El tratamiento estándar para los pacientes con mieloma múltiple que se encuentran en buen estado es recibir quimioterapia a dosis altas (HDT) con rescate de células madre autólogas -también conocido como trasplante de células madre autólogo (ASCT)- después de completar la terapia de inducción. El trasplante autólogo de células madre puede proporcionar una remisión significativa que es a la vez larga y profunda, extendiendo la supervivencia.
Autólogo vs. Alogénico
«Autólogo» se refiere a las células madre productoras de sangre que se cosechan del paciente para ser una fuente de nuevas células sanguíneas después de la quimioterapia a dosis altas con melfalán. El trasplante «alogénico», en el que se utilizan células madre de un donante en lugar de las propias células del paciente, no se realiza en el mieloma fuera del contexto de un ensayo clínico.
¿Es usted un candidato para el trasplante de células madre?
La terapia de dosis altas con rescate de células madre es una opción de tratamiento para muchos pacientes con MM, pero hay que tener en cuenta varios factores.
Factores relacionados con el paciente
La edad es el primer factor a tener en cuenta. El trasplante se suele recomendar a los pacientes menores de 65 años. Dado que la quimioterapia de alta dosis es un régimen intensivo, el paciente debe estar lo suficientemente en forma desde el punto de vista médico para soportarlo, sin problemas médicos subyacentes importantes. Algunos pacientes de edad avanzada gozan de una excelente salud física y pueden considerarse aptos para el trasplante. La elegibilidad para el trasplante se evalúa de forma individual.
Factores relacionados con la enfermedad
Estos factores relacionados con el riesgo incluyen el tipo y el estadio de la enfermedad, su agresividad y su capacidad de respuesta al tratamiento, los niveles de albúmina sérica y de beta-2 microglobulina, y la presencia o ausencia de ciertas anomalías cromosómicas en las células del mieloma del paciente. Aunque existen similitudes entre los pacientes, la enfermedad de cada uno de ellos tiene sus propias características. Por lo tanto, las afirmaciones generales sobre los resultados de los pacientes tanto durante el procedimiento de trasplante como después del mismo son inapropiadas.
Cuándo realizar el trasplante de células madre
No existen datos clínicos absolutos que sugieran que el trasplante en una fase temprana del régimen de tratamiento sea mejor que esperar hasta más tarde. Los resultados de los ensayos clínicos sugieren que la terapia de primera línea que incluye un fármaco inmunomodulador y un inhibidor del proteasoma en combinación puede dar lugar a tasas de respuesta y duración de la respuesta comparables a las del trasplante de células madre, lo que permite a algunos pacientes posponer el trasplante hasta más adelante en el curso de la enfermedad. Esta hipótesis se está investigando continuamente.
Es importante recordar que incluso si alguien es un buen candidato para el trasplante, es en última instancia la decisión del paciente de someterse o no a un trasplante. Es posible obtener células madre y guardarlas para un tratamiento posterior -si el hospital tiene la capacidad de almacenamiento y la compañía de seguros del paciente está de acuerdo en pagar la extracción para su uso posterior-, dejando al paciente abierto a otras opciones de tratamiento más inmediatas. Discuta estas opciones con su médico y su aseguradora.
El procedimiento de trasplante de células madre
Las células madre productoras de células sanguíneas (hematopoyéticas) se encuentran en la médula ósea*. Los factores de crecimiento de las células madre (también conocidos como «factores estimulantes de colonias») se inyectan para desencadenar la liberación de células madre de la médula ósea en el torrente sanguíneo. A continuación, estas células madre de la sangre periférica se recogen y congelan para su uso en días, semanas o años en el futuro. Existen tres métodos principales para estimular el crecimiento de las células madre productoras de células sanguíneas antes de que se cosechen:
1. administrar factores de crecimiento solos
2. administrar factores de crecimiento con quimioterapia
3. utilizar un agente de movilización de células madre con factores de crecimiento.
*También puede oír que el trasplante de células madre se denomina trasplante de células madre hematopoyéticas.
La recolección y el procesamiento de las células madre
El término médico para la extracción de células madre hematopoyéticas de la sangre circulante (recolección de células madre) es aféresis, un procedimiento por el que la sangre del paciente pasa por una máquina que separa y luego extrae las células madre. El resto de la sangre se devuelve inmediatamente al paciente. El procedimiento dura de 3 a 4 horas cada día durante 1 a 5 días, y normalmente se realiza de forma ambulatoria.
Efectos secundarios de la extracción de células madre
Los efectos secundarios de la aféresis son temporales y están causados por los cambios en el volumen de la sangre del paciente mientras circula dentro y fuera de la máquina de aféresis, así como por los anticoagulantes añadidos para evitar que la sangre se coagule durante el procedimiento. Los efectos secundarios más comunes que se experimentan durante la aféresis son ligeros mareos y sensaciones de hormigueo en las manos y los pies. Otros efectos secundarios menos frecuentes son escalofríos, temblores y calambres musculares.
Procesamiento y almacenamiento
Después de la extracción, la sangre periférica se lleva al laboratorio de procesamiento para su congelación (criopreservación). Las células madre se mezclan con una solución que contiene dimetilsulfóxido (DMSO), luego se congelan y se almacenan en nitrógeno líquido. Las células madre pueden almacenarse congeladas durante el tiempo que sea necesario hasta el momento del trasplante. La excelente función de las células madre se conserva durante al menos 10 años.
¿Cuántas células madre necesito?
Se han realizado varios estudios para determinar el número de células madre que se necesitan para someterse a una terapia de dosis alta de forma segura. El número se cuantifica mediante una técnica de laboratorio llamada «análisis de células CD34+ por citometría de flujo». El número mínimo de células madre para realizar un trasplante con seguridad es de 2 millones de células CD34+ por kilo de peso corporal. El proceso de recogida de células madre continúa diariamente hasta que se recoge el número previsto de células madre. La mayoría de los médicos especialistas en trasplantes recogen suficientes células madre para dos trasplantes (al menos 4 millones de células CD34+ por kilogramo de peso corporal).
Administración de quimioterapia de alta dosis
Después de congelar las células madre recogidas, el paciente está listo para recibir quimioterapia de alta dosis para destruir las células del mieloma. La quimioterapia de alta dosis mata estas células dentro del cuerpo del paciente de forma más eficaz que la quimioterapia de dosis estándar.
Transplante o infusión de células madre autólogas
Dado que el tratamiento de alta dosis destruye la médula ósea normal además de las células del mieloma, las células madre recogidas se descongelan y se vuelven a administrar en el torrente sanguíneo a través de un catéter intravenoso (en una vena) uno o dos días después de la administración de la quimioterapia de alta dosis. Esta infusión suele denominarse trasplante. No es un procedimiento quirúrgico y suele realizarse en la habitación del paciente en el transcurso de 1 a 4 horas. Las células madre infundidas viajan por el torrente sanguíneo hasta la médula ósea, donde comienzan a producir nuevas células sanguíneas, un proceso denominado «injerto». Las células sanguíneas recién producidas tardan entre 10 y 14 días en entrar en el torrente sanguíneo en cantidades considerables, y el paciente puede recibir factores de crecimiento para acelerar este proceso. El tiempo medio de la quimioterapia, el trasplante y la recuperación es de aproximadamente 3 semanas. No todos los centros de trasplante exigen que los pacientes permanezcan en el hospital después de la infusión de células madre.
Además de obliterar la médula ósea, la quimioterapia en dosis elevadas puede causar otros efectos secundarios graves, que pueden requerir una estancia en el hospital para el tratamiento durante este período. Algunos de los efectos secundarios más comunes son náuseas, vómitos, diarrea, llagas en la boca, erupciones cutáneas, pérdida de cabello, fiebre o escalofríos e infecciones. Se administran medicamentos para prevenir o disminuir algunos de los efectos secundarios esperados, y los pacientes son vigilados estrechamente durante y después de la administración de la quimioterapia de alta dosis.
Prevención de infecciones
Hasta que se produzca el injerto de las células madre, el sistema inmunitario del cuerpo está debilitado por los efectos de la quimioterapia de alta dosis, y los pacientes son muy susceptibles de desarrollar infecciones. Incluso una infección menor, como un resfriado común, puede provocar problemas graves. Por lo tanto, es necesario tomar precauciones especiales durante la recuperación. Los pacientes pueden permanecer en el hospital hasta que el recuento de glóbulos blancos alcance un nivel lo suficientemente seguro como para que el paciente sea dado de alta. Pueden ser necesarias las siguientes medidas de cuidados de apoyo:
- A menudo se prescriben antibióticos para ayudar a prevenir la infección.
- Los visitantes deben lavarse las manos y se les puede pedir que lleven mascarillas, batas y guantes de goma para proteger al paciente.
- Puede que se prohíba la entrada de frutas, verduras y flores frescas en la habitación del paciente, ya que pueden ser portadoras de bacterias y hongos.
- Si se produce una infección o fiebre (como resultado de la disminución de los recuentos de glóbulos blancos), el paciente puede recibir antibióticos por vía intravenosa.
Los pacientes y sus cuidadores reciben instrucciones para mantener un entorno seguro en casa que les ayude a prevenir infecciones mientras el sistema inmunitario sigue recuperándose.
Injerto y recuperación
Después de la infusión de las células madre, muchos centros de trasplante utilizan factores de crecimiento de glóbulos blancos (por ejemplo, Neupogen®, Neulasta®, Leukine®) para ayudar a estimular la médula ósea para que produzca células sanguíneas normales. Estas inyecciones continúan hasta que el recuento de glóbulos blancos vuelve a ser normal. Durante este tiempo, puede ser necesaria una o varias transfusiones de sangre. Una vez que los síntomas se resuelven y el riesgo de infecciones graves se reduce, las transfusiones ya no son necesarias. Aunque los pacientes pueden estar lo suficientemente bien como para abandonar el hospital, el proceso de recuperación continuará en casa durante 1 a 4 meses, y los pacientes normalmente no pueden retomar sus actividades normales hasta 3 a 6 meses, aunque esto varía de un individuo a otro. Tener una red de apoyo es muy importante durante este tiempo. La espera para que las células madre trasplantadas se injerten, para que los recuentos sanguíneos vuelvan a niveles seguros y para que los efectos secundarios desaparezcan suele ser el momento más difícil tanto para los pacientes como para sus seres queridos. Es importante tomarse las cosas día a día: un día un paciente puede sentirse mucho mejor, pero al día siguiente sentirse demasiado débil para hacer mucho más que dormir.
Cuestiones psicosociales
La quimioterapia de alta dosis con rescate de células madre puede suponer un estrés físico, psicológico, emocional y financiero para los pacientes y sus familias. Los pacientes pueden experimentar sentimientos de ira, depresión y ansiedad por un futuro desconocido y una falta de control. Le instamos a que aproveche los servicios de apoyo que se ofrecen a través del hospital y otras organizaciones, incluidos los grupos de apoyo al mieloma, o a que solicite a su oncólogo que le remita a una consulta psicológica o psiquiátrica.