Las cicatrices cardiotorácicas se encuentran comúnmente en los OSCE y en las salas, por lo que es útil saber cómo describirlas y a qué tipos de cirugía se asocia cada tipo de cicatriz.
Este artículo describe los siguientes tipos de incisiones cardiotorácicas:
- Esternotomía media
- Toracotomía anterolateral
- Toracotomía posterolateral
- Cascarilla
- Subclavicular
- Incisiones de drenaje torácico
- Cirugía toracoscópica video-cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) incisiones
Esternotomía de la línea media
Una esternotomía de la línea media se extiende desde la escotadura subesternal hasta la apófisis xifoides. Es la incisión cardiotorácica más comúnmente realizada.
Indicciones
La esternotomía en la línea media puede realizarse para una variedad de procedimientos quirúrgicos cardíacos. Esto incluye la cirugía valvular abierta (más comúnmente aórtica o mitral), el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), el trasplante cardíaco o las operaciones realizadas para la corrección de defectos cardíacos congénitos.
Información adicional
Es útil ser consciente de que un paciente con una cicatriz de esternotomía en la línea media puede haber tenido tanto un procedimiento CABG como una intervención valvular durante la misma operación. Los pacientes suelen tener una doble patología y se someterán a una investigación exhaustiva (es decir, ecocardiografía, angiografía por TC) antes de la cirugía para identificar cualquier anomalía coincidente que pueda tratarse durante la misma operación.
Una esternotomía en la línea media requiere que se corte el esternón y, por lo tanto, después de la operación se sutura con alambres metálicos que pueden visualizarse en la radiografía de tórax. También puede ver drenajes torácicos in situ si el paciente ha sido operado recientemente, o evidencia de la patología subyacente (por ejemplo, una válvula metálica).
El injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) es una de las indicaciones más comunes para realizar una esternotomía en la línea media. Si en el examen clínico se sospecha que un paciente se ha sometido a un CABG previo, es útil buscar otros signos del procedimiento para apoyar su impresión. Las cicatrices de la extracción de la vena pueden ser visibles en las piernas si se han utilizado injertos de vena safena, pero normalmente se utilizan las arterias mamarias internas, lo que significa que el paciente no tendrá necesariamente cicatrices de extracción. Recuerde que las arterias mamarias internas se ramifican desde la arteria subclavia para suministrar la pared torácica anterior, por lo que son fácilmente accesibles para ser redirigidas para el suministro de las arterias coronarias distales a las obstrucciones.
Aunque la esternotomía clásica de la línea media se extiende desde la muesca subesternal hasta la apófisis xifoides, se puede realizar una «mini esternotomía» para el reemplazo de la válvula aórtica. Se trata de una incisión más pequeña que se extiende desde la escotadura subesternal hasta el tercer o cuarto espacio intercostal y que suele aparecer en forma de J hacia la derecha.
Los abordajes mínimamente invasivos son cada vez más frecuentes en los centros especializados y se aplican cada vez más a los procedimientos de CABG y valvulares en lugar de la esternotomía clásica de la línea media (aunque ésta puede seguir siendo favorable en los casos más complejos). Estos tipos de abordajes mínimamente invasivos también pueden utilizarse para procedimientos que sólo requieren acceso a las aurículas, por ejemplo en la corrección de la comunicación interauricular, los procedimientos de laberinto en pacientes con fibrilación auricular y la resección de mixomas auriculares. Las incisiones de toracotomía anterolateral derecha (véase más abajo) se utilizan normalmente en la cirugía valvular de mínimo acceso.
Toracotomía
Existen dos tipos principales de toracotomía: toracotomía posterolateral y toracotomía anterolateral. Ambas se utilizan para acceder a los pulmones y al espacio pleural, siendo el abordaje posterolateral el estándar de oro para un acceso óptimo. Cada una de ellas puede ser del lado derecho o del izquierdo, según el lado al que se deba acceder.
Una toracotomía posterolateral es una incisión desde la línea espinal media hasta la línea axilar anterior. Esta incisión diseca el dorsal ancho, el serrato anterior, los romboides y los músculos trapecios.
Una toracotomía anterolateral es una incisión que se extiende desde la línea axilar media hasta el borde esternal lateral. Esta incisión diseca los músculos pectoral mayor y serrato anterior.
Indicciones
Se puede realizar una toracotomía para una lobectomía, en la que es necesario resecar un lóbulo por una neoplasia, una infección localizada recurrente (por ejemplo, en pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística), un traumatismo o un infarto. Si hay más de un lóbulo o estructura local (incluidos el diafragma, la pleura o el pericardio) afectados por una neoplasia o infecciones extensas, también puede utilizarse como acceso para realizar una neumonectomía más extensa de varios lóbulos. También puede utilizarse con fines de diagnóstico para realizar una biopsia pulmonar abierta, así como con fines terapéuticos para la reducción del volumen pulmonar o la cirugía de bullectomía en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y la pleurectomía para los neumotórax o derrames recurrentes. Los trasplantes de un solo pulmón suelen realizarse a través de una incisión de toracotomía (mientras que en los trasplantes de dos pulmones se utiliza una «incisión en forma de concha», como se detalla más adelante). En la cirugía cardíaca mínimamente invasiva se puede utilizar una incisión de toracotomía anterolateral derecha.
Información adicional
Para obtener una exposición adecuada, es mejor pedir a los pacientes que levanten los brazos cuando se inspeccionen durante una exploración respiratoria o cardiovascular para evitar que se pierdan estas cicatrices.
Si hay una cicatriz de toracotomía, es útil buscar cuidadosamente la presencia de cualquier otra cicatriz adicional. Cuando se realiza una esofagectomía, se utilizan incisiones de laparotomía y toracotomía (y posiblemente una incisión en el cuello, dependiendo del tipo de operación) para acceder al esófago.
La auscultación del tórax en el lado en el que se encuentra la toracotomía puede proporcionar pistas sobre la indicación de la incisión. Las operaciones de lobectomía y neumonectomía darán lugar a una nota de percusión sorda y a sonidos respiratorios reducidos o ausentes. Esto puede ser localizado o generalizado en todo el hemitórax dependiendo de la extensión de la resección.
Incisión en forma de concha
La incisión en forma de concha también puede conocerse como toracotomía anterolateral bilateral o esternotomía transversal. Es una forma curvilínea en «W» que se extiende a través del tórax anterior desde la línea axilar media a cada lado y se sitúa en el pliegue submamario.
Indicciones
La incisión en forma de concha proporciona una exposición completa de la cavidad torácica (corazón, el mediastino y los pulmones) y, por lo tanto, puede utilizarse para una variedad de procedimientos que requieren un acceso bilateral. Esto incluye lesiones torácicas traumáticas generalizadas, así como cualquier patología para la que esté indicada una toracotomía en ambos lados (por ejemplo, trasplante bilateral, neoplasia).
Información adicional
Debido a su ubicación en el pliegue submamario, la cicatriz en forma de concha suele quedar parcialmente oculta por las mamas en las mujeres. Aunque esto es beneficioso para las pacientes con fines estéticos, puede ser difícil de detectar en los exámenes.
El trasplante pulmonar bilateral es una indicación clásica de la incisión en forma de concha en los exámenes clínicos. Si se sospecha que la incisión se ha realizado para el trasplante, es útil comentar la presencia o ausencia de complicaciones del trasplante de pulmón. Esto puede incluir signos de uso de inmunosupresores (como hematomas o aspecto cushingoide por el uso de esteroides, y temblor o hipertrofia gingival por el uso de ciclosporina), signos de infección y signos de rechazo o fracaso del trasplante.
Hay muchas indicaciones diferentes para un trasplante de pulmón, como la fibrosis quística, las bronquiectasias, la EPOC y la fibrosis pulmonar. Puede haber indicios presentes, como la tinción de alquitrán en la EPOC y los palos en los pacientes con fibrosis.
Incisión subclavicular
Una incisión subclavicular suele implicar una incisión de 4-5 cm situada en la región subclavicular izquierda. Casi siempre es indicativa de la inserción de un marcapasos, y el propio marcapasos suele ser palpable bajo la incisión.
Indicciones
Un marcapasos se inserta para la detección y corrección de alteraciones del ritmo (e.Por ejemplo, fibrilación auricular, síndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular e insuficiencia cardíaca). Los marcapasos también pueden tener una función adicional de desfibrilador para los pacientes con riesgo de arritmias ventriculares, con el fin de prevenir la muerte súbita cardíaca.
Información adicional
En cuanto a su estructura, los marcapasos constan de un generador (una batería de litio encerrada en una carcasa de titanio inerte) que se sitúa en el bolsillo subcutáneo bajo el lugar de la incisión, y que está conectado a cables transvenosos que se introducen a través de la vena subclavia y en una o más cámaras del corazón. Existen tres tipos principales de marcapasos en función de las cámaras a las que se suministra: monocámara (un cable del marcapasos a la aurícula derecha (AD) o al ventrículo derecho (VD)), bicameral (2 cables del marcapasos a la AD y al VD) y tricameral (3 cables del marcapasos a la AD, al VD y al VI). Se puede obtener una RX para visualizar el número de cables presentes.
Nótese que los marcapasos de triple cámara también pueden conocerse como marcapasos biventriculares porque hay cables para cada ventrículo. Estos marcapasos se utilizan para la «terapia de resincronización cardíaca (TRC)», un tratamiento indicado en ciertos pacientes con insuficiencia cardíaca.
Otras incisiones cardiotorácicas
Las siguientes cicatrices no se encuentran en las posiciones clásicas, por lo que es importante tenerlas en cuenta si se encuentra con una cicatriz cardiotorácica que no encaja en las categorías anteriores.
Incisiones de drenaje torácico
Los drenajes torácicos pueden utilizarse para drenar una zona quirúrgica en el postoperatorio (por ejemplo, en un paciente después de un CABG), o terapéuticamente para condiciones como un neumotórax para drenar la cavidad pleural.
Para un neumotórax, los drenajes torácicos se colocarán clásicamente en el «triángulo de seguridad» para evitar daños estructurales locales. Recuerde que los bordes del triángulo seguro son el borde anterior del dorsal ancho, el borde lateral del pectoral mayor, la base de la axila y el 5º espacio intercostal.
Incisiones de la cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS)
La VATS es una «cirugía de ojo de cerradura» dentro del tórax. Por lo general, se realizan dos o tres pequeñas incisiones de ~2 cm (sitios de puerto) en el tórax, para permitir la inserción del toracoscopio (cámara) y los instrumentos quirúrgicos necesarios para manipular los tejidos.
Una variedad de procedimientos torácicos pueden realizarse a través de la VATS. Las posibles indicaciones incluyen la biopsia y/o la extirpación de masas sospechosas, la pleurodesis para el derrame pleural recurrente o el neumotórax. También puede proporcionar acceso a los ganglios linfáticos del mediastino para su biopsia o extirpación.
La cirugía mínimamente invasiva reduce la necesidad de división muscular y la fractura iatrogénica de costillas para proporcionar acceso al tórax, mejorando el tiempo de recuperación en comparación con la cirugía torácica abierta.
Revisor
Sr. Sunil Bhudia
Cirujano cardiotorácico del Hospital de Harefield