Hidrato de cloral: ¿Se sigue utilizando? Hay alternativas más seguras?

A principios de 2017, el ISMP planea actualizar su lista de medicamentos de alta alerta para que se corresponda con el lanzamiento de una nueva ISMP Medication Safety Self Assessment® for High-Alert Medications. La nueva herramienta de evaluación, financiada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA), permitirá a los hospitales y centros ambulatorios evaluar su nivel de implementación de estrategias de prevención de errores para 11 medicamentos o categorías de alta alerta. Una de las categorías de medicamentos de alta alerta incluida en la nueva autoevaluación es la de los agentes de sedación mínima y moderada, que incluye los agentes utilizados para sedar a los pacientes pediátricos para las pruebas o procedimientos de diagnóstico en diversos entornos, como la radiología, la electrocardiografía, los laboratorios de pruebas neurológicas, la odontología, el servicio de urgencias y el quirófano. La sedación de pacientes pediátricos para procedimientos diagnósticos, incluso indoloros, es común porque su uso se ha relacionado con estudios de mayor calidad y con la reducción de errores de diagnóstico.1

El agente de sedación oral pediátrico que se proporciona como ejemplo en nuestra actual Lista de medicamentos de alto nivel de alerta en entornos de atención aguda del ISMP es el hidrato de cloral oral, un sedante-hipnótico utilizado durante más de 100 años.2 El líquido de hidrato de cloral para la sedación pediátrica también es un medicamento específico en la Lista de medicamentos de alto nivel de alerta en la atención sanitaria comunitaria/ambulatoria del ISMP.

Eventos adversos del hidrato de cloral

Entre 1996 y 2009, el ISMP publicó docenas de errores sobre el hidrato de cloral utilizado para la sedación que implicaban principalmente errores de dosificación, sobresedación y administración del líquido oral por vía intravenosa. Entre los sucesos publicados se incluyen 8 que provocaron la muerte. En dos de los casos, el personal de apoyo técnico que no estaba autorizado a administrar el fármaco no reconoció que estaba administrando una sobredosis. En una tercera víctima mortal, un dentista ordenó una dosis de 6.000 mg basada en el peso para un niño de 13 años que provocó una parada respiratoria. En otros tres casos, el fármaco fue administrado al niño por uno de sus padres en casa antes de un procedimiento. En dos de estos casos, el medicamento se prescribió sólo por volumen, y la farmacia dispensó una concentración del producto comercial superior a la prevista por el prescriptor (500 mg/5 mL en lugar de 250 mg/5 mL), lo que provocó una sobredosis. En el otro caso, la farmacia dispensó una sobredosis 10 veces mayor. El séptimo caso fue el de un niño de 4 años al que se le administró hidrato de cloral antes de un procedimiento y se le sujetó a una tabla de papoose sin colocarle la cabeza correctamente para proteger sus vías respiratorias. La última víctima mortal fue causada por repetidas dosis de «5 mL prn» que condujeron a un paro respiratorio.

Hidrato de cloral compuesto

Desde 2010, el ISMP no ha recibido más informes de errores relacionados con la sedación pediátrica con hidrato de cloral, lo que supusimos que se debía en gran parte a la interrupción en 2012 de los únicos productos de hidrato de cloral que quedaban disponibles en el mercado (solución oral de Pharmaceutical Associates, cápsulas orales de Breckenridge) en los Estados Unidos, por razones comerciales.3 Sin embargo, algunas farmacias ambulatorias y hospitalarias siguen preparando una suspensión oral de hidrato de cloral a partir de cristales o polvo para la sedación pediátrica, tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio4,5 . Un estudio5 en el que se comparó la formulación comercial de hidrato de cloral disponible anteriormente con la formulación compuesta utilizada para la sedación pediátrica durante el examen ecocardiográfico demostró que el fármaco compuesto dio lugar a una menor duración de la sedación, a una necesidad más frecuente de utilizar un agente sedante secundario (lo que aumenta el riesgo de un acontecimiento adverso4,6) y a un fracaso más frecuente de la sedación.

No existen productos farmacológicos aprobados por la FDA que contengan hidrato de cloral. Como se ha mencionado anteriormente, las empresas que fabrican y distribuyen comercialmente productos farmacológicos que contienen hidrato de cloral sin la aprobación de la FDA retiraron voluntariamente sus productos del mercado en 2012. Estábamos pensando en retirar el hidrato de cloral de nuestras listas de medicamentos de alta alerta, pero no lo hemos hecho dada la frecuencia desconocida de prescripción y composición del fármaco. Además, se han producido recientemente efectos adversos preocupantes relacionados con el fármaco, tal y como se ha informado en los medios de comunicación y en la literatura profesional. El hidrato de cloral tiene una monografía de la Convención Farmacopea de los Estados Unidos (USP), por lo que los farmacéuticos pueden componerlo según la sección 503A (prescripción individual) de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (FD&C), pero no se puede componer según la 503B (instalaciones de subcontratación) porque NO está en la lista de sustancias farmacéuticas a granel de la FDA.

Eventos adversos de hidrato de cloral más recientes

En junio de 2014, Nordt et al. publicaron tres casos de sobredosis de hidrato de cloral pediátrico, uno de ellos mortal, que se produjeron en el ámbito ambulatorio tras una sedación de procedimiento.2 Todos estos pacientes fueron atendidos en el servicio de urgencias en un periodo de 4 meses, lo que alertó a los autores de un posible problema de seguridad pública.

El primer caso fue el de una niña de 4 años a la que un dentista había prescrito 900 mg (70 mg/kg) de hidrato de cloral antes de una extracción dental. La niña fue sedada al llegar a la consulta, y el procedimiento se completó sin más sedación. Al cabo de una hora, el paciente permanecía somnoliento pero despierto y fue dado de alta. La madre del niño llamó 6 horas después para informar de que seguía somnoliento y se le aseguró que los efectos de la sedación disminuirían con el tiempo. Varios minutos después, el niño sufrió una parada respiratoria y la madre llamó a los servicios médicos de emergencia. Los esfuerzos de reanimación prehospitalarios y en el servicio de urgencias fueron amplios, con un retorno inicial de la circulación espontánea. Pero el niño volvió a sufrir una parada y murió.

El siguiente suceso fue el de un niño de 3 años al que un dentista le había recetado 500 mg (50 mg/kg) de hidrato de cloral para que se lo administrara en casa antes de llegar a la consulta para un procedimiento dental. (Sólo los profesionales sanitarios deben administrar sedantes a los niños antes de un procedimiento, después de que hayan llegado al centro, para garantizar la supervisión y el control adecuados, así como el acceso al equipo de reanimación y a otros medicamentos en caso necesario). El dentista había previsto repetir las visitas y prescribió 60 mL de hidrato de cloral (100 mg/mL). La madre del niño hablaba español e inglés, pero sólo sabía leer en español, por lo que pidió a un familiar que leyera la etiqueta. Esa persona le indicó erróneamente que le diera al niño todo el frasco de 60 mL (6.000 mg). El niño se puso somnoliento a los 10 minutos y no respondió una vez en el consultorio dental. La madre alertó al personal de la consulta, que llamó a los servicios médicos de urgencia. El niño vomitó de camino al servicio de urgencias, donde se le intubó y se le trató con una infusión de esmolol para tratar las disritmias cardíacas potencialmente mortales. Fue ingresado en una unidad de cuidados intensivos pediátricos y dado de alta 24 horas más tarde sin secuelas.

El tercer evento involucró a un niño de 15 meses con un historial de graves déficits de desarrollo neurológico al que se le administraron 1.200 mg de hidrato de cloral (100 mg/kg) en una clínica oftalmológica ambulatoria antes de la evaluación. A los 25 minutos de recibir el fármaco, el niño vomitó, quedó obtuso y desarrolló estridor, períodos de apnea y cianosis. La niña mejoró después de que se estableciera una vía aérea oral y se le administrara oxígeno. Fue trasladada a urgencias, monitorizada durante 12 horas y dada de alta.

Otros problemas con el hidrato de cloral

Además del riesgo de depresión respiratoria asociado a la mayoría de los sedantes utilizados para la sedación pediátrica, el hidrato de cloral conlleva varios otros riesgos dignos de mención:

Residencia tras el alta. El hidrato de cloral puede provocar una sedación prolongada o resedación con efectos que persisten más allá de las 24 horas en niños de todas las edades, incluso en aquellos que han demostrado la resolución de la sedación antes del alta.2,4,7 Esto parece haber desempeñado un papel en la muerte de la niña de 4 años descrita anteriormente. El hidrato de cloral se convierte rápidamente en un metabolito activo (tricloroetanol) responsable de sus propiedades sedantes, que tiene una vida media a dosis terapéuticas de hasta 66 horas en neonatos, 28-40 horas en lactantes, 8-12 horas en niños, y mucho más tiempo tras una sobredosis.2,7

No hay agente de reversión. Si se produce una depresión respiratoria o el paciente queda obtuso, no se dispone de ningún agente específico para revertir los efectos del hidrato de cloral.2

Escaso índice terapéutico. El hidrato de cloral tiene un índice terapéutico relativamente estrecho, lo que puede aumentar el riesgo de efectos adversos cuando se administran dosis terapéuticas más altas o sobredosis.2

Toxicidad cardíaca e hipotensión. Se han notificado disritmias ventriculares e hipotensión grave que han provocado algunas muertes por toxicidad del hidrato de cloral. Esto se ha observado sobre todo después de grandes dosis o sobredosis, ya que este efecto depende de la dosis.2,8

Efectos gástricos irritantes. Nordt et al. señalan que el hidrato de cloral se absorbe más rápidamente con los alimentos; no se recomienda el ayuno antes de un procedimiento en el que se utilice hidrato de cloral para la sedación, ya que puede retrasar el inicio del fármaco, lo que puede provocar fallos en la sedación.2 Sin embargo, la irritación gástrica ha provocado vómitos, que pueden dar lugar a la aspiración del contenido del estómago.

Gran volumen por dosis. El hidrato de cloral tiene un sabor muy amargo y requiere un gran volumen por dosis. La escasa palatabilidad ha hecho necesaria a veces la administración a través de una sonda nasogástrica.9 Además, el hidrato de cloral compuesto es difícil de concentrar, lo que da lugar a volúmenes por dosis aún mayores que la formulación comercial disponible anteriormente.5 Esto puede provocar vómitos o escupir cantidades incuantificables de la dosis.

Comparación con otros agentes de sedación pediátrica

El hidrato de cloral ha sido un fármaco de elección para la sedación pediátrica en algunos centros debido a su bajo coste.5 Sin embargo, en lo que respecta a la eficacia, existen estudios contradictorios respecto a qué agente de sedación es mejor. Numerosos estudios sugieren que hay muchos otros agentes sedantes eficaces con perfiles farmacocinéticos más predecibles que el hidrato de cloral, incluido el midazolam oral o intranasal.6,7,10-12 Otros estudios han demostrado que el hidrato de cloral dio lugar a una sedación más eficaz de los pacientes pediátricos que otros agentes,9,13-15 y en la literatura existen recomendaciones para su uso continuado para ciertos procedimientos, en particular para los procedimientos de diagnóstico indoloro como las imágenes neurológicas,13,16 la ecocardiografía,5 y las pruebas de respuesta auditiva del tronco cerebral.17

No obstante, numerosos estudios también han demostrado que otros agentes sedantes, como el midazolam, producen efectos adversos menos graves. Por ejemplo, Costa et al. estudiaron a pacientes pediátricos que recibieron una dosis alta de hidrato de cloral oral (70-100 mg/kg) o de midazolam oral (1-1,5 mg/kg) durante un tratamiento dental ambulatorio. Descubrieron que la probabilidad de que se produjera un acontecimiento adverso, incluso después del alta, era significativamente menor entre los niños que recibieron midazolam que entre los que recibieron hidrato de cloral.7 Cote et al. descubrieron que, entre los 118 casos de resultados graves (lesiones neurológicas) o mortales notificados a la FDA, la mayoría (65%) de los niños habían sido sedados con hidrato de cloral.6

Buscamos su opinión

Los riesgos de acontecimientos adversos y la posibilidad de que se produzcan errores de composición asociados al hidrato de cloral son preocupantes. Por lo tanto, la literatura está repleta de recomendaciones para utilizar un agente alternativo más seguro en lugar de hidrato de cloral cuando se sedan pacientes pediátricos.2,4,6,7,10-12,18-19 Sin embargo, la evidencia con respecto a la eficacia del hidrato de cloral y los sedantes alternativos es conflictiva. Antes de que el ISMP adopte una posición sobre el tema en nuestra ISMP Medication Safety Self Assessment® for High-Alert Medications, agradeceríamos su participación en una breve encuesta sobre el tema, que le llevará menos de 15 minutos completar, incluso menos si no utiliza hidrato de cloral para la sedación pediátrica. En cualquier caso, necesitamos su opinión sobre este importante tema y agradeceríamos sinceramente que animara a participar a los profesionales sanitarios que trabajan tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio. Por favor, incluya radiología, odontología u otras áreas que puedan utilizar el hidrato de cloral y complete la encuesta antes del 16 de diciembre de 2016.

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2. Nordt SP, Rangan C, Hardmaslani M, Clark RF, Wendler C, Valente M. Intoxicaciones pediátricas por hidrato de cloral y muerte tras la sedación procesal ambulatoria. J Med Toxicol. 2014;10(2):219-22.
3. Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud. Solución oral y cápsulas de hidrato de cloral. Boletín de medicamentos ya no disponibles. 5 de noviembre de 2012.
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7. Costa LR, Costa PS, Brasileiro SV, Bendo CB, Viegas CM, Paiva SM. Eventos adversos posteriores al alta tras la sedación pediátrica con altas dosis de medicación oral. J Pediatr. 2012;160(5):807-13.
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19. Miller MA, Levy P, Patel MM. Sedación y analgesia de procedimiento en el servicio de urgencias: ¿cuáles son los riesgos? Emerg Med Clin North Am. 2005;23(2):551-72.
20. Por lo tanto, es importante que los pacientes se sientan cómodos con el procedimiento.