Resumen
Se examinaron histológicamente las muestras de rodilla de dos pacientes osteoporóticos que se sometieron a una artroplastia unilateral de rodilla por sospecha de osteonecrosis de la rodilla. Los hallazgos preoperatorios de las imágenes de resonancia magnética en ambos pacientes fueron consistentes con el diagnóstico de osteonecrosis de los cóndilos femorales mediales, aunque las radiografías simples mostraron cambios degenerativos mínimos. En ambos pacientes, las densidades minerales óseas preoperatorias del cóndilo femoral y la tibia proximal del lado afectado eran inferiores a las del lado no afectado. El examen patológico del cóndilo femoral y la tibia proximal resecados mostró un cartílago articular casi intacto, la curación del hueso subcondral colapsado y una pérdida ósea trabecular significativa. Desde el punto de vista histológico, no se observó ninguna evidencia de osteonecrosis, incluidas las lagunas vacías del hueso trabecular. Estos resultados indicaron que el colapso del hueso subcondral causado por la osteoporosis, pero no por la osteonecrosis, inició el cambio osteoartrítico de la rodilla afectada. Este informe subraya que puede haber casos de osteoartritis local progresiva causada por la fractura del hueso subcondral a causa de la osteoporosis.
1. Introducción
Hay muchas teorías sobre la causa de la artrosis. Sin embargo, debido a que hay dos informes principales sobre la relación entre la osteoporosis y la osteoartritis, ésta sigue siendo controvertida. La primera es que se observa una reducción de la densidad mineral ósea (DMO) del hueso subcondral en la fase inicial de la artrosis, aunque radiológicamente se observa una esclerosis del hueso subcondral y una mayor DMO, lo que podría predecir el desarrollo de un defecto del cartílago. La segunda es que las mujeres con una DMO elevada tienen una alta incidencia de artrosis, mientras que la progresión de la artrosis es relativamente lenta en comparación con la observada con una DMO baja . Además, existen numerosas teorías en relación con las siguientes incoherencias: el riesgo de osteoartritis aumenta en proporción al aumento de la DMO, mientras que disminuye con la acumulación de DMO . Aunque hay muchas patologías multifactoriales de la osteonecrosis espontánea de rodilla (SONK), una teoría defendía que la SONK era inducida por la fractura por insuficiencia subcondral que puede estar asociada a la osteoporosis , y se asumía que la tasa de incidencia era de alrededor del 10% en la artrosis de rodilla en la fase inicial, especialmente en asociación con la SONK . En este artículo, presentamos dos casos de artrosis de rodilla diagnosticados inicialmente como SONK. Sobre la base de nuestra experiencia con la resonancia magnética y el examen patológico, parece que nuestros casos no concuerdan con la hipótesis de que una DMO baja es un factor de riesgo con la microfractura que podría provocar una osteonecrosis permanente. De hecho, los presentes casos sugieren que la fase radiológica inicial de la SONK puede ser curable, pero la irregularidad resultante de la superficie articular indujo la osteoartritis.
2. Informe de casos
2.1. Caso 1
Una mujer de 73 años se quejaba de dolor en la rodilla izquierda sin antecedentes de traumatismos ni de ningún trastorno sistémico que pudiera haber causado dolor articular. La exploración física reveló sensibilidad en la articulación medial de la rodilla. Además, las radiografías simples no revelaban cambios degenerativos, lo que sugería un grado 1 de Kellgren-Lawrence (figura 1). El ángulo femorotibial era de 173° en bipedestación. Los resultados del laboratorio estaban dentro de los límites normales. Se realizó una medición de la DMO en el fémur proximal mediante absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) (Hologic QDR Discovery tipo W, Toyo Medic., Tokio, Japón) y se sugirió un diagnóstico de osteoporosis, con una puntuación T del 59%. La resonancia magnética (RM) mostró una intensidad de señal baja en las imágenes ponderadas en T1 (figura 2(a)), mientras que la intensidad era alta en el centro y baja en la zona circundante del cóndilo femoral medial en las imágenes ponderadas en T2, lo que sugería osteonecrosis (figura 2(b)).
Caso 1. La radiografía simple preoperatoria no revela cambios degenerativos, lo que sugiere un grado 1 de Kellgren-Lawrence.
(a)
(b)
(a)
(b)
Caso 1. Imágenes de resonancia magnética preoperatoria de la rodilla afectada. La imagen ponderada en T1 muestra una baja intensidad de señal del cóndilo femoral medial y la meseta tibial (a). La imagen ponderada en T2 muestra una alta intensidad en la zona central de la lesión femoral y la zona circundante de baja intensidad (b).
Para investigar la causa de la relación entre la osteoporosis y la artrosis, se realizaron otros exámenes mediante DXA del cóndilo femoral y la parte proximal de la tibia. Las mediciones localizadas de la DMO de los cóndilos de la rodilla se realizaron con el paciente en posición supina sobre la mesa de exploración. En los cóndilos de la tibia, se marcaron tres regiones cuadradas de interés en la vista frontal (Figura 3). Una línea que se extendía hasta los bordes lateral y medial de la tibia proximal se dividió en tres longitudes iguales, y las regiones de interés (ROI) se marcaron por debajo. Así, se calcularon tres DMO del cóndilo tibial para la tibia. Además, también se calcularon las DMO de los cóndilos femorales medial y lateral en las regiones de interés cuadradas del mismo tamaño utilizando los mismos métodos.
(a)
(b)
(a)
(b)
Un ejemplo de las áreas de medición de la densidad mineral ósea de los cóndilos de la rodilla.
Las DMO del cóndilo femoral y de la meseta tibial eran más bajas en el lado afectado que en el lado sano (Tabla 1), lo que demuestra que la DMO de la articulación de la rodilla afectada era más baja que la de la articulación de la rodilla no afectada.
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Se realizó una artroplastia de rodilla unilateral. Se examinaron los cambios patológicos del componente femoral, la zona sospechosa de osteonecrosis. En el examen patológico, la capa de cartílago superficial estaba intacta, y había algunas zonas reparadas tras la fractura del hueso subcondral con la consiguiente migración de tejido fibroso (Figura 4(a)). El hueso subcondral adyacente a la zona colapsada mostraba un adelgazamiento del hueso trabecular y una menor conectividad trabecular (Figura 4(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Fotomicrografías del cóndilo femoral obtenidas del sitio quirúrgico en el caso 1. Una muestra obtenida de la zona central de la lesión muestra un cartílago articular menos destructivo, cicatrización del hueso subcondral y migración del tejido fibroso a la zona subcondral (a). Una muestra de la zona circundante a la lesión muestra un cartílago articular normal, un adelgazamiento del hueso trabecular y una menor conectividad trabecular, lo que sugiere una osteoporosis de la zona subcondral (b). Tinción de hematoxilina y eosina. Aumento original ×40.
2.2. Caso 2
Una mujer de 70 años fue diagnosticada de artrosis de la rodilla izquierda un año antes. Recibió terapia física pero se quejó de un dolor agudo repentino. La exploración física reveló sensibilidad en la articulación medial de la rodilla y ningún derrame, y las radiografías simples demostraron cambios degenerativos, que implicaban un grado 2 de Kellgren-Lawrence (figura 5). El ángulo femorotibial era de 178° en bipedestación. Los resultados del laboratorio estaban dentro de los límites normales. La DMO del fémur proximal era del 67%, lo que indicaba osteoporosis. La RMN mostró cambios de intensidad similares a los del caso 1 (figuras 6(a) y 6(b)).
La radiografía simple preoperatoria del caso 2 muestra ligeros cambios degenerativos, que sugieren un grado 2 de Kellgren-Lawrence.
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
Imágenes de resonancia magnética preoperatoria de la rodilla afectada en el caso 2. La imagen ponderada en T1 muestra una baja intensidad de señal en el cóndilo femoral medial y la meseta tibial (a). La imagen ponderada en T2 muestra una alta intensidad en la zona central de la lesión femoral y en la zona circundante de baja intensidad (b).
Se midieron las DMO del cóndilo femoral y de la meseta tibial con la técnica mencionada, y las DMO eran más bajas en el lado afectado que en el lado sano (Tabla 1).
Este paciente también fue sometido a una artroplastia unilateral de rodilla. Los hallazgos patológicos del cóndilo femoral de este caso fueron consistentes con los del caso 1. No se observaron evidencias histológicas de osteonecrosis, pero sí colapso óseo subcondral cicatrizado y osteoporosis.
En el último seguimiento postoperatorio a los 2 años, ambos pacientes no se quejaban de dolor en la rodilla, y los exámenes radiográficos no mostraban hallazgos anormales.
3. Discusión
En la actualidad, muchos perciben una fuerte relación entre la DMO y la osteoartritis de la rodilla, mientras que otros los consideran distintos. Los informes de investigación hasta ahora han sido contradictorios y no concluyentes. Algunos informes han demostrado que el riesgo de osteoartritis aumenta en proporción al incremento de la DMO de la columna lumbar . Por el contrario, otros informes han demostrado que el riesgo de osteoartritis aumenta en proporción a la disminución de la DMO del cuello del fémur. Los primeros defendían que la elevada DMO sobrecargaba la superficie de la articulación de la rodilla, provocando daños en el cartílago articular que inducían un estrechamiento del espacio articular como si se tratara de una degeneración grave. Los segundos sugerían que el hueso subcondral de los pacientes osteoporóticos estaba expuesto a una tensión mecánica directa a través del cartílago articular, lo que provocaba un cambio en el hueso esponjoso que rodeaba al hueso subcondral, lo que implicaba una microfractura y una osteonecrosis y conducía a la promoción de la deformidad en valgo de la rodilla, como a través de la descompresión de la superficie articular . Además, también se cree que la SONK es una unión defectuosa del hueso debido a un cambio isquémico . Todavía no está claro si estas teorías son correctas.
Aunque todavía no se ha llegado a un consenso claro, los presentes casos tenían una DMO baja y podrían haber tenido microfracturas. Por lo tanto, el enfoque de nuestros casos fue la baja DMO y los hallazgos radiológicos y patológicos. Estos dos casos se diagnosticaron como osteonecrosis del cóndilo femoral medial sobre la base de las imágenes preoperatorias y los hallazgos clínicos. Sin embargo, los hallazgos histológicos de las muestras quirúrgicas revelaron que estas lesiones eran un colapso óseo subcondral en el cóndilo medial del fémur causado por una osteoporosis grave y las lesiones estaban histológicamente curadas con irregularidad de la superficie articular. Esto significa que la fragilidad del hueso subcondral en el cóndilo medial del fémur podría tener una estrecha relación con el diagnóstico por imagen de SONK.
Karvonen et al. sugirieron que la DMO del hueso subcondral en la osteoartritis de grado medio de la rodilla es inferior a la de la superficie articular circundante en las rodillas osteoartríticas, lo que implica que la zona del hueso subcondral en la fase inicial de la osteoartritis de la rodilla es frágil con el estrés mecánico, como el soporte de peso. Además, Goerres et al. señalaron que la osteoartritis de la rodilla podría conducir a la detección de SONK, lo que significa necrosis ósea idiopática en la RM en los estadios 1-2 de Kellgren-Lawrence. Kesemenli et al. señalaron que la SONK se considera una microfractura. Karachalios et al. también señalaron que el hueso subcondral de la articulación osteoporótica puede conducir a la fragilidad ósea, causando repetidas microfracturas, y su acumulación finalmente conduce a la osteonecrosis.
Considerando estos hallazgos y teorías, suponemos que la osteoartritis de la rodilla con inicio repentino se debió al colapso del hueso subcondral con pérdida de DMO. Aunque ha habido algunos informes que indican que la osteonecrosis fue la causa de la osteoartritis a la luz de los hallazgos radiológicos, de hecho, podrían existir casos de osteoartritis local progresiva que fueron causados por la fractura del hueso subcondral debido a la osteoporosis.
En otras palabras, los pacientes osteoporóticos que se quejan de dolor de rodilla podrían desarrollar microfracturas del cóndilo femoral medial que contribuyen a la SONK. Por lo tanto, es importante que los cirujanos ortopédicos detecten las fases iniciales del SONK y lo traten adecuadamente lo antes posible. Presumiblemente, debe haber casos de SONK en el examen radiológico que no muestren lesiones necróticas en el examen histológico.
En resumen, se describieron dos pacientes osteoporóticos que tenían una baja DMO del cóndilo femoral y la meseta tibial y un diagnóstico por imagen preoperatorio de SONK. Se sometieron a cirugía, y las muestras quirúrgicas mostraron la curación del colapso óseo subcondral y una osteoporosis significativa. Los datos de la DMO de las rodillas afectadas y los exámenes histológicos posteriores a la cirugía apoyaron firmemente la opinión de que la pérdida ósea local tenía cierta relación con el diagnóstico por imágenes de SONK.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.