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Por Nilofar Syed, MD, y Carmen Gota, MD
Una mujer de 73 años de edad se presentó en la Clínica Cleveland con dolor e inflamación persistentes en la rodilla izquierda. Sus antecedentes eran notables por una artritis reumatoide erosiva seropositiva diagnosticada en 1980. Inicialmente fue tratada con antiinflamatorios no esteroideos e hidroxicloroquina. A mediados de la década de 1980, se le cambió a metotrexato oral 12,5 mg semanales. Se mantuvo en monoterapia con metotrexato, y se consideró que su enfermedad estaba en remisión durante años. Sus antecedentes familiares eran notables por las neoplasias malignas en tres hermanos – uno de ellos con cáncer de pulmón, recto o próstata.
Su dolor e inflamación de rodilla comenzó aproximadamente cuatro meses antes de su presentación en nuestra clínica de reumatología. Dijo que el dolor empeoraba con la actividad y mejoraba con el reposo. Negó tener dolor o hinchazón en otras articulaciones. También negó tener fiebre, escalofríos, rigidez matutina o sarpullido. La radiografía inicial mostró un estrechamiento del compartimento medial y la formación de osteofitos. Fue tratada con una medicación antiinflamatoria y fisioterapia.
Seguimiento cuatro semanas después
Volvió a la clínica cuatro semanas después sin mejorar sus síntomas. La artrocentesis produjo un líquido mínimo; no se pudo obtener el recuento de células, pero los cultivos fueron negativos. Se observó un nuevo nódulo eritematoso en la cara anteromedial de la rodilla izquierda. La biopsia reveló una inflamación granulomatosa necrotizante compatible con un nódulo reumatoide. Fue tratada por una recaída de la artritis reumatoide con un curso corto de prednisona y dos dosis de etanercept.
Negó cualquier mejora con la prednisona. Como seguía teniendo dolor e hinchazón, fue ingresada en el hospital para una evaluación adicional. Los estudios de laboratorio revelaron una elevación de la VSG (41 mm/h) y de la proteína C reactiva (6,6 mg/dL). La resonancia magnética de la rodilla izquierda mostró evidencia de sinovitis y erosiones (Figura 1). La artrocentesis guiada por ecografía volvió a arrojar un mínimo de líquido. Los cultivos de rutina fueron negativos, así como los frotis y cultivos de hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes. Se consultó al personal de cirugía ortopédica y se decidió proceder a la sinovectomía para una evaluación adicional.
FIGURA 1.Resonancias magnéticas de la rodilla izquierda que muestran áreas de proliferación sinovial hiperintensa (izquierda) y proliferación sinovial con erosión adyacente del cóndilo femoral medial (derecha)
Hallazgos patológicos y diagnóstico
Los resultados patológicos revelaron un infiltrado linfoide atípico consistente con un linfoma difuso de células B grandes (Figura 2, imagen izquierda). Las células eran positivas para CD20 y el virus de Epstein-Barr (VEB) mediante hibridación cromogénica in situ (Figura 2, imágenes de la derecha). La paciente se sometió a una estadificación con una TEP y una biopsia de médula ósea, ninguna de las cuales reveló evidencia de neoplasia en otra parte. Se inició un tratamiento de quimioterapia (régimen de rituximab-CHOP) con un plan de radioterapia posterior a la quimioterapia.
Figura 2. Hallazgos patológicos tras la sinovectomía. (Arriba) Alteración del tejido sinovial por un infiltrado linfoide atípico compuesto por células grandes con cromatina vesicular y múltiples nucleolos prominentes (H&E, 500× aceite). (Arriba a la derecha) Células positivas para CD20 (CD20, 500× aceite). (Abajo a la derecha) Células positivas para el virus de Epstein-Barr por hibridación in situ cromogénica (EBER-CISH, 500× aceite).
Comentario: El linfoma no hodgkiniano de la sinovia es raro
En el entorno de una artritis reumatoide bien controlada, el dolor en una articulación desproporcionado con respecto al de otras articulaciones es una señal de alarma. Este caso refleja la importancia de considerar otras causas de monoartritis crónica.
El linfoma no Hodgkin primario originado en la sinovia es muy raro. Sólo se han descrito unos pocos casos en la literatura. El riesgo de linfoma no Hodgkin se multiplica aproximadamente por dos en los pacientes con artritis reumatoide y es especialmente pronunciado en aquellos con mayor actividad inflamatoria. Se desconoce el papel potencial de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y de los productos biológicos en el desarrollo de neoplasias, y tampoco está clara la relación entre el VEB y el desarrollo de linfomas en la artritis reumatoide.
Lectura recomendada
Moder KG, Tefferi A, Cohen MD, et al. Hematologic malignancies and the use of methotrexate in rheumatoid arthritis: a retrospective study. Am J Med.1995;99(3):276-281.
Kaiser R. Incidencia del linfoma en pacientes con artritis reumatoide: una revisión sistemática de la literatura. Clin Lymphoma Myeloma. 2008;8(2):87-93.
Los autores agradecen a Soumya Chatterjee, MD, su aportación editorial en este artículo.
El Dr. Syed es un antiguo becario de reumatología de la Clínica Cleveland que ahora es profesor asistente en el Departamento de Reumatología de la UT Southwestern en Dallas.
La Dra. Gota es médico de plantilla en el Departamento de Enfermedades Reumáticas e Inmunológicas. Se puede contactar con ella en [email protected] o en el 216.444.0564.