Timothy C. Hain, MD. – Page last modified: July 26, 2020
Un emocionante desarrollo reciente es la capacidad de proporcionar audición a algunos individuos con sordera bilateral mediante la implantación de un dispositivo que estimula directamente el nervio auditivo (en realidad el ganglio espiral). Aunque este dispositivo no se considera generalmente como un «audífono», cumple el mismo propósito para las personas con deficiencias auditivas graves que afectan a ambos oídos. En el momento de escribir esta sección, hay tres empresas que fabrican implantes: Advanced Bionics, Med-El y Cochlear Ltd. Por lo general, se introduce un electrodo en la cóclea, a menudo a través de la ventana redonda.
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| Implante coclear de un paciente de la consulta del Dr. Hain en Chicago. | Tomografía axial computarizada de un electrodo de implante coclear |
Los implantes cocleares no sustituyen por completo a un oído con audición normal y, en el mejor de los casos, pueden permitir que alguien que antes era totalmente sordo entienda una conversación por teléfono. Los paquetes de implantes cocleares, que incluyen el dispositivo, la cirugía y la rehabilitación, son mucho más caros que los audífonos (unos 45.000 dólares), pero cuando se indica uno, a veces lo cubre el seguro, a diferencia de lo que ocurre habitualmente con los audífonos. La apreciación de la música no es para nada normal después de un IC, sino que los pacientes con IC «Los pacientes con IC tenían dificultades con la percepción del tono y el timbre. » (Riley et al, 2018). En otras palabras, los pianistas clásicos que se están quedando sordos probablemente no recuperarán las habilidades musicales normales después de un IC.
Respecto a la rentabilidad de los implantes cocleares, Lammers et al (2011) informaron de que varía mucho, y se necesitan más datos para llegar a una conclusión firme. Esto no habla muy bien de la rentabilidad de los implantes: si fueran muy eficaces, no habría discusión. Lo que hemos observado es que los implantes cocleares en EE.UU. se encuentran generalmente en personas con recursos económicos especiales -pueden ser muy ricos, pueden estar muy bien asegurados, o son indigentes, quizás con Medicaid, y el coste lo pagan los programas gubernamentales. Obviamente, la gran mayoría de las personas que se encuentran en el medio quedan fuera.
Una historia aportada por los pacientes se encuentra aquí. Se han logrado notables mejoras en el rendimiento desde 1980.
Indicaciones para los implantes cocleares
Los implantes cocleares son dispositivos muy caros, que a menudo son pagados por el seguro médico. El hecho de que se realicen más implantes cocleares beneficia a los pacientes, a los cirujanos y a los fabricantes de IC. Aumenta el coste de la atención sanitaria y, por lo general, se presta muy poca atención a la relación coste/beneficio de un IC.
A partir de 2017, el seguro pagaría la mayoría de los IC si ambos oídos son muy sordos. Que el seguro pague un IC se llama «indicado».
A menos que uno sea independientemente rico, uno quiere que su implante coclear sea «indicado» para que el seguro cubra el costo extremadamente alto. En el momento de escribir este artículo (2018), esto significa que uno debe ser «no apto», lo que significa que los audífonos no proporcionan suficiente audición para entender el habla. A grandes rasgos, la «inutilidad» se evalúa según la regla del 50-50: más de 50db de reducción y menos del 50% de reconocimiento de palabras. La mayoría de las personas están peor que esto: tienen 70 dB menos en cada oído.
Lo que se considera «no apto» lo determinan las compañías de seguros individuales:
Los criterios de Medicare se establecen en un 40% de reconocimiento de palabras.
«Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han determinado lo siguiente: La evidencia es adecuada para concluir que el implante coclear es razonable y necesario para el tratamiento de la pérdida auditiva bilateral pre o postlingüística, neurosensorial, de moderada a profunda, en individuos que demuestran un beneficio limitado de la amplificación. El beneficio limitado de la amplificación se define por las puntuaciones de las pruebas de ≤ 40% de aciertos en la condición de escucha mejor asistida en las pruebas grabadas de cognición de frases abiertas».»
Creemos que Medicare cometió un error tipográfico aquí – – la palabra «cognición» debería ser otra cosa – tal vez terminación, ya que no creemos que se pueda medir la «cognición».
El coste inicial muy alto de estos dispositivos (similar al coste muy alto de algunos tipos de quimioterapia para el cáncer), combinado con el beneficio limitado de estos dispositivos (es decir, es maravilloso volver a oír, pero no se salvan vidas aquí), da lugar a algunas cuestiones éticas interesantes, así como a situaciones de seguro interesantes. Uno podría preguntarse: si hay una cantidad fija de recursos monetarios para la atención sanitaria, ¿deberían gastarse unos 50.000 dólares en un implante coclear, o en medicamentos para el VIH? ¿O tal vez en cuidados en residencias de ancianos? De nuevo, los implantes cocleares no salvan vidas. En un mundo en el que las prestaciones sanitarias están racionadas, podría haber grandes diferencias de opinión.
En cuanto a las situaciones interesantes de los seguros, supongamos que una persona que no pudiera pagar un seguro que cubriera un implante coclear, recibiera «ayuda» a través de un programa de caridad, o quizás incluso de un centro de salud, que le comprara un seguro, que podría utilizar para comprar un implante. El paciente, el centro de salud y los proveedores de dispositivos se benefician, pero la compañía de seguros podría no estar entusiasmada con esta táctica.
Otra «laguna» aquí es que la evaluación de los problemas de reconocimiento del habla que podrían indicar un IC requiere cooperación. Uno podría imaginar que un individuo, con la esperanza de que su IC sea indicado, podría no cooperar completamente con una prueba de audición. En otras palabras, el criterio de reconocimiento del habla del 40% es vulnerable a las personas que podrían beneficiarse del fraude. Dado que la calificación de IC por parte de Medicare es algo difusa, hay espacio para enfoques creativos por parte de instituciones o clínicos.
Implantes cocleares en ancianos
Por supuesto, el beneficio para la sociedad en términos de años de audición, es potentemente mucho mayor cuando se implanta a un niño de 2 años en comparación con uno de 98 años. Sin embargo, por lo general, este cálculo no se hace, tal vez debido a la aversión a poner límites al gasto sanitario. A menudo se señala que si no se permite que los gastos sanitarios crezcan sin límite, la gente morirá. El autor de esta página no discute esta afirmación, pero no parece razonable dejar que nada crezca sin límite.
También cabría preguntarse si las IC funcionan tan bien en los viejos como en los jóvenes. Uno esperaría que los jóvenes lo hicieran mejor.
Extrañamente entonces, García-Iza et al (2018) informaron recientemente que «Este estudio muestra que la implantación coclear en los ancianos es tan segura, útil y valiosa como en los adultos jóvenes.» Así que, al menos por estos datos, parece que los IC «funcionan» en los ancianos, aunque presumiblemente haya menos años para disfrutarlos como en los muy jóvenes.
Implantes cocleares en personas con cócleas osificadas
Una cóclea osificada es aquella que está obliterada por el hueso. Uno no pensaría que las personas que tienen hueso sustituyendo los canales de su cóclea serían muy buenos candidatos para la IC, ya que no debería haber forma de introducir el electrodo en el trozo de hueso que ha sustituido al oído interno. Como cabría esperar, el IC no funciona tan bien en personas con cócleas osificadas (Yan et al, 2018).
Implantes cocleares bilaterales vs unilaterales.
Es natural pensar que si un implante es bueno, dos deben ser mejores. Ciertamente, si uno es cirujano, dos implantes significan el doble de negocio por persona. Por otro lado, ¿cuál es el beneficio de un segundo implante? ¿Qué riesgo conlleva un segundo implante? Además, es más eficiente desde un punto de vista logístico hacer dos implantes al mismo tiempo (por ejemplo, Trinidade et al, 2017)
Nuestro pensamiento sobre esto es que generalmente es una mala idea tener implantes bilaterales. Nuestra lógica es la siguiente.
- Los implantes son enormemente caros.
- El beneficio de pasar de ser completamente sordo, a oír con un solo oído, es gigantesco.
- El beneficio de pasar de oír con un solo oído, a oír con ambos oídos es pequeño.
- Hay usos mucho mejores para el dinero de la sanidad que gastar una cantidad muy grande de dinero en un beneficio pequeño. Uno puede gastar el dinero en salvar más vidas (por ejemplo, ataques cardíacos o cáncer) como ejemplo.
Otro argumento es que mientras el beneficio de dos implantes es relativamente pequeño, el riesgo de hacer dos implantes se duplica. Uno tiene el doble de riesgo de infección, de mareos, etc. Por lo tanto, también se podría cuestionar si alguien que tiene mucho dinero de sobra, y que es sordo de ambos lados, debería razonablemente comprar un segundo IC.
Implantes cocleares para personas que no necesitan implantes
Ha habido una tendencia a utilizar los implantes cocleares en personas que no son «insensibles». Por ejemplo, personas que ya tienen un implante y buscan un segundo implante. En Alemania, los implantes se han utilizado para la sordera unilateral, es decir, personas con buena audición en un oído (Jacob et al, 2011). Se informa de que los resultados muestran «ventajas» sobre alternativas como el CROS y los implantes óseos como el BAHA (Arndt et al, 2017).
Dudamos de que la relación coste/beneficio de un implante coclear para la sordera unilateral sea razonable: En general, los costes de los implantes son muy elevados, y los beneficios de los implantes en la sordera unilateral son bajos, y en nuestra opinión, los recursos médicos/sociales se gastarían mejor en otra cosa. En otras palabras, no creemos que la financiación gubernamental deba pagar estos dispositivos en personas que tienen una buena audición en un oído. Nos preocupa especialmente la posibilidad de que se produzcan abusos cuando existen mandatos de «cobertura» y subvenciones para los seguros. Esto nos parece una forma solapada de obligar al público a pagar un tratamiento muy caro con relativamente pocos beneficios. Por supuesto, los ricos independientes están en otra categoría y pueden hacer lo que quieran mientras lo paguen ellos mismos. Afortunadamente, el mercado potencial es pequeño.
También creemos que el audífono CROS para la sordera unilateral es una opción mucho mejor que un implante coclear, ya que no es ni mucho menos tan invasivo. No creemos que los dispositivos que cuestan uno o dos órdenes de magnitud diferentes, deban ponerse en «igualdad de condiciones» con respecto al coste. Siempre se debe considerar el coste y el beneficio.
Ocasionalmente los pacientes reciben IC para el tinnitus. Esto se propone generalmente cuando hay una pérdida auditiva profunda en un lado, y un tinnitus severo que lo acompaña. La opinión general es que la IC funciona para este tipo de acúfenos. La dificultad estriba en conseguir que el seguro pague el IC, ya que las compañías de seguros rara vez están dispuestas a pagar un IC en una persona que puede oír con el otro oído.
Puede encontrar más información sobre los implantes cocleares en los siguientes sitios:
Complicaciones de los implantes cocleares:
Los implantes cocleares a veces tienen complicaciones. Dodson informó de una tasa global de complicaciones del 9,3%, de las cuales el 59% se debieron a fallos del dispositivo (Dodson et al, 2007).
- Pueden producirse desajustes mecánicos cuando se inserta el implante
- El implante puede acabar en la parte equivocada del oído: en la escama vestibular en lugar de en la escama timpánica.
- El implante puede acabar «doblándose»: esto ocurre en aproximadamente el 2%. En ese caso, dos conjuntos de electrodos se mapean en el mismo punto de la cóclea.
- La meningitis es una complicación rara pero grave.
- La audición puede seguir deteriorándose después de la inserción del implante (Barbara et al. 2003), quizás debido a la cicatrización o a la degeneración del nervio.
- Las fugas de LCR también son una complicación, normalmente alrededor del hueco del receptor/estimulador (Dodson et al, 2007). Estas se tratan mediante una reparación quirúrgica.
- Los implantes cocleares son MUY costosos.
Fracaso y reimplantación
Lane et al (2019) hablaron del fracaso y la reimplantación. Afirman : «Se revisaron un total de 804 implantes cocleares de tres fabricantes. La tasa de reimplantación institucional fue del 2,9% en comparación con la tasa agrupada del 6,0% calculada a partir de la revisión de la literatura. Los fallos médicos representaron el 0,5% de los fallos totales, los fallos del dispositivo el 1,6% y los fallos no concluyentes el 0,7%. El análisis de supervivencia reveló una diferencia significativa entre los fabricantes. Se observó una mejor tasa de fallos del dispositivo en la población adulta (0,8%) en comparación con la población pediátrica (2,8%).»
El vértigo post implante coclear es común.
Tenemos una discusión separada de este problema aquí.
Otros dispositivos auditivos implantables
El BAHA (audífono adherido al hueso) es un excelente dispositivo implantable para personas que tienen una pérdida auditiva principalmente conductiva o una buena audición en el oído opuesto. Existen otros dispositivos similares.
También hay un dispositivo que se implanta en el oído medio, en esencia, implantando la parte del altavoz del audífono. Este dispositivo, el Symphonix Vibrant Soundbridge, se utiliza principalmente para personas que no toleran los audífonos convencionales. Evita el efecto de «oclusión» y la retroalimentación. Estos dispositivos suelen tener problemas mecánicos. Vibrant Soundbridge ya está disponible en EE.UU. a través de MED-EL Corporation.
El implante auditivo de tronco cerebral (ABI) se utiliza principalmente para personas con sordera «nerviosa», como las personas con neurofibromatosis. Proporciona una calidad de sonido similar a la de un implante coclear de un solo canal (es decir, conciencia del sonido, pero no comprensión del habla).
Seguridad de los implantes cocleares por RMN:
- Los implantes cocleares con imanes extraíbles están aprobados para los pacientes que se someten a RMN a 1,5 Tesla tras la extracción del imán.
- Los implantes cocleares MED-EL PULSAR, SONATA, CONCERT y CONCERT PIN pueden utilizarse en pacientes sometidos a RMN a 1,5 Tesla con la aplicación de un vendaje protector.
- El MED-EL COMBI 40+ puede utilizarse en sistemas de RM de 0,2 Tesla.
- Los implantes fabricados con materiales no magnéticos y no conductores son seguros para la RMN.
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