Puntos clave
Pregunta ¿Es eficaz el gel tazaroteno tópico, 0,1%, en el tratamiento de las cicatrices atróficas del postacné?
Hallazgos En este ensayo clínico aleatorizado que utilizó un diseño de estudio de cara dividida que incluyó 34 áreas de tratamiento emparejadas, se observó una mejora significativa y comparable clínicamente relevante desde el inicio en las cicatrices faciales del acné atrófico en la visita de seguimiento de 6 meses para tazaroteno y la terapia con microagujas, el control activo.
Significa que el gel de tazaroteno, al 0,1%, es un enfoque de tratamiento novedoso para las cicatrices atróficas del postacné, con una eficacia y tolerabilidad comparables a la terapia con microagujas.
El acné vulgar es un problema dermatológico común que encuentran los médicos en la práctica clínica. Generalmente se observa en adolescentes, y en la mayoría de estos individuos, hay una mejora del acné con la edad. Sin embargo, las complicaciones permanentes del acné, como las cicatrices y la hiperpigmentación postinflamatoria, causan malestar psicológico en algunos pacientes. La cicatrización como secuela del acné se produce en la mayoría de los pacientes, y aproximadamente el 40% de los pacientes con acné desarrollan cicatrices clínicamente relevantes.1,2 Se ha observado una mayor puntuación en el Índice de Calidad de Vida Dermatológica, y por tanto una menor calidad de vida, en los pacientes con cicatrices postacné en comparación con una población de control.3 Por lo tanto, además de controlar el acné activo, los profesionales de la salud también deben abordar las cicatrices postacné.
La microneedling es un procedimiento habitual en la consulta que se utiliza para tratar las cicatrices atróficas postacné. Su utilidad clínica está bien establecida.4-6 Una serie de 3 a 5 sesiones de tratamiento a intervalos de 2 a 4 semanas suele dar lugar a una mejoría que oscila entre el 50% y el 70%.7 La eficacia de la microneedling se ha comparado con otros procedimientos dermatológicos para las cicatrices postacneicas, como el peeling químico,8 el criorolling,9 o el tratamiento con láser de dióxido de carbono,10 normalmente como terapias combinadas. Sin embargo, se carece de estudios comparativos cara a cara con el tratamiento médico domiciliario para las cicatrices del acné.
Los retinoides tópicos, como el adapaleno y el tazaroteno, aumentan el colágeno dérmico a través de su acción sobre los fibroblastos.11 Se han establecido los efectos beneficiosos del adapaleno en la prevención de las cicatrices atróficas del acné.12 Los retinoides tópicos también se han utilizado con éxito para las cicatrices del acné.13 Un tratamiento tópico casero con una eficacia comparable a la de las micropuntas y que sea bien tolerado sería una adición útil en el arsenal del tratamiento de las cicatrices del acné. Por lo tanto, en el presente estudio se evaluó la posible utilidad del tazaroteno tópico en el tratamiento de las cicatrices postacneicas atróficas. Se seleccionó el microneedling como control activo debido a su eficacia demostrada para el tratamiento de las cicatrices de acné atrófico.
Métodos
Este fue un estudio piloto prospectivo, aleatorizado, controlado activamente y ciego a los observadores, realizado en la clínica del departamento de consultas externas de dermatología de un instituto de atención terciaria en la India desde el 2 de junio de 2017 hasta el 28 de febrero de 2018 (protocolo del ensayo en el Suplemento 1). En total, se seleccionaron 850 pacientes con acné que acudían a la consulta externa general de nuestro departamento de dermatología para su inclusión en el estudio. De ellos, 66 pacientes que satisfacían los criterios de inclusión y exclusión fueron remitidos a la clínica de dermatocirugía. Tras excluir a los pacientes cuya capacidad para participar en el seguimiento final por cuestiones geográficas o logísticas estaba en duda y a los que no estaban dispuestos a participar, se incluyeron en el estudio 36 pacientes (Figura 1). En el diseño de estudio de cara dividida utilizado en el presente estudio, se asignó aleatoriamente un lado de la cara para recibir el tratamiento con microneedling o con gel tazaroteno tópico al 0,1%. Se realizó una ocultación de la asignación centralizada. La tabla de números aleatorios fue generada por uno de nosotros (M.R.), y T.N. y S.D. inscribieron a los participantes. El personal del laboratorio, con poco conocimiento del estudio, asignó a los participantes a las intervenciones basándose en los números generados aleatoriamente. El procedimiento de microneedling fue realizado por T.P.A. y las evaluaciones de los resultados fueron llevadas a cabo por T.N., que no conocía la intervención. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Instituto de Postgrado de Educación e Investigación Médica de Chandigarh, India, y sigue la Declaración de Helsinki.14 Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron pacientes con cicatrices faciales de acné atrófico de grado 2 a grado 4 evaluadas mediante el sistema de clasificación cualitativa global de cicatrices de Goodman y Baron15 y sin ningún tratamiento quirúrgico o con láser de las cicatrices de acné en el año anterior. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: acné activo; antecedentes de tendencia queloide o cicatrización hipertrófica; cicatriz facial por motivos distintos del acné; enfermedad vascular del colágeno o trastorno hemorrágico; cualquier infección facial activa; mujeres embarazadas o en período de lactancia; hipersensibilidad conocida al tazaroteno; menores de 18 años; recepción de terapia anticoagulante o aspirina.
Resultados
El resultado primario fue el cambio desde el inicio en el grado de gravedad de las cicatrices del acné en las visitas de seguimiento de 3 y 6 meses. Los resultados secundarios fueron la satisfacción del paciente evaluada mediante una puntuación de evaluación global del paciente (PGA) y los acontecimientos adversos.
Evaluación del paciente
Durante la primera visita del participante, se registraron las características demográficas basales, la historia clínica y los resultados de la exploración, y se tomaron fotografías basales. Se realizaron exámenes dermatológicos para evaluar el tipo de piel, el tipo de cicatriz predominante (picahielo, boxcar o enrollada) y la gravedad de la cicatriz evaluada según los sistemas de clasificación cualitativa y cuantitativa de las cicatrices del acné de Goodman y Baron15,16 (por T.N.) para cada paciente.
Sistemas de clasificación cualitativa y cuantitativa de las cicatrices del acné
Para la clasificación cualitativa, las cicatrices pigmentadas maculares recibieron un grado de 1, y las cicatrices atróficas leves no visibles a distancias sociales de 50 cm o más recibieron un grado de 2.15 Las cicatrices moderadas visibles a distancias sociales se calificaron con un 3, y a las cicatrices que no podían aplanarse estirando manualmente la piel se les atribuyó un grado de 4.
El sistema de calificación cuantitativa considera tanto el tipo como el número de las cicatrices.16 Según este sistema, se asignaron números más bajos a las cicatrices atróficas maculares y leves (1) que a las cicatrices atróficas moderadas (2) o graves (3) o a las hiperplásicas (4). El valor numérico así obtenido se multiplicó luego por un factor basado en el número de cada tipo de lesión, donde el multiplicador para 1 a 10 cicatrices fue 1, para 11 a 20 cicatrices fue 2, y para más de 20 cicatrices fue 3.
Protocolos de tratamiento
El tratamiento para el protocolo A consistió en 4 sesiones de microneedling a intervalos mensuales (0, 1, 2 y 3 meses). El tratamiento para el protocolo B consistió en la aplicación de gel de tazaroteno, 0,1%, una vez por noche durante todo el período de estudio de 3 meses.
Microneedling
El tratamiento de microneedling se realizó con un dermaroller estándar (192 agujas con una longitud de 1,5 mm) por el mismo investigador (T.P.A.) una vez al mes durante 4 meses. Se aplicó una mezcla anestésica tópica de lignocaína y prilocaína sobre la cara en una capa gruesa bajo oclusión 1 hora antes del procedimiento. El microneedling se realizó haciendo rodar el dermaroller con una presión uniforme y firme en 4 direcciones diferentes (es decir, perpendiculares y diagonales entre sí) con un movimiento de vaivén hasta 8 veces (un total de 32 pases) o hasta que se alcanzó el punto final de sangrado uniforme en punta. Tras el tratamiento, se humedeció la zona con compresas de solución salina. Se indicó a los participantes que siguieran estrictas medidas de fotoprotección, incluida la aplicación de un protector solar de amplio espectro con factor de protección solar 30 en toda la cara.
Gel tazaroteno tópico, 0.1%
Se indicó a los pacientes que aplicaran una fina película de gel de tazaroteno, 0,1%, sobre la zona afectada una vez al día por la noche, colocando una cantidad de gel del tamaño de un guisante en la palma de la mano y utilizando la punta de un dedo para cubrir toda la mitad de la cara. A los pacientes que experimentaron sequedad facial se les permitió utilizar una crema hidratante durante el día (en toda la cara), pero se prohibió el uso de cualquier otro medicamento en la cara.
Seguimiento
Todos los pacientes fueron objeto de seguimiento a intervalos mensuales durante 3 meses y luego en el sexto mes desde la visita inicial. Se capturaron fotografías digitales durante las visitas de seguimiento de 3 y 6 meses. Cualquier acontecimiento adverso experimentado por un paciente se anotó por separado para cada lado de la cara en cada visita de seguimiento. Además, se evaluó la tolerabilidad de la medicación mediante la valoración del eritema, el ardor, la descamación y la sequedad.
En las visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses (por T.N.) se realizó la puntuación de la gravedad con los sistemas de clasificación cualitativa y cuantitativa de las cicatrices del acné de Goodman y Baron. Una mejora de 2 grados cualitativos se consideró excelente, de 1 grado se calificó como buena, y de 0 grado se etiquetó como respuesta pobre. Las fotografías clínicas de los pacientes tomadas durante las visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses se revisaron al final del estudio y fueron comparadas con las imágenes de referencia por un dermatólogo independiente y ciego (T.N.) para comprobar la mejora clínica y se puntuaron en una escala de 0 (ninguna mejora) a 10 (máxima mejora). Las puntuaciones de la respuesta se designaron como mala (0-3), buena (4-7) y excelente (8-10).17 Los pacientes realizaron una autoevaluación utilizando puntuaciones de la PGA que iban de 0 (ninguna respuesta) a 10 (máxima mejora) durante las visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses. Las puntuaciones de 0 a 3 se consideraron insatisfactorias, las de 4 a 7 satisfactorias y las de 8 a 10 muy satisfactorias. Por lo tanto, se realizó una evaluación tanto objetiva como subjetiva de los resultados.
Evaluación fotográfica
Se fotografiaron ambos lados de la cara utilizando una cámara digital de 16,1 megapíxeles en las visitas de referencia y de seguimiento a los 3 y 6 meses. Las fotografías digitales se tomaron bajo condiciones consistentes de fondo, posición e iluminación. Las imágenes se capturaron a distancias de 50 y 10 cm de la cara.
Análisis estadístico
El tamaño de la muestra se estimó basándose en estudios anteriores sobre microneedling. El tamaño de la muestra para el presente estudio fue de 32 pacientes con una potencia del 80% y un IC del 95%. Para tener en cuenta los posibles abandonos, se incluyeron 36 pacientes. El análisis de los datos se realizó sobre la población evaluable. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS, versión 22.0 para Windows (SPSS Inc). Los datos categóricos discretos se presentan como el número y el porcentaje; los datos continuos se presentan como la media y la DE o la mediana y el rango intercuartil, según sea necesario. La normalidad de los datos cuantitativos se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para las variables temporales de las puntuaciones o para la comparación de las puntuaciones de las dos caras, se aplicaron las pruebas de rangos con signo de Wilcoxon o las pruebas de McNemar. Las comparaciones de datos categóricos se evaluaron mediante las pruebas χ2 de Pearson o las pruebas exactas de Fisher, según el caso. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos caras, y α = 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
De los 36 pacientes reclutados para el presente estudio, 34 pacientes completaron el seguimiento final y se incluyeron en el análisis final de datos. La información clinicodemográfica de los participantes en el estudio se recoge en la tabla 1. Todos los pacientes tenían cicatrices cualitativas de acné de grado 3 o 4 en la visita inicial. Ni la evaluación cuantitativa ni la cualitativa de las cicatrices mostraron diferencias significativas en la gravedad de las cicatrices del acné en la línea de base entre los grupos de tratamiento.
Cambios en la gravedad de las cicatrices del acné Dentro de los grupos de tratamiento y entre ellos
Ambos protocolos de tratamiento mejoraron significativamente la puntuación cuantitativa de la gravedad de las cicatrices del acné desde el inicio (Tabla 2). Se observó una mejora global en la puntuación desde la visita inicial hasta la visita final (sexto mes) en 31 participantes (91,2%) de ambos grupos de tratamiento, mientras que 3 participantes (8,8%) no tuvieron ninguna mejora desde su puntuación inicial (P < .001). Cuando se analizó la diferencia global en la mejora desde la visita inicial hasta la visita final entre los 2 grupos de tratamiento, 10 participantes (29,4%) tuvieron una mejor mejora en el lado de la microneedling, 6 participantes (17,6%) tuvieron una mejor mejora en el lado del tazaroteno (P = .40), y 18 participantes (52,9%) tuvieron una mejora similar en ambos lados de la cara (por ejemplo, véase el paciente que se muestra en la Figura 2).
Tanto el lado derecho (A) como el izquierdo (B) de la cara de esta paciente al inicio tienen una puntuación cuantitativa de 4 y una puntuación cualitativa de 3. A los 6 meses de seguimiento, las puntuaciones cuantitativas tanto del lado tratado con microagujas (C) como del lado tratado con tazaroteno (D) mejoran en 2, y ambas puntuaciones cualitativas mejoran en 1, lo que indica una buena mejora.
La mejora de la gravedad cualitativa de las cicatrices del acné se muestra en la Tabla 3. Los cambios en las puntuaciones cualitativas del acné con respecto a la visita inicial no fueron significativos dentro de los grupos de tratamiento ni entre ellos durante todo el período de estudio.
Factores asociados con la mejora de la gravedad de la cicatriz del acné
Evaluamos los resultados con respecto a las características de los pacientes (edad, sexo y fototipo de piel), las características de la cicatriz del acné (tipo de cicatriz predominante y duración de la enfermedad) y los tratamientos previos obtenidos (isotretinoína oral para el acné o retinoides tópicos para las cicatrices del acné). Sólo la exposición previa a la isotretinoína se correlacionó con la medida de resultado de la mejora en las puntuaciones de las cicatrices del acné. Aquellos participantes expuestos previamente a isotretinoína estaban más satisfechos con la modalidad de tratamiento individual aunque no se observaron diferencias para la puntuación cuantitativa o cualitativa (Tabla e en el Suplemento 2).
Complicaciones
No se notificaron complicaciones graves para ninguno de los dos métodos de tratamiento a lo largo del período de estudio. Todos los pacientes tuvieron dolor de procedimiento y eritema después de las micropuntas. Se observó un eritema que duró más de 24 horas en 7 participantes (19,4%) después de la micropunción, y 2 pacientes tuvieron hiperpigmentación postinflamatoria en el lado de la micropunción. El tazaroteno causó sequedad en 13 pacientes (36,1%) y descamación en 8 pacientes (22,2%). Ninguno de estos efectos adversos fue lo suficientemente importante como para interrumpir la medicación. Estos efectos adversos se observaron durante el inicio del tratamiento con tazaroteno y se trataron con éxito con emolientes tópicos. Se observó acné en 3 pacientes (8,3%) y se trató con una crema tópica combinada de peróxido de benzoilo y clindamicina.
Discusión
El presente ensayo clínico encontró una mejora significativa de la gravedad de las cicatrices del acné tanto con la terapia con microagujas como con el gel de tazaroteno, 0,1%. Porcentajes similares de pacientes (91,2%) en ambos grupos tuvieron una mejora general desde el inicio hasta la visita final de sus puntuaciones cuantitativas de la gravedad de las cicatrices del acné (P < .001); por lo tanto, tanto las microagujas como la aplicación de tazaroteno resultaron ser opciones terapéuticas eficaces. La puntuación cuantitativa de la gravedad de las cicatrices del acné en el lado de la cara tratado con microneedling mejoró en 3,0 (2,0-4,0), y la mejora de esta puntuación en el lado de la cara que recibió tazaroteno fue de 2,5 (2,0-4,0), lo que indica que ambos métodos dieron lugar a una mejora comparable de la gravedad cuantitativa del acné (comparación entre grupos, P = 0,42). La puntuación media (SD) de la PGA fue ligera pero significativamente superior para el tratamiento con microneedling en comparación con la aplicación de tazaroteno (5,86 frente a 5,76 , P < .001). La mediana (rango intercuartil) de la puntuación del dermatólogo independiente también fue comparable para ambos métodos (microneedling, 5,5 frente a tazaroteno 4,5 , P = .67). Sin embargo, la puntuación cualitativa de la gravedad de las cicatrices del acné no mejoró significativamente con ninguno de los dos tratamientos.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. aprobó el tazaroteno, un retinoide acetilénico tópico de tercera generación, para el acné vulgar en junio de 1997.18 El tazaroteno tópico en forma de gel al 0,1%, crema al 0,1% o espuma al 0,1% es terapéuticamente eficaz.19-21 Un estudio anterior ha establecido la eficacia superior del tazaroteno en gel, al 0,1%, sobre el adapaleno, al 0,1%, en el tratamiento del acné.22 Se ha comprobado que la crema de tazaroteno, al 0,1%, mejora significativamente las cicatrices maculares del acné en comparación con el gel de adapaleno, al 0,3%.23 El presente estudio demostró que el gel de tazaroteno, al 0,1%, también era eficaz para el tratamiento de las cicatrices atróficas del acné, con una eficacia comparable a la de las microrroturas.
Hemos encontrado una correlación significativa entre la exposición previa a la isotretinoína oral y la satisfacción de los pacientes. Los retinoides disminuyen la colagenasa, lo que puede conducir a una acumulación de colágeno en el tejido cicatricial.24 Una reciente revisión sistemática que documenta la seguridad de los procedimientos quirúrgicos dermatológicos menores tras el uso reciente de isotretinoína aboga por la intervención temprana de las cicatrices del acné.25 Los pacientes del presente estudio con antecedentes de tratamiento con isotretinoína tenían mejores puntuaciones de PGA a los 3 meses de tratamiento con microneedling o tazaroteno que los que no habían estado expuestos previamente a la isotretinoína; pero a los 6 meses, sólo los pacientes del grupo de tazaroteno tenían puntuaciones de PGA superiores. Aunque la acumulación de colágeno se ha considerado un inconveniente del tratamiento con isotretinoína debido al desarrollo de cicatrices hipertróficas, los mejores resultados de las cicatrices de acné atrófico observados en los dos grupos de tratamiento actuales en pacientes con antecedentes de tratamiento con isotretinoína indican que la acumulación de colágeno en este caso puede ser realmente beneficiosa. La inducción de colágeno comienza algunas semanas después de la terapia con microneedling.7,26 Por lo tanto, una mejor inducción de colágeno después de 3 meses de terapia con microneedling, incluso en los participantes no expuestos a isotretinoína, podría haber enmascarado los efectos beneficiosos de isotretinoína a los 6 meses.
Tazaroteno fue bien tolerado por los pacientes durante todo el estudio. Se informó de sequedad y descamación en menos de un tercio de los participantes. De forma similar a un estudio anterior que había informado de efectos adversos cutáneos graves en sólo aproximadamente el 3% de los participantes,27 ninguno de los pacientes del presente estudio mostró efectos adversos graves con el tratamiento con tazaroteno. Los efectos adversos del microneedling también fueron mínimos y no justificaron la interrupción del tratamiento.
Los resultados de las diversas intervenciones para las cicatrices del acné atrófico varían mucho entre los estudios. Esta variabilidad puede ser atribuible a las muchas condiciones diferentes que existen entre estos estudios, incluyendo la gravedad inicial de la cicatriz, el protocolo y el dispositivo utilizado para la microneedling, el uso de un adyuvante, el número de pacientes, las herramientas utilizadas para la puntuación, el análisis estadístico realizado y la duración del seguimiento. Por lo tanto, no es fácil hacer una comparación directa de los estudios anteriores. Sin embargo, a diferencia de los estudios anteriores, el presente estudio utilizó herramientas validadas de puntuación de la gravedad de las cicatrices del acné (tanto cuantitativas como cualitativas), así como evaluaciones del paciente y del médico sobre la mejora de las cicatrices en las evaluaciones de los resultados. Los estudios anteriores sobre el tratamiento con microneedling han informado de una mejora en las puntuaciones de los cuartiles, y la mayoría de los estudios mostraron una mejora del 50% al 75%.4,6 En nuestro estudio, la puntuación subjetiva del dermatólogo independiente mostró una mejora del 55% con el tratamiento con microneedling y del 45% con el tratamiento con tazaroteno, lo que no supuso una diferencia clínicamente relevante o estadísticamente significativa entre los grupos de tratamiento. En un estudio de Fabbrocini et al28 , se observó una mejora de la puntuación subjetiva inicial de 7,5 a 4,9 (cambio de puntuación, 2,6) a los 10 meses de seguimiento. Recientemente, Alam et al29 mostraron una mejora en la puntuación cuantitativa de Goodman y Baron de 3,4 a los 6 meses con la terapia de microneedling; por el contrario, el brazo de control pasivo mostró una mejora en la puntuación de 0,4. Por lo tanto, el resultado observado del protocolo de terapia con microneedling utilizado en nuestro estudio, que se asoció con un cambio en la puntuación de 3,0, es coherente con la literatura publicada. Además, el resultado observado con el tratamiento con tazaroteno, un cambio en la puntuación cuantitativa de Goodman y Baron de 2,5, es comparable no sólo al resultado en el brazo activo, sino también a los resultados de la microneedling que aparecen en la literatura. Debido a que pocos estudios han investigado el uso de retinoides tópicos para el tratamiento de las cicatrices del acné, no es posible realizar una comparación que evalúe la eficacia de tazaroteno y otros retinoides tópicos.
Además, aunque la evidencia de la eficacia de la aplicación de tazaroteno en el acné activo es sólida,21,23,27,30 la evidencia de la eficacia de la terapia de microneedling se basa en estudios que utilizan dispositivos de microneedling de radiofrecuencia fraccional.31,32 Aunque los participantes en el estudio muestran una mejora del acné utilizando estos dispositivos, parece que este tipo de terapia debe ser continuada para mantener el resultado alcanzado.32 Por lo tanto, el uso de una modalidad como el tazaroteno que previene los brotes de acné al tiempo que aborda las cicatrices del acné es una adición práctica a la práctica clínica.
Limitaciones
Las limitaciones de este estudio incluyen un seguimiento corto de 6 meses. Dado que la remodelación del colágeno es un proceso continuo que dura más de 1 año,26,33 los resultados observados pueden ser diferentes con un seguimiento más largo. Por lo tanto, se necesitan más estudios con un seguimiento más prolongado para validar los resultados del presente estudio. Además, los resultados observados no fueron corroborados por una evaluación histopatológica del perfil de colágeno.34
Conclusiones
Encontramos una mejora significativa en la gravedad de las cicatrices del acné en la línea de base tras el tratamiento con tazaroteno que fue comparable a la mejora tras la terapia con microneedling, el control activo. Los efectos adversos fueron mínimos con ambas opciones de tratamiento. Por lo tanto, el gel de tazaroteno, al 0,1%, sería una alternativa útil a las micropuntas en el tratamiento de las cicatrices de acné atróficas. Esta opción de tratamiento médico domiciliario para las cicatrices del acné puede disminuir la dependencia del médico y los gastos de atención médica para los pacientes con cicatrices postacné.