Resumen
Antecedentes. La enfermedad celíaca (EC) está estrechamente asociada a otros trastornos endocrinos autoinmunes, especialmente a la enfermedad tiroidea autoinmune. El objetivo de este estudio fue encontrar la frecuencia de la enfermedad celíaca en pacientes con hipotiroidismo en la provincia de Guilan, al norte de Irán. Métodos. Un total de 454 pacientes consecutivos con hipotiroidismo fueron sometidos a pruebas serológicas de celiaquía: anticuerpos antigladina (AGA), anticuerpos antitransglutaminasa tisular (IgA-tTG) y anticuerpos antiendomisio (EMA-IgA). Se realizó una biopsia del intestino delgado cuando alguna de las pruebas serológicas celíacas fue positiva. Resultados. Once (2,4%) pacientes fueron positivos a la serología celíaca, y dos pacientes con atrofia vellositaria documentada fueron diagnosticados de EC clásica (0,4%; 95%). Dos pacientes con EC clásica tenían tiroiditis de Hashimoto (0,6%; 95%). Seis (54,5%) de los 11 padecían hipotiroidismo manifiesto y el 45,5% hipotiroidismo subclínico. Seis (54,5%) tenían TH y el 45,5% hipotiroidismo no autoinmune. Conclusiones. En este estudio, la prevalencia de la EC fue inferior a la de otros estudios. La mayoría de los pacientes con EC padecían TH, pero no hubo una relación estadística significativa entre la EC y el TH.
1. Antecedentes
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía inmunomediada que se desarrolla en individuos susceptibles al ingerir una dieta con gluten . La definición clásica de EC o enteropatía sensible al gluten incluye las tres características siguientes: atrofia de las vellosidades; síntomas de malabsorción como esteatorrea, pérdida de peso u otros signos de deficiencia de nutrientes o vitaminas; resolución de las lesiones de la mucosa y de los síntomas tras la retirada de los alimentos que contienen gluten, normalmente en unas pocas semanas o meses . La presentación clásica de la EC es un síndrome de malabsorción grave con diarrea, esteatorrea y pérdida de peso, y posee anticuerpos contra la gliadina y especialmente contra la transglutaminasa tisular . La EC está estrechamente asociada a otros trastornos endocrinos autoinmunes, especialmente a la enfermedad tiroidea autoinmune. Entre los trastornos autoinmunes, se ha encontrado una mayor prevalencia de la EC en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune, diabetes mellitus tipo 1, enfermedades hepáticas autoinmunes y enfermedad inflamatoria intestinal. Se ha observado que la prevalencia de la EC es del 1% al 19% en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, del 2% al 5% en los trastornos tiroideos autoinmunes y del 3% al 7% en la cirrosis biliar primaria en estudios prospectivos . Se desconoce la patogénesis de la coexistencia de la enfermedad tiroidea autoinmune y la EC. El término enfermedad tiroidea autoinmune engloba una serie de entidades diferentes caracterizadas por diversos grados de disfunción tiroidea y la presencia de autoanticuerpos séricos contra componentes específicos del tejido tiroideo, como la tiroglobulina (Tg) y la peroxidasa tiroidea (TPO) . La tiroiditis de Hashimotos (TH) se define por la presencia de concentraciones séricas elevadas de anticuerpos tiroideos (TG y/o TPO) . Asimismo, varios estudios han informado de una prevalencia que oscila entre el 10% y el 30% para la enfermedad tiroidea autoinmune, y entre el 4% y el 19% para la TH en pacientes con EC. El cribado de los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune para la EC y viceversa puede dar una percepción precisa de esta asociación. El diagnóstico y el tratamiento tempranos conducen a la disminución de algunas complicaciones como la malabsorción, la infertilidad, la osteoporosis y el linfoma en los pacientes de alto riesgo y mejoran la absorción de medicamentos en estos pacientes.
El propósito de este estudio es determinar la frecuencia de la EC en los pacientes hipotiroideos de la provincia de Guilan, al norte de Irán.
2. Pacientes y métodos
Este estudio descriptivo se realizó en 454 pacientes (49 hombres y 405 mujeres, de 10 a 85 años, con una edad media de 39,46,13,54 años) durante febrero de 2008 y febrero de 2010. Los pacientes fueron seleccionados consecutivamente de las clínicas de endocrinología de Rasht, el centro de la provincia de Guilan. Se solicitaron pruebas serológicas para la celiaquía, incluyendo EMA- IgA, IgA-tTG y AGA-IgA. La IgA-tTG sérica (AESKULISA Tt.G-A (7503) Alemania) y la AGA-IgG (AESKULISA Glia-G Alemania) se midieron mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), el suero se diluyó 1 : 100, y los resultados se expresaron en unidades holandesas por mililitro (DU/ML) . La EMA sérica (Euroimmun Germany) se determinó mediante inmunofluorescencia indirecta en una sección congelada de portaobjetos comerciales de duodeno . Se definió como seropositivo cuando una o más de las pruebas de anticuerpos medidas eran positivas, y todos los pacientes con al menos una prueba serológica positiva (EMA-IgA +, IgA-tTG >10 DU/ML y AGA-IgA >15 DU/ML) se sometieron a una endoscopia superior y a al menos cuatro biopsias de la segunda parte del duodeno. Los hallazgos de la biopsia se clasificaron según los criterios de MARSH (Tabla 1) .
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| Tipo 0: Mucosa normal; CD muy poco probable. Tipo 1 (lesión infiltrativa): se observa en pacientes con una dieta sin gluten (lo que sugiere que se están ingiriendo cantidades mínimas de gliadina); pacientes con DH; y familiares de pacientes con EC. Sin embargo, estos pacientes deben ser objeto de seguimiento porque pueden convertirse en una lesión de tipo 3. Tipo 2 (tipo hiperplásico): muy raro; se observa ocasionalmente en la DH. Tipo 3 (lesión destructiva): espectro de cambios observados en la EC sintomática. |
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Se obtuvieron biopsias intestinales pequeñas (al menos 4 biopsias) durante la endoscopia gastrointestinal superior de la segunda parte del duodeno con una pinza de espiga para la histología. Un patólogo experimentado realizó la evaluación de todo el material biopsiado según la clasificación de Marsh modificada. El estudio fue aprobado por el comité ético del Centro de Investigación de Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas (GLDRC) de la Universidad de Ciencias Médicas de Guilan. El diagrama de flujo del estudio se ve en la Figura 1.
Diagrama de flujo del reclutamiento y examen de los pacientes.
2.1. Análisis estadístico
Los datos se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado. Los datos continuos que tienen una distribución normal se presentan en media ± DE, y los datos categóricos se presentan en tasa de frecuencia y porcentaje. Para todos los análisis estadísticos, se consideró significativo un valor de 𝑃 de dos colas <0,05.
3. Resultados
En este estudio, de 454 pacientes hipotiroideos, 11 pacientes tuvieron prueba serológica positiva para EC. Nueve de ellos (81,8%) eran mujeres, y los otros dos eran hombres (18,2%). Seis (54,5%) de los 11 padecían hipotiroidismo manifiesto y el resto, 5 pacientes (45,5%), hipotiroidismo subclínico. Seis (54,5%) tenían TH y 5 (45,5%) hipotiroidismo no autoinmune. Tres tenían AGA-IgA positiva y 8 tenían IgA-tTG positiva. A todos los pacientes con prueba serológica positiva se les practicó una biopsia duodenal, excepto a un paciente; entre estos 10 pacientes, dos (0,4%) presentaron cambio histológico de celiaquía en el intestino delgado (MARSH III), uno con hipotiroidismo manifiesto y el otro con hipotiroidismo subclínico, ambos con EC clásica. Una paciente con prueba serológica positiva y anemia ferropénica tenía una biopsia normal y se clasificó como EC atípica. Siete pacientes con prueba serológica positiva y biopsia normal no tenían quejas gastrointestinales y fueron clasificados como con EC potencial (Tabla 2).
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| *Anemia ferropénica. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Durante muchos años, el esprúe celíaco fue definido por un conjunto de estándares clásicos para el diagnóstico. Sin embargo, la combinación de datos serológicos, genéticos e histológicos ha conducido a la identificación de otras tres clases de EC.
La EC atípica o extraintestinal, en la que los signos/síntomas gastrointestinales son mínimos o están ausentes y están presentes otras manifestaciones. EC asintomática (silenciosa), en la que la mucosa del intestino delgado está dañada y la autoinmunidad de la EC puede detectarse mediante serología, pero no hay síntomas. Latente, donde los individuos poseen compatibilidad genética con la EC y también pueden mostrar serología autoinmune positiva que tiene una morfología de la mucosa normal y puede o no ser sintomática.
Se han identificado dos variantes de lo que se ha denominado EC latente: La EC estaba presente antes, generalmente en la infancia; el paciente se recupera completamente con una dieta sin gluten, permaneciendo «silencioso» incluso cuando se reintroduce una dieta normal. Alrededor del 20 por ciento de estos pacientes siguen teniendo la enfermedad latente (asintomáticos con una arquitectura vellositaria normal) en la edad adulta, mientras que los demás vuelven a desarrollar grados variables de atrofia vellositaria . La latencia puede ser transitoria, por lo que se justifica un seguimiento regular de estos pacientes. Se diagnosticó una mucosa normal en una ocasión anterior mientras se ingería una dieta normal, pero la EC se desarrolló más tarde.
Los pacientes con EC potencial nunca han tenido una biopsia consistente con la EC pero muestran anormalidades inmunológicas características de la enfermedad, como un anticuerpo positivo de inmunoglobulina A contra el endomisio, la transglutaminasa tisular o un aumento de los linfocitos intraepiteliales (LIE) en el intestino delgado .
En este estudio, la prevalencia total de la EC, incluyendo la clásica, la atípica y la potencial en los pacientes hipotiroideos fue del 2,4% y la prevalencia de la EC clásica en los pacientes hipotiroideos fue del 0,4%. Por tanto, la tasa de prevalencia en este estudio fue inferior a la de otros estudios. La mayoría de los pacientes con EC padecían HTA, pero no hubo una relación estadística significativa entre la EC y la HTA; sin embargo, en el estudio de Hadithi et al. hay relación entre la HTA y la EC , resumiendo la prevalencia de la EC en los pacientes hipotiroideos en algunos estudios (Tabla 3) . A la inversa, también hay una mayor prevalencia de trastornos inmunológicos entre los pacientes con EC (Tabla 4) . Se observó un predominio del sexo femenino en los pacientes con celiaquía, pero no fue significativo (𝑃=0,626); sin embargo, otros informes muestran un papel de predominio del sexo femenino en esta enfermedad . De 454 pacientes hipotiroideos, 338 (74,4%) tenían HTA y los otros 116 (25,6%) tenían hipotiroidismo no autoinmune. Los dos pacientes con EC tenían TH, uno con hipotiroidismo subclínico y el otro con hipotiroidismo manifiesto. Este hallazgo apoya la asociación entre EC y enfermedad tiroidea autoinmune, pero no fue una relación estadística significativa (𝑃=0,408). Los dos pacientes presentaban quejas gastrointestinales (uno con flato y el otro con flato y diarrea). Es considerable que la mayoría de los 11 pacientes con celiaquía, incluyendo la clásica, la atípica y la potencial, presentaban síntomas menores o ninguno, y se puede concluir que la EC se desplaza hacia la presentación de síntomas gastrointestinales menores o asintomáticos. Es sugerente que el patrón de presentación de la EC se haya alterado en los últimos años. En la actualidad, es considerable que muchos pacientes con EC son asintomáticos . La edad media de los pacientes con EC era de 43 2,82 años, lo que coincide con informes anteriores. A diferencia de otros estudios, en este estudio, los pacientes con EC mostraron IgA-tTG y AGA positivas más que EMA positiva. Sin embargo, Hadithi et al. encontraron que la mayoría de los pacientes con EC tenían la prueba EMA positiva. El primer artículo publicado sobre la enfermedad celíaca en Irán es «High prevalence of CD in apparently healthy Iranian blood donors» (Alta prevalencia de EC en donantes de sangre iraníes aparentemente sanos), en el que se evaluaron 2.000 donantes de sangre sanos mediante la prueba EMA- IgA; el resultado de este estudio muestra que la prevalencia de la EC es de 1 en 400 personas. En otro estudio, se evaluó la prevalencia de la EC en los adultos de Sari en 2006; en este estudio, 1438 personas fueron sometidas a la prueba de IgA-tTG y se determinó que la menor prevalencia de la EC era de 1 en 120 personas. El presente estudio es el primero en Irán que determina la frecuencia de la EC en pacientes con hipotiroidismo. La prevalencia total de la EC, incluyendo la clásica, la atípica y la potencial, en los pacientes hipotiroideos fue del 2,4%, y la prevalencia de la EC clásica en los pacientes hipotiroideos fue del 0,4%. La mayoría de los pacientes con prueba serológica positiva para EC tenían TH (54,5%) e hipotiroidismo manifiesto (54,5%).
5. Conclusión
El cribado de pacientes de alto riesgo para EC, como los que tienen enfermedades autoinmunes, es una estrategia razonable dado el aumento de la prevalencia. El tratamiento de la EC con una dieta sin gluten debería reducir las complicaciones reconocidas de esta enfermedad y proporcionar beneficios tanto en la salud general como quizás en la esperanza de vida. La EC y el hipotiroidismo pueden presentarse con síntomas inespecíficos. Por lo tanto, es necesario identificar y tratar un trastorno autoinmune coexistente para poder manejar adecuadamente el trastorno primario. Por último, la disponibilidad de herramientas de cribado serológico y la posibilidad de prevenir complicaciones como la osteoporosis o el linfoma en pacientes con EC no reconocidos favorecen el cribado de pacientes con HTA para detectar la EC incluso en ausencia de síntomas. El cribado de los grupos de alto riesgo, como los que tienen enfermedad tiroidea autoinmune, es una estrategia razonable.
Abreviaturas
| fT4: | Tiroxina libre |
| TSH: | Hormona estimulante del tiroides | IELs: | Linfocitos intraepiteliales |
| Abs-TPO: | Anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea |
| Tg: | Tiroglobulina | IgA-tTG: | Anticuerpos antitransglutaminasa tisular | HT: | Tiroiditis de Hashimoto |
| CD: | Enfermedad celíaca |
| AGA-IgA: | Anticuerpos antigliadina |
| EMA-IgA: | Anticuerpos antiendomisio. |
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Contribución de los autores
M. Mehrdad, F. Mansour-Ghanaei y S. Dodangeh participaron en el diseño del estudio y en la recogida de datos clínicos. F. Mansour-Ghanaei, F. Joukar y S. Dodangeh redactaron el manuscrito. F. Momhammadi y R. Mansour-Ghanaei recogieron el material clínico. F. Joukar realizó el análisis estadístico. Todos los autores leyeron y aprobaron el artículo final.
Agradecimientos y financiación
Nos gustaría agradecer a todo el personal del Centro de Investigación de Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas (GLDRC) y al personal del hospital Razi que nos ayudó en este estudio. Este estudio fue apoyado por el Centro de Investigación de Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas con la subvención no. Sh140/3/22887 10.