La cuestión de cuándo comienza la vida es eterna, debatida por filósofos y teólogos durante siglos, y probablemente destinada a eludir siempre el consenso. Sin embargo, en cuanto a la cuestión distinta pero estrechamente relacionada de cuándo se considera que una mujer está embarazada, la comunidad médica ha sido clara desde hace tiempo: el embarazo se establece cuando un óvulo fecundado se ha implantado en la pared del útero de una mujer. La definición es fundamental para distinguir entre un anticonceptivo que evita el embarazo y un abortivo que lo interrumpe. Y en este punto, la política federal ha sido durante mucho tiempo coherente y acorde con los científicos: Los fármacos y dispositivos que actúan antes de la implantación previenen, en lugar de interrumpir, el embarazo.
Sin embargo, a nivel estatal, las definiciones de embarazo -generalmente, como parte de medidas más amplias promulgadas para regular el aborto o prescribir penas por agredir a una mujer embarazada- varían mucho. Algunas de estas leyes dicen que el embarazo comienza con la fecundación, otras con la implantación. Varias utilizan el término «concepción», que a menudo se utiliza como sinónimo de fecundación pero que, desde el punto de vista médico, se equipara a la implantación.
Hasta la fecha, ninguna de estas leyes se ha utilizado para restringir el acceso a la gama de métodos anticonceptivos hormonales que a veces pueden actuar entre la fecundación y la implantación, pero tales restricciones son un objetivo de larga data de al menos algunos activistas antiabortistas y anticonceptivos. Y aunque los intentos de imponer legislativamente la creencia de que el embarazo comienza en la fecundación han sido rechazados en repetidas ocasiones (a veces por los pelos) -la última vez por el Congreso en 1998-, el actual debate sobre la anticoncepción de emergencia ha vuelto a poner el tema en el centro de la escena.
¿Cuándo comienza el embarazo?
Aunque están muy extendidas, las definiciones que pretenden establecer la fecundación como el inicio del embarazo van en contra de la opinión de la profesión médica y de décadas de política federal, articulada tan recientemente como durante la administración Bush. De hecho, los expertos médicos -en particular el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)- coinciden en que el establecimiento de un embarazo tarda varios días y no se completa hasta que el óvulo fecundado se implanta en el revestimiento del útero de la mujer. (De hecho, según el ACOG, el término «concepción» significa propiamente implantación). Un embarazo se considera establecido sólo cuando se completa el proceso de implantación (ver recuadro, página 8).
¿Cuándo está embarazada una mujer?
Por supuesto, no todos los actos sexuales dan lugar a un embarazo. En primer lugar, debe producirse la ovulación (es decir, la liberación mensual del óvulo de la mujer). A continuación, el óvulo debe ser fecundado. La fecundación describe el proceso por el que un solo espermatozoide penetra gradualmente en las capas de un óvulo para formar una nueva célula («cigoto»). Esto suele ocurrir en las trompas de Falopio y puede durar hasta 24 horas. Sólo hay un breve espacio de tiempo durante el cual un óvulo puede ser fecundado. Si no se produce la fecundación durante ese tiempo, el óvulo se disuelve y los cambios hormonales desencadenan la menstruación; sin embargo, si se produce la fecundación, el cigoto se divide y se diferencia en un «preembrión» mientras es transportado por la trompa de Falopio hacia el útero. La implantación del preembrión en el revestimiento uterino comienza unos cinco días después de la fecundación. La implantación puede completarse tan pronto como ocho días o tan tarde como 18 días después de la fecundación, pero normalmente tarda unos 14 días. Entre un tercio y la mitad de los óvulos fecundados no llegan a implantarse completamente. Sólo se considera que el embarazo se ha establecido cuando se ha completado la implantación.
Fuente: American College of Obstetricans and Gynecologists.
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El gobierno federal ha aceptado durante mucho tiempo esta definición de embarazo y, por extensión, lo que constituye su prevención. Por ejemplo, las normas federales diseñadas para aplicar la Enmienda Hyde -la disposición que bloquea el uso de fondos públicos para pagar servicios de aborto para mujeres de bajos ingresos- dicen que, aunque la financiación no está disponible para los abortos, sí lo está para «medicamentos o dispositivos para prevenir la implantación del óvulo fecundado.»
Desde la década de 1970, el Departamento de Salud y Servicios Humanos ha tenido una definición oficial de embarazo con el fin de establecer ciertas salvaguardias cuando la investigación financiada por el gobierno federal involucra a las mujeres embarazadas. Durante la última semana del presidente Clinton en el cargo, su administración publicó una revisión de las antiguas normas que rigen la investigación en seres humanos. Poco después de que el Presidente Bush llegara al poder, su administración suspendió esas normas y volvió a publicar un reglamento propio a finales de 2001. Sin embargo, al igual que la propuesta de reglamento de Clinton, las normas promulgadas por la administración Bush, que siguen en vigor en la actualidad, dicen que el embarazo «abarca el período de tiempo que va desde la implantación hasta el parto.»
Evolución de la política estatal
Una revisión de las leyes estatales realizada en abril de 2005 por el Instituto Alan Guttmacher descubrió que 22 estados han promulgado una o más leyes que definen el «embarazo». (Algunos de estos estados han adoptado una definición explícita de embarazo, mientras que otros lo han hecho de forma implícita, definiendo «feto» o «niño no nacido»). A pesar del claro y antiguo consenso médico de que el embarazo no se establece hasta la implantación, 18 estados han promulgado disposiciones basadas en la noción de que el embarazo comienza con la fecundación o la concepción (véase la tabla). (Aunque muchas de estas leyes utilizan el impreciso término «concepción», todas menos cinco lo dejan sin definir. Sin embargo, es significativo que los cinco estados que sí definen el término lo equiparan a la fecundación). Seis estados tienen disposiciones que definen el embarazo como el comienzo de la implantación, aunque dos de estos estados incluyen también otras definiciones.
| Definiciones estatales de embarazo | Definiciones de embarazo encontradas en las leyes sobre… | ||
|---|---|---|---|
| Investigación Fetal | Asalto Fetal | Aborto | |
| Alabama | F, C | ||
| Arizona | California | I | Colorado | I | . |
| Illinois | F | F | |
| Kentucky |   | C | F |
| Louisiana | F, C, I | F, C, I | |
| Massachusetts | |||
| Minnesota | C | F | |
| Missouri | C | ||
| Montana | C | ||
| Nebraska | C | C | |
| Nevada | C | ||
| Nuevo México | C | I | |
| Ohio | F | F | F |
| Oklahoma | C | ||
| Carolina del Sur | C | ||
| I | |||
| Texas | F | ||
| F | I | Wisconsin | F | C |
| Wyoming | C | ||
| Nota: F = el embarazo comienza con la fecundación, C = concepción e I = implantación. | |||
Estas disposiciones se encuentran en diferentes áreas de los códigos legales estatales, incluyendo las que establecen los requisitos legales para los servicios de aborto (17 estados), prescriben las penas por agredir a una mujer embarazada (siete estados) y restringen la investigación fetal (un estado). La mayoría de los 18 estados tienen varias disposiciones diferentes, a veces entre distintos tipos de estatutos, y a veces incluso dentro de la misma sección de la ley. Alabama, por ejemplo, tiene siete definiciones en su código sobre el aborto: tres se refieren a la concepción y cuatro a la fecundación. Y algunos estados parecen utilizar los términos concepción, fecundación e implantación indistintamente, a pesar de que tienen significados e importancia médica diferentes. Por ejemplo, el código del aborto de Luisiana y sus estatutos relativos a la agresión a mujeres embarazadas utilizan los tres términos, a veces dentro de una misma definición.
Implicando la anticoncepción
Lo que motiva este interés y actividad no está del todo claro. Ciertamente, parece derivarse de la compleja política del tema del aborto y de la larga campaña de algunos activistas antiabortistas para personificar al feto y presentarlo, a menudo utilizando el lenguaje como una poderosa herramienta, como un bebé desde el momento de la fecundación (véase el recuadro de la página 9). En este sentido, es probable que los proponentes de las leyes estatales desconozcan el funcionamiento real de los distintos métodos anticonceptivos, y probablemente no estén apuntando directamente a ellos. De hecho, de los 18 estados que tienen alguna definición de embarazo que comienza con la fecundación o la concepción, 12 definen el aborto como la interrupción de un embarazo «conocido». Además, dos de estos estados (Arizona y Texas) excluyen específicamente los anticonceptivos de sus definiciones de aborto, aunque utilizan la fecundación como punto de partida del embarazo en otras partes de sus estatutos.
El lenguaje importa
La actividad legislativa tanto a nivel federal como estatal en torno a la cuestión del dolor fetal pone de manifiesto cómo la incoherencia con la que se utiliza la terminología en los debates políticos en curso podría tener implicaciones en el mundo real.
La legislación pendiente en el Congreso exigiría que a las mujeres que se sometan a un aborto después de un determinado momento del embarazo se les informe de la capacidad del feto de sentir dolor y se les ofrezca anestesia que podría administrarse directamente al feto. La legislación se refiere repetidamente a ese punto como «20 semanas después de la fecundación». Sin embargo, desde el punto de vista médico, un embarazo suele estar «fechado» a partir de la «gestación», definida como el momento de la última menstruación de la mujer, porque es una fecha que la mayoría de las mujeres pueden precisar. Como resultado, el mandato federal, en caso de ser promulgado, de hecho sería efectivo para lo que los médicos considerarían un feto a las 22 semanas, en lugar de a las 20 semanas.
Si ese es el caso de varios proyectos de ley estatales es otra cuestión. La legislación sobre el dolor fetal se ha presentado en casi la mitad de los estados este año, y se ha promulgado en Arkansas. Aunque casi todas estas medidas, al igual que el proyecto de ley federal, se refieren a las «20 semanas», la mayoría de ellas también utilizan el término «gestación» en lugar de «fertilización». No está claro si eso significa que se dirigen a los abortos realizados a las 22 semanas de la última menstruación de la mujer o a las 20 semanas de ese momento. Y en el mundo real, esa diferencia de dos semanas importa.
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Esto es claramente un motivo de malestar dentro de las filas de los opositores al aborto. Algunos grupos, entre los que destaca el Comité Nacional del Derecho a la Vida, tratan de evitar por completo el tema, diciendo que no tienen una posición sobre la anticoncepción. Pero muchos, como Concerned Women for America y la Secretaría de Actividades Pro-Vida de la Conferencia Episcopal de Estados Unidos, son claros y coherentes: Para ellos, el embarazo comienza en la fecundación, y si ese «hecho» implica la anticoncepción, que así sea. Ya en 1981, Judie Brown, antigua presidenta de la Liga Americana por la Vida, lo dejó muy claro en su testimonio ante un comité del Congreso: «Sin embargo, una vez que un producto químico o un dispositivo actúa para destruir el óvulo recién fecundado, que es una nueva vida, ya no se trata de un anticonceptivo. Estamos ante un aborto».
Los opositores al aborto que han tratado de promover este punto de vista para atrapar a los anticonceptivos han sido a menudo rechazados públicamente en el Congreso. En el caso más destacado, el Senado rechazó una legislación presentada en los primeros días de la administración Reagan que intentaba utilizar una «conclusión» del Congreso de que la vida comienza en la concepción como forma de eludir la necesidad de una enmienda constitucional que anulara el caso Roe v. Wade y prohibiera el aborto en todo el país. Una de las cuestiones más controvertidas de ese debate, aparte de la cuestión obvia de la conveniencia de que un órgano legislativo tome tales determinaciones morales y éticas, fue el impacto potencial de esa conclusión sobre muchas formas de anticoncepción de uso común. Al testificar sobre el impacto potencial de la legislación, George Ryan, entonces presidente de la ACOG, dijo: «Creo que es realista suponer que el DIU y las píldoras anticonceptivas orales de baja dosis podrían ser considerados como abortivos y, por tanto, declarados ilegales». Tras meses de polémica, la medida fue derrotada por el pleno del Senado en 1982.
En 1998, durante la consideración de una medida para incluir la cobertura de los servicios y suministros anticonceptivos en la cobertura del seguro adquirido para los empleados federales y sus dependientes, el representante Chris Smith (R-NJ) ofreció una enmienda para excluir la cobertura de los «abortivos.» Durante el acalorado debate, el entonces representante (y ahora senador) Tom Coburn (R-OK) trató de «aclarar» la discusión, insistiendo en que la medida sólo afectaría a los DIU y a la anticoncepción de emergencia, pero no a ningún tipo de anticonceptivo oral, a pesar de las claras declaraciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de que también pueden actuar después de la fecundación para evitar la implantación.
La diputada Nancy Johnson (R-CT) se enfrentó directamente a la medida, dejando bastante clara la ciencia que hay detrás de la disposición, y la motivación de la misma: «¿No hay límite a la voluntad de mi colega de imponer su concepto de cuándo empieza la vida a los demás? La concepción es un proceso. La fecundación del óvulo forma parte de ese proceso. Pero si ese óvulo fecundado no se implanta, no crece…. Para quienes no creen que la vida comienza con la fecundación, pero creen, de hecho, que ese óvulo fecundado tiene que implantarse, el señor está imponiendo su criterio sobre cuándo comienza la vida a esa persona y, al hacerlo, le niega lo que podría ser el medio más seguro de anticoncepción a su alcance.» La enmienda fue rechazada por 198 votos a favor y 222 en contra.
Implicaciones de la anticoncepción de emergencia
El actual debate sobre la anticoncepción de emergencia ha vuelto a poner en la palestra pública la cuestión de la línea divisoria entre la prevención y la interrupción del embarazo. La FDA aprobó por primera vez en 1998 un producto envasado específicamente para ser utilizado como anticoncepción de emergencia como método de prevención del embarazo; la agencia aprobó un segundo producto de este tipo, el Plan B, un año después. En un documento de preguntas y respuestas elaborado en 2004, la FDA fue explícita al describir el método de acción del medicamento: «Plan B funciona como otras píldoras anticonceptivas para prevenir el embarazo. Plan B actúa principalmente impidiendo la liberación de un óvulo del ovario (ovulación). Puede impedir la unión del esperma con el óvulo (fecundación). Si se produce la fecundación, Plan B puede impedir que el óvulo fecundado se adhiera al útero (implantación)». En resumen, a pesar de la confusión que los opositores han fomentado en torno al modo de acción de la anticoncepción de emergencia, el funcionamiento del método depende más del momento en que se tome durante el ciclo menstrual mensual de la mujer (y, concretamente, de si ha ovulado) que del momento en que haya mantenido relaciones sexuales.
Sin embargo, intentando aprovechar esta confusión, algunos defensores del aborto tomaron la declaración de la FDA como una admisión que valida su opinión de que, dado que la anticoncepción de emergencia puede actuar después de la fecundación para evitar la implantación, debe ser claramente un abortivo. Por ejemplo, los obispos preguntaron: «‘¿Cómo puede ser esto un anticonceptivo? A las mujeres se les hace creer falsamente que estas píldoras son de naturaleza anticonceptiva. Pero uno de sus modos de acción comunes y previstos es impedir el desarrollo del embrión, lo que provoca su muerte.»
Queda por ver si los opositores al aborto tratarán de «activar» las leyes estatales existentes que definen el embarazo con el fin de restringir el acceso a la contracción -o tratarán de añadir nuevas definiciones con ese fin específico-. Sin embargo, está claro que han apuntado directamente a la anticoncepción de emergencia y buscan separarla de otros métodos anticonceptivos, sin importar que la ciencia diga lo contrario.
Este esfuerzo está haciendo su aparición más pública en la controversia que se está produciendo sobre si los farmacéuticos deben proporcionar la anticoncepción de emergencia y en qué medida. Sin embargo, este año hay dos acontecimientos menos notorios en los estados que merecen ser destacados. En primer lugar, una medida que obliga a la cobertura de anticonceptivos en los planes de seguros privados de Arkansas excluye específicamente la anticoncepción de emergencia. Del mismo modo, una medida promulgada recientemente en Indiana, que ordena al estado solicitar al gobierno federal la ampliación de los servicios de planificación familiar cubiertos por Medicaid, excluye «un medicamento o dispositivo destinado a interrumpir un embarazo después de la fecundación» del paquete que estaría cubierto. El impacto final de esta disposición puede depender del uso de la palabra «intención», ya que está claro que el modo de acción principal de la anticoncepción de emergencia es actuar antes de la fecundación y su intención no es actuar después de ese momento. Pero, no obstante, esta campaña tiene implicaciones ominosas para la anticoncepción de emergencia y, si se lleva a su conclusión lógica, para la anticoncepción en general.
¿Cómo evitan los anticonceptivos el embarazo?
Los fármacos y dispositivos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) actúan para evitar el embarazo de una o más de las tres formas principales: suprimiendo la ovulación, impidiendo la fecundación de un óvulo por un espermatozoide o inhibiendo la implantación de un óvulo fecundado en el revestimiento uterino. Los preservativos masculinos y femeninos siempre actúan impidiendo la fecundación; sin embargo, el modo de acción de cualquier método hormonal puede variar no sólo de una mujer a otra, sino también para una misma mujer de un mes a otro, dependiendo del momento en que se produzca el coito en relación con la ovulación.
El principal mecanismo de acción de los anticonceptivos orales «combinados» (aquellos que contienen tanto estrógenos como un progestágeno) es la supresión de la ovulación. Además, estas píldoras pueden interferir en el transporte de los espermatozoides y los óvulos, afectar a los fluidos dentro del tracto reproductivo de la mujer o afectar a la maduración de los espermatozoides o a la preparación del revestimiento uterino para la implantación.
Las píldoras y los inyectables de sólo progestágeno pueden suprimir la ovulación; sin embargo, otros modos de acción que inhiben la fecundación y la implantación se consideran más importantes para estos métodos que para los que contienen estrógenos. Por ejemplo, los métodos que sólo contienen progestágenos pueden hacer que el moco cervical de la mujer se espese, reduciendo el transporte de los espermatozoides y los óvulos; interferir en la maduración de los espermatozoides; o disminuir la disposición del revestimiento uterino para la implantación.
Al igual que con otros anticonceptivos hormonales, no existe un único mecanismo de acción para la anticoncepción de emergencia. Se considera que el método actúa principalmente suprimiendo la ovulación; también puede reducir el transporte de espermatozoides y óvulos o disminuir la disposición del revestimiento uterino para la implantación.
El principal modo de acción de los DIU es la inhibición de la fecundación, al provocar el espesamiento del moco cervical (en el caso de los DIU que liberan progesterona) o al alterar los fluidos de las trompas de Falopio y del útero (en el caso de los DIU que liberan cobre). Además, los DIU afectan al revestimiento del útero de una manera que puede ser desfavorable para la implantación.
En resumen, según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, «el principal efecto anticonceptivo de todos los métodos sin barrera, incluyendo el uso de emergencia de las píldoras anticonceptivas, es prevenir la ovulación y/o la fertilización. Las acciones anticonceptivas adicionales de todos ellos también pueden afectar al proceso más allá de la fecundación pero antes del embarazo»
Fuente: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
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