Esta investigación es, hasta donde sabemos, el primer estudio que evaluó los factores que contribuyen a la CdV seis meses después de la DAV en un diseño de estudio prospectivo y comparativo puro en una población de estudio de DAV pura, incluyendo una prueba neuropsicológica estandarizada en la fase aguda. Encontramos una reducción de la CdV a los 6 meses de seguimiento, según la puntuación de SS-QOL ≤ 3,9, a pesar de un buen resultado funcional (mRS 0-2) en un porcentaje prevalentemente alto de alrededor del 40% en los pacientes de DAV. La varianza de la QOL total fue determinada por factores predictivos neurológicos, neurocognitivos y psicológicos. Como resultado clave, los niveles más altos de síntomas de estrés postraumático parecían ser un factor prominente que contribuía a una mala CdV en los pacientes de DAV con un resultado funcional por lo demás bueno.
El análisis transversal de nuestros datos de referencia no mostró diferencias significativas entre los grupos con respecto a las variables sociodemográficas. Del mismo modo, los valores medios de la CdV total antes de la línea de base no fueron significativamente diferentes. Aunque hubo una preponderancia de la fibrilación auricular en el grupo I, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los factores de riesgo neurovascular, en consonancia con los conocimientos actuales sobre las características del DAV.
La prevalencia del 73,6% de pacientes con DAV con ictus isquémico y del 14,7% con AIT en nuestro estudio se corresponde bien con el 67% (114 pacientes) y el 10% (17 pacientes), respectivamente, en un gran estudio prospectivo multicéntrico europeo sobre pacientes con DAV espontáneo de primera vez. En consonancia con los datos publicados y revisados anteriormente, la tasa de recurrencia isquémica del 9% en nuestros pacientes con DAV (las estimaciones de la literatura oscilan entre el 0 y el 13,3%) y la tasa de disección recurrente del 3% (las estimaciones de la literatura oscilan entre el 0 y el 25,0%) fueron bajas. Asimismo, en concordancia con la literatura, el resultado funcional fue bueno (mRS0-2) en la mayoría de los pacientes (81,25%). Mientras que la SS-QOL en el seguimiento fue normal y correspondió a la línea de base previa en los imitadores de ictus, las puntuaciones de SS-QOL empeoraron significativamente en los pacientes del grupo D e I, principalmente en los dominios psicosociales.
Los datos publicados sobre el posible impacto de la estenosis u oclusión de la arteria vertebral disecada en el resultado han sido escasos e inconsistentes hasta ahora. El análisis multivariado de 126 pacientes con disecciones de la arteria carótida y vertebral en un diseño de estudio retrospectivo mostró que las variables ictus y oclusión arterial eran factores independientes asociados a un mal resultado . Traenka et al. (2018) informaron más recientemente en su estudio de cohorte observacional sobre pacientes con disección de la arteria cervical, principalmente carótida, que numéricamente, pero no estadísticamente significativo, más pacientes con terapia endovascular combinada (EVT) / trombólisis intravenosa (IVT) tuvieron un excelente resultado y recanalización arterial que los pacientes tratados con EVT solamente. En nuestro estudio, hubo una tendencia en los pacientes con un buen resultado funcional (puntuación mRS 0-2) a una mayor asociación de la oclusión/suboclusión con una peor CdV, aunque esto no fue estadísticamente significativo (p < 0,05).
En consecuencia, una evaluación válida y fiable de esta variable como factor contribuyente putativo pareció no ser adecuadamente posible en nuestro estudio: Además de que el tamaño de la muestra es muy pequeño, sigue sin estar claro cómo operativizar mejor las mediciones vasculares como (1) la determinación del grado/gravedad de la estenosis y por qué método (RM o ecografía), (2) la longitud de la estenosis u oclusión, o (3) el lugar de la estenosis (unilateral izquierda o derecha, bilateral, adicionalmente extravertebral). Además, algunos datos publicados recientemente sugieren por primera vez un papel de la aterosclerosis acompañada de DAV como factor adicional putativo que contribuye al resultado funcional a los tres meses en pacientes con ictus en la circulación posterior (PCS) . Esto también puede referirse a algunos de los pacientes de mayor edad de nuestro estudio, aunque no hemos examinado su arteriosclerosis con tanto detalle. El método de evaluación, es decir, la graduación de la arteriosclerosis y en qué lugar, tiene que ser aclarado y abordado por futuros estudios de volúmenes de muestra más grandes.
Debido a que los estudios anteriores no han mostrado ningún papel crucial de los factores de riesgo neurovasculares o factores sociodemográficos para la CdV de los pacientes con DAV, centramos nuestro análisis de los factores potenciales que contribuyen a la CdV en variables neurológicas, neurocognitivas y psicológicas previamente menos investigadas con especial respeto al modelo biopsicosocial . Las variables psicológicas, como los síntomas de ansiedad y depresión previos al inicio del tratamiento, no fueron significativamente diferentes entre nuestros grupos. Además, mediante un análisis de regresión múltiple, no fueron predictores de la varianza de la CdV de los pacientes con DAV en el seguimiento.
Hubo más deterioros neurológicos significativos en la línea de base, es decir, puntuaciones más altas de mRS para la discapacidad funcional o NIH-SS para el déficit neurológico, en el grupo D, así como en los pacientes I con lesiones de ictus isquémico en comparación con los imitadores de ictus. Además, como hallazgo plausible, las puntuaciones del NIH-SS y de la mRS al inicio del estudio mostraron una correlación positiva significativa en nuestro estudio. Asimismo, el deterioro funcional medido por la mRS en el seguimiento se correlacionó significativamente con la reducción de la SS-QOL en el seguimiento, en concordancia con los resultados de la serie de disección de la arteria cervical mixta de Fischer et al. (2009) . En correspondencia con su análisis multivariante, la puntuación NIH-SS al ingreso también resultó ser un predictor independiente de la CdV en el seguimiento en nuestro análisis de regresión univariante. Por último, la puntuación mRS en la línea de base resultó ser un predictor independiente para la SS-QOL en el seguimiento no sólo de acuerdo con nuestro modelo de análisis univariante sino también multivariante de regresión, explicando el 35,9% de la varianza de la QOL de acuerdo con nuestro modelo de regresión.
La evaluación basada en la RM de las lesiones de la sustancia blanca (WML) se informó debido a los datos previamente publicados sobre su papel potencial para el resultado funcional y el rendimiento neuropsicológico después del accidente cerebrovascular . Kissela et al. (2009) informaron de que la enfermedad grave de la sustancia blanca periventricular se asoció significativamente con un mal resultado funcional a los 3 meses después del accidente cerebrovascular isquémico, independientemente de otros factores. Jokinen et al. (2005) , por ejemplo, observaron una correlación del grado de la sustancia blanca con el deterioro cognitivo. Otros datos publicados fueron inconsistentes. Aunque la LMC predominaba en los grupos D e I en comparación con los mímicos del ictus, no mostraban diferencias significativas entre los grupos. Además, nuestros datos no demostraron ningún papel de la LMC como predictor independiente de la CdV.
Debido a que hasta ahora se carecía de datos sobre el impacto potencial del volumen del infarto en el resultado y la CdV en pacientes con DAV, utilizamos al menos un método muy arbitrario para la evaluación semicuantitativa de la extensión de las lesiones del infarto y no pudimos determinar ninguna asociación estadística. Aparte de los límites de nuestro método de medición, supusimos que la función neuroanatómica de la zona afectada por el ictus era mucho más importante que la extensión.
El hallazgo de un mayor deterioro neurocognitivo en forma de valores medios más bajos en las medidas cognitivas en los pacientes con lesiones isquémicas tanto del grupo D como del grupo I no alcanzó la significación. Estudios anteriores describieron el deterioro cognitivo tras el accidente cerebrovascular mediante el cribado cognitivo global, como el MMSE, y más recientemente y de forma más sensible mediante el MoCA . El MoCA, hasta donde sabemos, se utilizó en nuestro estudio por primera vez en pacientes con DAV. Mientras que los valores medios de los grupos de MMSE, alrededor de 28 de 30, estaban dentro del rango normal, sólo el grupo de imitadores de ictus mostró un valor medio normal de 26,96 si se puntuaba mediante MoCA. Los valores medios de MoCA del grupo D (24,24) y I (24,86), sin embargo, mostraron puntuaciones ligeramente patológicas. Probablemente reflejaban las deficiencias cognitivas asociadas a la lesión del ictus, mientras que los imitadores del ictus sin ninguna lesión mostraban puntuaciones normales. Las puntuaciones más bajas de ambos sistemas de detección global, MMSE y MoCA, fueron predictores negativos independientes de la CdV en el seguimiento en el análisis de regresión univariante. En el análisis de regresión multivariante, sólo el MMSE siguió siendo un mal predictor de la CdV, explicando el 12,6% de su varianza.
Aunque el MMSE y el MoCA se correlacionaron significativamente con nuestra puntuación cognitiva compuesta (CCS), el análisis posterior de los déficits de dominio neurocognitivo por batería de pruebas neuropsicológicas sólo arrojó algunas tendencias de los valores medios de grupo, sin significación estadística. Los valores medios de grupo de las pruebas individuales, así como de la CCS, mostraron al menos tendencias claras de mayores deficiencias cognitivas en los pacientes del grupo D y del grupo I que en los imitadores del ictus en relación con los siguientes dominios cognitivos: Atención dividida y selectiva (TAP), atención combinada y función ejecutiva (TMT A y B), rotación mental (LPS-7) y función cognitiva espacial (FPT).
Estos resultados se correspondían ampliamente con los hallazgos de Gottwald et al. que examinaron preoperatoriamente a pacientes con hematomas cerebelosos o tumores cerebrales mediante las mismas pruebas neuropsicológicas aparte de no utilizar LPS como hicimos nosotros. Este perfil de disfunción cognitiva se relacionó con el predominio de las lesiones cerebelosas de ictus tanto en el grupo D como en el grupo I. Los hallazgos estaban en consonancia con los conceptos modernos de la función cognitiva cerebelosa y también de acuerdo con los datos anteriores sobre las deficiencias cognitivas en pacientes con lesiones cerebelosas de ictus, por ejemplo por Exner et al. (2004) . Speck et al. (2014) fueron los únicos hasta la fecha que publicaron recientemente datos sobre el estado cognitivo de los pacientes tras una disección de la arteria cervical. Su serie mixta incluyó alrededor de dos tercios de pacientes con disección espontánea de la arteria carótida interna (DAI) y un tercio con DAV. El ictus isquémico se encontró sólo en el 33,9%. Treinta y uno de los 62 participantes en el estudio completaron 18,9 ± 22,72 meses después del alta cuatro pruebas de atención y función de la memoria. Dado que sólo tres de ellos mostraron algún signo de deterioro cognitivo, los autores argumentaron que era poco probable que los déficits fueran los responsables de la reducción de la CdV.
Aparte de la gravedad de los trastornos neurológicos, puntuados por la mRS, y del deterioro del rendimiento neuropsicológico al inicio, medido por el cribado cognitivo global en forma de MMSE, los niveles elevados de síntomas de estrés postraumático, evaluados por el Inventario de 14 preguntas del Síndrome de Estrés Postraumático (PTSS-14), resultaron ser un predictor independiente de la reducción de la CdV en el seguimiento de los pacientes del grupo D después de la DVA según el análisis de regresión multivariante. El PTSS-14 fue desarrollado por Twigg et al. (2008) en el Reino Unido (UK) como una nueva herramienta de cribado más práctica para el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Mostró una alta validez frente a la Escala de Diagnóstico Postraumático (PDS) como medida de autoinforme de 49 ítems ya establecida. Mientras que el UK-PTSS-14 se aplicó inicialmente a pacientes tras el alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI), Radtke et al. ampliaron su aplicación al evaluar la validez de la versión alemana, mostrando una sensibilidad del 82% y una especificidad del 92%. La importancia de los síntomas de estrés postraumático (PTSS) para la CdV en nuestros pacientes de DAV fue un nuevo hallazgo y se enfatizó aún más por nuestro análisis de subgrupos como se indica a continuación.
Un hallazgo principal fue la alta prevalencia de la reducción de la CdV a pesar de un buen mRS (0-2) en alrededor del 40% (n = 13) de nuestros pacientes de DAV en el seguimiento en línea con los hallazgos de la serie observacional Czechowsky et al. (2002) y Fischer et al. (2009) . Czechowsky et al. (2002) obtuvieron datos de seguimiento de 0,3 a 3,8 años después del DAV en 21 pacientes supervivientes con los que se estableció un contacto retrospectivo. Encontraron un 81% con un buen resultado funcional (mRS0-2) pero sólo un 66,6% con una buena puntuación de SS-QOL. Fischer et al. (2009) encontraron prospectivamente entre 379 y 3455 días después del evento un 30% de pacientes con una puntuación de SS-QOL deteriorada entre un 66% con un resultado funcional favorable (mRS0-1) en una serie mixta que incluía pacientes con DAV y pacientes con DAI.
Como hallazgo clave, nuestro análisis de subgrupos de estos pacientes con DVA mostró niveles significativamente más altos de síntomas de estrés postraumático (p = 0,002) y de síntomas de ansiedad previos al evento (p = 0,006) que se asociaron con pacientes con buen resultado funcional (mRS0-2) y mala CdV en comparación con aquellos con buen resultado funcional (mRS 0-2) y buena CdV. Casi todos los demás factores contribuyentes potenciales no fueron significativamente diferentes. Los niveles elevados de síntomas de estrés postraumático, evaluados por la puntuación PTSS-14 en nuestro estudio, están en consonancia con los informes recientes sobre la prevalencia del trastorno de estrés postraumático (TEPT) después del accidente cerebrovascular, incluso después de un accidente cerebrovascular menor o un ataque isquémico transitorio . Mientras que la ansiedad y la depresión después del accidente cerebrovascular ya se han descrito anteriormente, incluso la depresión en pacientes con accidente cerebrovascular tratados y no tratados con terapia trombolítica intravenosa , el trastorno de estrés postraumático ha estado llamando la atención más recientemente.
Speck et al. (2014) informaron muy recientemente por primera vez de una alta prevalencia del 45,2% de pacientes que cumplían los criterios de diagnóstico para el TEPT después de la disección de la arteria cervical en comparación con el 2,9% en la población general alemana. Evaluaron, en parte de forma retrospectiva entre dos meses y cinco años, y en parte de forma prospectiva un mes después de la disección, la presencia de TEPT utilizando la Escala de Diagnóstico Postraumático (PDS) como cuestionario de autoevaluación. Su serie comprendía pacientes físicamente menos afectados, dos tercios después de una DAI y un tercio después de una DAV, con un accidente cerebrovascular isquémico en forma de lesiones principalmente pequeñas sólo en un tercio de los casos. Su alta prevalencia de TEPT podría estar sobreestimada porque las personas físicamente menos afectadas que participaron voluntariamente en su estudio podrían haber tendido a mencionar más problemas mentales cuando se les preguntó por la autocalificación de la PDS. En nuestro estudio, cinco pacientes (15%) del grupo D mostraron puntuaciones para los síntomas de estrés postraumático (PTSS-14) por encima de las puntuaciones de corte que indican TEPT, en comparación con un paciente de cada uno de los grupos I y M. Los datos anteriores, sin embargo, ya han subrayado que incluso las puntuaciones subsindrómicas pueden ser relevantes, como puede suponerse en el caso de nuestros trece pacientes del subgrupo D con niveles elevados de PTSS-14 y una mala CdV a pesar de un buen resultado funcional.
Los niveles elevados de síntomas de estrés tras el DVA en nuestro estudio pueden interpretarse como un estado/condición psicológica desadaptativa. En este contexto, los siguientes aspectos parecen ser dignos de mención: En primer lugar, las puntuaciones elevadas de los síntomas de estrés también se encontraron en los pacientes sin ninguna lesión de accidente cerebrovascular en nuestro estudio en línea con los resultados de otros estudios . En segundo lugar, aparte de las elevadas puntuaciones de los síntomas de estrés, se encontraron puntuaciones significativamente más altas de los síntomas de ansiedad previos a la línea de base, lo que podría ser indicativo de una vulnerabilidad predisponente para los trastornos de ansiedad y subtipos como el trastorno de estrés postraumático (subumbral). En tercer lugar, aparte de las elevadas puntuaciones de los síntomas de estrés, se encontraron puntuaciones significativamente más bajas en el ítem de SS-QOL «autoconfianza» dentro del dominio «estado de ánimo» en el seguimiento. En cuarto lugar, las estrategias de afrontamiento inadaptadas fueron predictores significativos y se asociaron con el trastorno de estrés postraumático en pacientes con disección de la arteria cervical en el estudio de Speck et al. (2014) . Creemos que el aumento de los niveles de PTSS no estaban relacionados decisivamente con la unidad de ictus, ya que eran menos frecuentes en los pacientes del grupo de comparación I y M que también fueron tratados en la unidad de ictus, ni eran específicos de la enfermedad, ya que también estaban presentes en el grupo I y M.
Los niveles de PTSS han sido todavía prevalentes en el grupo D, lo que podría explicarse por el modelo de estrés-vulnerabilidad . Según los conceptos modernos de estrés, las situaciones que en particular incluyen la imprevisibilidad y la incontrolabilidad pueden desencadenar el estrés . Ambas condiciones encajan si alguien sufre una disección arterial espontánea, así como una hemorragia subaracnoidea, en contraste con el ictus isquémico causado por factores de riesgo vascular que puede ser tratado. Noble et al. (2008), por ejemplo, estudiaron prospectivamente a 105 pacientes con hemorragia subaracnoidea a los 3 y 13 meses después del ictus y descubrieron que el 37% cumplía los criterios diagnósticos del TEPT. Además, el TEPT fue el mejor predictor de la CdV mental de los pacientes en su estudio.
En general, los niveles de TEPT en nuestro estudio predijeron de forma independiente, en combinación con la puntuación mRS y MMSE, el 71% de la varianza de la CdV en los pacientes del grupo D después de la VAD. Además, puede explicar suficientemente las deficiencias predominantes de los dominios de la CdV psicosocial después de la DVA. Ya se ha demostrado anteriormente, tanto en pacientes con ictus como en pacientes con enfermedad de Parkinson, que el tipo de alteraciones psicosociales, la adaptación psicosocial y las estrategias de afrontamiento parecen tener un impacto mucho mayor que el grado de deterioro físico.
Es importante destacar que nuestra cohorte de estudio de pacientes con DVA no parecía estar significativamente sesgada por la exclusión de ocho pacientes, cuyas características y edad media de 64,5 años se asemejaban ampliamente a las del grupo de estudio. Sin embargo, lo más importante es que nuestro estudio también mostró varias limitaciones. En primer lugar, la cohorte del estudio mostraba un porcentaje inusualmente alto de pacientes con DAV de edad avanzada (edad media de 62,6 ± 11,9 años). Eran casi 20 años mayores que en otras muestras de estudios grandes ( , edad media 43 ± 9 , edad media 41,1 ± 9,9]. La disección de la arteria cervical se considera habitualmente infradiagnosticada. Grond-Ginsbach et al. (2013) plantearon la hipótesis de que la disección de la arteria cervical no se diagnostica con frecuencia, sobre todo en pacientes con síntomas sutiles, lo que es cierto para la DAV , y depende de la conciencia del médico responsable. Además, las disecciones de la arteria cervical en pacientes ≥60 años son a menudo indoloras y faltan los desencadenantes mecánicos . Además, la diferenciación de la disección de la rotura del ateroma en el contexto de la arteriosclerosis puede ser difícil, por lo que Ahl et al. (2004) propusieron el término de «disección aterosclerótica» para ciertos casos.
En los últimos años, la disección de la arteria cervical se ha diagnosticado cada vez más debido a la mejora de los métodos de neuroimagen . Esto es especialmente llamativo en lo que respecta a la DAV. Ahl et al. (2004) mostraron en su estudio que un número significativo de disecciones de la arteria cervical puede ocurrir en el grupo de edad avanzada y puede ser diagnosticado si se considera. Finalmente, plantearon la hipótesis de que la tasa de incidencia debe ser igual a lo largo de la vida. La sobrerrepresentación de pacientes de edad avanzada en nuestro estudio puede explicarse muy probablemente en cierta medida por un sesgo de selección de origen hospitalario: (1) Los pacientes fueron reclutados cuando fueron remitidos a la unidad suprarregional de ictus de nuestro hospital universitario. (2) La neuroimagen amplia de las arterias cervicales, incluida la ARM cervical, se aplicó regularmente a pacientes de todos los grupos de edad y perfiles de riesgo siempre que el diagnóstico diferencial de DAV parecía posible. (3) El límite superior de inclusión del rango de edad para nuestro estudio fue bastante alto con 85 años.
A pesar de la obvia sobrerrepresentación de los pacientes de edad avanzada con DAV y la necesidad de confirmar nuestros resultados mediante estudios más amplios, los principales hallazgos están en línea con las tres cohortes de estudio de edad más joven que se examinaron previamente para la CdV relacionada con la salud después de la disección de la arteria cervical como se discutió anteriormente: (1) Porcentaje significativo de pacientes con mala QOL (puntuación SS-QOL) a pesar de un buen resultado funcional (puntuación mRS) – Fischer et al. (2009) , edad media 46 años, Czechowsky et al. (2002) , edad media 50 años, (2) síntomas de estrés postraumático como predictor significativo de una reducida SS-QOL – Speck et al. (2014) , edad media 44,8 años. Además, los hallazgos de la autopsia del paciente de 66 años con infarto del bulbo raquídeo por DVA que falleció debido a una insuficiencia cardíaca inesperada después de la línea de base confirmaron el diagnóstico de DVA y apoyan la validez de nuestros datos.
La edad avanzada de los pacientes con DVA puede tener varias implicaciones importantes para la vida social. A diferencia de las personas más jóvenes, que cuentan con el apoyo de su también joven familia, así como del sistema sanitario, para lograr una reinserción laboral lo más rápido posible, las personas mayores pueden verse limitadas por un acceso menos fácil a los centros de rehabilitación, un menor apoyo por parte de cuidadores potencialmente también discapacitados y, probablemente lo más importante, por posibles comorbilidades y/o factores de riesgo neurovascular. Knecht et al. (2015) informaron de que los pacientes de edad avanzada que han sufrido un ictus tienen, en general, un peor estado previo al ictus, un mayor deterioro en el momento del ingreso hospitalario, más comorbilidades y un peor estado funcional tras el ictus que los pacientes más jóvenes, pero pueden beneficiarse tanto como los jóvenes de la neurorrehabilitación de alta intensidad. Por lo tanto, la principal consecuencia de nuestro estudio en relación con este grupo de edad avanzada de pacientes con DAV podría ser que el médico tratante tome la decisión correcta: Cuándo considerar la (re)disección ± el accidente cerebrovascular y cuándo considerar las secuelas neuropsiquiátricas, por ejemplo. Por lo tanto, los síntomas algo inespecíficos en este grupo de edad y el contexto de la historia de la DAV, si no se reflejan críticamente, por lo general pueden impulsar el diagnóstico de hospitalización de otro modo evitable para el accidente cerebrovascular y / o la recurrencia de la disección.
Como la segunda limitación más importante, la evidencia estadística es limitada debido al carácter exploratorio de este diseño de estudio de campo de un solo centro y su pequeño tamaño de la muestra que se explica por la rareza de la enfermedad examinada. Por lo tanto, la presente investigación debe caracterizarse como un estudio exploratorio. En tercer lugar, no se examinó el estado psicológico en la línea de base. Sólo se preguntó por los síntomas afectivos de ansiedad y depresión en la línea de base y en el seguimiento sólo se exploraron los síntomas de estrés, pero no los de ansiedad y depresión. Además, no se llevó a cabo ningún examen físico de seguimiento, sólo una evaluación de seguimiento por cuestionario. La evaluación del dominio neurocognitivo en la línea de base se dicotomizó en valores normales frente a patológicos en base a una diferencia de más de una desviación estándar. Por lo tanto, las alteraciones patológicas podrían haber sido demasiado sutiles para su detección, las pruebas neuropsicológicas aplicadas no eran lo suficientemente sensibles o las cohortes del estudio eran demasiado heterogéneas. Por último, en este estudio no se tuvieron en cuenta otros factores del estilo de vida potencialmente relevantes para los resultados, como la nutrición y la actividad deportiva, así como factores sociales, como las redes sociales y el apoyo social.