Fracturas de costilla

Es el turno habitual de urgencias, cuando ves al siguiente paciente en la lista para ser atendido con una queja principal de «Mecanismo de lesión: Ciclista atropellado». Mientras ensayas el SPI mientras te acercas a la camilla, te encuentras con un hombre joven de unos 30 años que yace dolorido en la camilla agarrándose el pecho, haciendo respiraciones evidentemente dolorosas. Tras una breve anamnesis, la exploración física arroja sensibilidad a la palpación en la pared torácica izquierda con abrasiones circundantes, y usted sospecha que existen múltiples fracturas costales. Con esto, usted ordena analgesia e imágenes y comienza a considerar, ¿cuál es la disposición apropiada para este paciente? ¿Qué más debería preocuparle? ¿Hay algo más que pueda hacer para ayudar a mejorar el resultado del paciente?

Antecedentes

Los traumatismos siguen siendo una de las mayores fuentes de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos y son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los menores de 45 años (1). El mecanismo contundente comprende específicamente el 15% de los traumatismos que se presentan en los servicios de urgencias, de los cuales más del 35% de los pacientes son diagnosticados de fracturas costales (2,3). Entender la anatomía de las costillas ayuda a aclarar mejor el razonamiento detrás del manejo y las complicaciones comúnmente asociadas con las fracturas de costillas.

Figura 1
De: Iaizzo PA, 2009 (4)

Hay doce pares de costillas situadas bilateralmente, que están conectadas posteriormente a la columna vertebral y anteriormente al esternón o al cartílago costal, excepto las «costillas flotantes» 11 y 12. Las tres primeras costillas están relativamente protegidas por otras estructuras, concretamente la escápula y las clavículas. Dada esta capa de seguridad, las fracturas de estas costillas suelen indicar un traumatismo de alta energía, lo que debería hacer sospechar la existencia de lesiones adicionales. Las costillas 4-10, en virtud de su ubicación y anatomía, son las más propensas a las fracturas por traumatismo cerrado. Por último, las costillas 11 y 12 suelen ser más móviles y, por tanto, menos propensas a fracturarse. Dicho esto, cuando se fracturan, también están predispuestas a lesionar las estructuras viscerales adyacentes que, de otro modo, protegerían.

Durante la fisiología normal, las costillas contribuyen al movimiento de la pared torácica para ayudar a la expansión e inspiración pulmonar. Las fracturas de costillas pueden inhibir este proceso tanto por el dolor como por la limitación mecánica, a menudo denominada «entablillado pulmonar.» El entablillamiento pulmonar puede dar lugar a una serie de complicaciones que se detallan a continuación. Además, las fracturas de costillas pueden provocar un traumatismo directo de las estructuras cercanas, especialmente el pulmón.

Los signos y síntomas típicos asociados a las fracturas costales incluyen dolor en la pared torácica, dolor con la inspiración, crepitación, sensibilidad en la pared torácica y equimosis. Otros hallazgos a tener en cuenta son la disminución de los ruidos respiratorios, las anomalías en el movimiento de la pared torácica y la sensibilidad abdominal, ya que pueden indicar complicaciones más preocupantes asociadas a las fracturas de costillas.

Manejo

Los análisis y las imágenes siguen formando parte de la rutina de evaluación de los pacientes con traumatismo cerrado y sospecha de fracturas de costillas. El recuento sanguíneo completo, el panel químico, el perfil de coagulación y el tipo y las pantallas son estándar y pueden ayudar a identificar anomalías como anemia significativa, trombocitopenia y coagulopatías. En cuanto a las imágenes, el Colegio Americano de Radiología recomienda encarecidamente las radiografías de tórax cuando se evalúan las fracturas de costillas (5). Esta modalidad no sólo es rápida y barata, sino que puede diagnosticar rápidamente otras complicaciones como el neumotórax y el hemotórax. Sin embargo, la sensibilidad de las fracturas costales en las radiografías simples es baja; una revisión de Murphy et al. demostró que las radiografías sólo detectan un tercio de las fracturas costales observadas en la TC (6). A pesar de esta mayor sensibilidad, la TC no se recomienda de forma rutinaria para el diagnóstico exclusivo de las fracturas costales, pero sí para evaluar las lesiones asociadas, como las lesiones pulmonares y de los vasos torácicos (5). Otra modalidad a tener en cuenta es la ecografía a pie de cama, ya que puede ofrecer resultados rápidos cuando se trata de complicaciones como el neumotórax (es decir, la pérdida de deslizamiento del pulmón) y las lesiones intraabdominales (es decir, el FAST positivo).

Figura 2
De: https://radiopaedia.org/articles/rib-fractures (7)

La analgesia adecuada y la espirometría incentivada son los pilares del tratamiento de los pacientes con fracturas costales. Las fracturas costales no sólo son dolorosas, sino que una analgesia subóptima se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad (8). Una analgesia adecuada es crucial para superar y prevenir el entablillamiento pulmonar; si el entablillamiento persiste, los pacientes pueden estar predispuestos a la neumonía y a la insuficiencia respiratoria por la vía de la atelectasia y la taquipnea que causan fatiga muscular, respectivamente (8,9).
Un enfoque escalonado común para la analgesia incluye (1) analgesia oral, (2) analgesia parenteral y (3) bloqueos nerviosos regionales, que han demostrado ser especialmente eficaces para eliminar el dolor en pacientes con fracturas de costillas (10). En última instancia, el objetivo de la analgesia no es sólo mejorar el dolor, sino mejorar la mecánica respiratoria; si no se consigue una ventilación adecuada, debe considerarse la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPN) como complemento.

Complicaciones

Las fracturas costales suelen indicar la presencia de otras lesiones. Una revisión de más de 7.000 pacientes realizada por Ziegler et al. encontró que sólo el 6% de los pacientes traumatizados fueron diagnosticados con fracturas costales aisladas (11). Las complicaciones más comunes y preocupantes asociadas a las fracturas costales son:

• El neumotórax se produce cuando las fuerzas traumáticas provocan el desgarro de la pleura. Los neumotórax se asocian al 37% de las fracturas costales. En estos pacientes, considere la colocación de un tubo torácico cuando esté clínicamente indicado (12).
• El hemotórax se produce cuando el traumatismo torácico provoca una lesión vascular, causando una acumulación de sangre en el espacio pleural. Se asocia al 27% de los pacientes con fracturas costales. Considere la colocación de un tubo torácico también en estos pacientes (12).
• La contusión pulmonar es el resultado de la rotura capilar y la hemorragia en el parénquima pulmonar y tiene una prevalencia del 17% de los pacientes con fracturas costales (12). La contusión pulmonar puede tener una presentación retardada en las radiografías simples. Este proceso suele requerir sólo cuidados de soporte, pero puede progresar a SDRA.
• El tórax flácido se define como 3 o más fracturas costales contiguas que conducen a un movimiento paradójico de la pared torácica durante la respiración. Esto provoca un deterioro de la mecánica respiratoria y conduce a un mayor riesgo de neumonía e insuficiencia respiratoria. El tórax inestable se produce en el 5,8% de los pacientes que presentan fracturas costales y tiene una mortalidad asociada del 16%. El tórax flácido requiere un cuidado agresivo con analgesia, NIPPV, higiene pulmonar y posiblemente reparación quirúrgica (12,13).
• La neumonía es una complicación tardía de las fracturas costales y es una fuente importante de morbilidad y mortalidad en las fracturas costales, especialmente en los ancianos (9).
• Las lesiones viscerales, concretamente las lesiones esplénicas y hepáticas, se producen en una tasa del 2-4% de los pacientes que presentan fracturas costales traumáticas y se asocian a fracturas de costillas inferiores (14).

Disposición

Una vez realizado el diagnóstico de fractura costal, y la analgesia e intervenciones adecuadas, ¿dónde debe acudir el paciente? Los pacientes jóvenes con lesiones mínimas y comorbilidades mínimas que son tratados adecuadamente con medicación PO son generalmente seguros para ser dados de alta a casa. Los pacientes con diagnóstico de neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, tórax en flecha, compromiso respiratorio o aquellos que requieren analgesia parenteral continua deben ser considerados para el ingreso. Los proveedores deben tener un umbral bajo para el ingreso de los ancianos (>65 años) debido a sus comorbilidades y al mayor riesgo de neumonía y muerte asociado a las fracturas costales (9). También existe un riesgo creciente de morbilidad y mortalidad con cada costilla rota, por lo que cada fractura costal adicional debería reducir el umbral de ingreso (9). Para los pacientes intermedios, no existen directrices claras de práctica clínica, y a menudo la experiencia clínica guía la toma de decisiones. La puntuación de Battle es una herramienta estudiada y validada que puede utilizarse para determinar la decisión de ingreso en función de las tasas de complicaciones previstas por un traumatismo torácico cerrado:

Figura 3: La puntuación de Battle para predecir las complicaciones de la fractura costal
De: Battle C et al, 2014 (2)

Si el paciente es ingresado, entonces es importante el cuidado de apoyo, la analgesia y la monitorización adecuada de posibles complicaciones. Si la decisión es dar de alta al paciente, entonces es importante programar un seguimiento estrecho, garantizar una analgesia adecuada y promover el uso de la espirometría de incentivo para ayudar a disminuir los resultados adversos.

1. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Arias E. Mortalidad en los Estados Unidos, 2013. NCHS Data Brief 2014;178:1-9.
2. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, et al. Predicción de resultados tras un traumatismo torácico cerrado: desarrollo y validación externa de un nuevo modelo de pronóstico. Crit Care 2014;18:R98.
3. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Lesión torácica por traumatismo cerrado. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:374-8
4. Iaizzo PA. Manual de anatomía, fisiología y dispositivos cardíacos. New York, NY: Springer; 2009.
5. Fracturas de la columna vertebral. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria 2014
6. Murphy C, Rodríguez R. Fracturas de costilla en la era del PanScan. Annals of Emergency Medicine 2016;68(4).
7. Knipe H. Rib fractures | Radiology Reference Article . Radiopaedia.org ;Disponible en: https://radiopaedia.org/articles/rib-fractures
8. Karmakar MK, Ho AM. Manejo del dolor agudo en pacientes con fractura múltiple de costillas. Avances en pediatría. 2003
9. Morley E, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Emergency Department Evaluation And Management Of Blunt Chest And Lung Trauma. Emergency Medicine Practice 2016;18(6).
10. PECS/SERRATUS . Highland EM Ultrasound Fueled pain management. ;Disponible en: http://highlandultrasound.com/rib-fractures/
11. Ziegler DW, Agarwal NN. La morbilidad y la mortalidad de las fracturas de costillas. J Trauma. 1994;37(6):975-979.
12. Sırmalı M. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2003;24(1):133-8.
13. Dehghan N, Mestral CD, Mckee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2014;76(2):462-8.
14. Athanassiadi K, Theakos N, Kalantzi N, Gerazounis M. Prognostic factors in flail-chest patients. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38:466.

Descargo de responsabilidad: este post está escrito principalmente para fines de revisión de la junta y puede no incluir información actual basada en la evidencia

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