una visita de seguimiento con un cardiólogo en 4 semanas, pero sin instrucciones para un seguimiento más temprano o pruebas de laboratorio. Diez días más tarde, el paciente acude al servicio de urgencias con una lesión renal aguda y un nivel de potasio críticamente bajo. Estos efectos adversos de la diuresis no son prevenibles en sí mismos, pero la gravedad podría haberse reducido si se hubiera planificado que el paciente acudiera a realizarse pruebas de laboratorio en la semana siguiente al alta.
Controversias
Los estudios sobre la epidemiología de los efectos adversos, como una serie reciente de informes de la Oficina del Inspector General, utilizan un proceso de revisión de los registros en dos fases en el que las historias clínicas de los pacientes son revisadas de forma independiente por dos revisores con experiencia clínica para determinar si se produjo un efecto adverso y, en caso afirmativo, si era evitable. Es importante señalar que incluso con revisores altamente capacitados, el nivel de acuerdo entre los revisores con respecto a la presencia de un evento adverso suele ser sólo moderado. Cuando se produce un acontecimiento adverso, los revisores también pueden estar en desacuerdo sobre si el acontecimiento era prevenible.
Designar un acontecimiento adverso como prevenible requiere cierto juicio sobre el grado en que la evidencia apoya las estrategias de prevención específicas y la viabilidad de la implementación de estas estrategias. A medida que la ciencia de la seguridad del paciente avanza, estos juicios pueden cambiar con el tiempo, de manera que más eventos adversos se consideren prevenibles. Por ejemplo, después de la publicación del artículo seminal sobre el paquete de vías centrales para prevenir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres, los revisores que participan en los estudios de eventos adversos podrían haber comenzado a juzgar todas las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales como prevenibles.
Contexto actual
En resumen, los eventos adversos se refieren a los daños causados por la atención médica y no a una enfermedad subyacente. Entre las subcategorías importantes de eventos adversos se incluyen:
- Eventos adversos prevenibles: aquellos que se produjeron debido a un error o a la no aplicación de una estrategia aceptada para la prevención;
- Eventos adversos mejorables: eventos que, aunque no son prevenibles, podrían haber sido menos dañinos si la atención hubiera sido diferente;
- Eventos adversos por negligencia: aquellos que se produjeron debido a una atención que está por debajo de los estándares que se esperan de los clínicos en la comunidad.
- Casi accidente: una situación insegura que es indistinguible de un evento adverso evitable excepto por el resultado. Un paciente se expone a una situación peligrosa, pero no experimenta daños ni por suerte ni por detección temprana.
- Error: un término más amplio que se refiere a cualquier acto de comisión (hacer algo mal) u omisión (no hacer lo correcto) que expone a los pacientes a una situación potencialmente peligrosa.
Otros dos términos definen los peligros para los pacientes que no dan lugar a daños: