Todos tenemos nuestras manías. El Dr. William B Bean estudió sus uñas durante al menos 35 años.1 Un poco inusual quizás, pero nuestras uñas tienen mucho que enseñarnos.
Las uñas están hechas de queratina y crecen durante toda la vida. Las placas ungueales protegen el lecho ungueal. La matriz ungueal -el tejido vivo que produce las uñas- es visible como la lúnula, la media luna blanca en la base de la uña. Las uñas de las manos crecen unos 3 mm al mes o 0,1 mm al día; las de los pies, 1 mm al mes. La queratina es una proteína fuerte que forma una malla ampliamente plegada y unida por enlaces disulfuro muy estables. Es dura y resistente a las lesiones. Hay pliegues cutáneos a ambos lados de la placa ungueal, y en la base donde el pliegue se extiende hacia las células cutáneas muertas de la cutícula.2
Infección
Paroniquia
Esta infección del pliegue ungueal puede ser aguda o crónica. En esta última, el daño a la cutícula puede dar lugar a la distorsión de los tejidos ungueales subyacentes, causando espacios que pueden infectarse fácilmente. Entre los organismos infecciosos se encuentran Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus vulgaris y Pseudomonas aeruginosa (que pueden volver la uña azul-negra), así como levaduras u hongos como Candida albicans o Candida parapsilosis.3 El exceso de manicura puede causar lesiones y un portal de infección, especialmente en los dedos neuropáticos.
Infecciones de las uñas por hongos (onicomicosis)
Las infecciones de las uñas por levaduras u hongos son comunes entre las personas con diabetes, y suelen afectar a las uñas de los pies.4 La decoloración blanca/amarilla/verdosa y el engrosamiento en el extremo de la uña se extienden gradualmente hasta afectar a toda la uña, que puede ser gruesa y quebradiza. La uña deformada puede volverse puntiaguda o romperse, y puede clavarse en los dedos vecinos. La onicomicosis es un importante factor de predicción de la úlcera del pie diabético; relación de riesgo 1,58 (1,16-2,16).5 El tratamiento es largo y difícil. Hay que buscar los signos tempranos para permitir un tratamiento rápido.
Circulación
Las personas con diabetes pueden presentar un cierto enrojecimiento alrededor de las uñas y, si se busca, telangiectasia periungueal. Puede ser difícil decidir si el eritema es simplemente circulatorio o se debe a una paroniquia (véase más arriba).
Los pliegues de las uñas (la piel de la que deriva la cutícula) son una ventana a la microcirculación mediante la capilaroscopia. Las personas con diabetes avanzada muestran capilares dilatados, aunque es posible que los cambios no se observen al principio de la diabetes. En la hipertensión hay una densidad capilar reducida.6 Un estudio demostró una reactividad microvascular reducida en pacientes con diabetes de tipo 1 de inicio tardío.7
La videomicroscopía de fluorescencia infrarroja mostró aneurismas capilares del pliegue ungueal en 3/17 controles sanos; y en 7/14 personas con diabetes tipo 1 sin microaneurismas retinales y en 10/17 de las que tenían microaneurismas retinales.8
Al igual que otros tejidos, la uña necesita un suministro de sangre viable. Incluso en las primeras fases de la enfermedad vascular, la reducción de la circulación en la matriz de la uña puede causar uñas finas y quebradizas que se rompen y parten y luego se separan del lecho ungueal (onicolisis). Esto permite que la suciedad y la humedad se introduzcan bajo la uña y facilita la infección. La uña puede mostrar crestas longitudinales, coiloniquia (véase más adelante), blanqueamiento general o punteado (leuconiquia) y la línea de Beau (véase más adelante). La lámina ungueal puede separarse por completo o distorsionarse (onicogrifosis), dando lugar a uñas de los pies muy deformes. Las alteraciones de la circulación también pueden provocar una hipertrofia localizada de la lámina ungueal. Las personas con diabetes también pueden presentar ampollas periungueales, hemorragias y ulceraciones. También pueden presentar hemorragias en astilla si ha habido émbolos arteriales – pero las lesiones son una causa más común.2 Con la ausencia de circulación, la uña muere como el resto del tejido.
Neuropatía
El daño nervioso puede perjudicar el crecimiento de las uñas. Un hombre con diabetes de larga duración y múltiples complicaciones tenía mononeuritis múltiple, incluida la afectación bilateral del cúbito. Las uñas de los dedos anular y meñique de ambas manos estaban acortadas, amarillentas y frágiles.9
La postura y la marcha anómalas del pie secundarias a una neuropatía o a una intervención quirúrgica previa pueden hacer que los dedos de los pies y las uñas de los pies se encajen contra los zapatos o entre sí y se dañen o deformen. En las personas con neuropatía sensorial, los dedos de los pies pueden lesionarse al cortarse las uñas, o posteriormente si se dejan esquinas o bordes afilados. Las uñas encarnadas también pueden causar lesiones e infecciones insospechadas.
Las uñas de Terry
«Las uñas blancas totalmente desarrolladas presentan una opacidad similar al vidrio deslustrado en casi todo el lecho ungueal. Se extiende desde la base de la uña, donde la lúnula es indistinguible, hasta uno o dos milímetros del borde distal del lecho ungueal, dejando una zona distal de color rosa normal. La condición es bilateralmente simétrica, con una tendencia a ser más marcada en el pulgar y el índice».10
Entre los pacientes hospitalizados estadounidenses, 129/512 (25,2%) tenían uñas de Terry: El 45% de los que tenían diabetes de inicio en la edad adulta; el 75% de los que tenían cirrosis, y el 44,7% de los que tenían insuficiencia cardíaca congestiva. Los pacientes de mayor edad eran más propensos a tener uñas de Terry, pero «el riesgo de cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva o diabetes seguía siendo 2,69 veces mayor en los pacientes de cualquier edad con uñas de Terry que en los que no las tenían. El riesgo relativo aumentó al 5,28% en los pacientes de 50 años o menos». Las biopsias longitudinales de las uñas en tres pacientes mostraron telangiectasias en la dermis superior en el lugar de la banda distal.11 Es difícil desentrañar los efectos de la diabetes y sus complicaciones circulatorias, renales y hepáticas.
Otras alteraciones de las uñas
Las líneas de Beau son crestas horizontales en las uñas que se cree que se deben a una alteración temporal de la matriz ungueal -que puede incluir una lesión, un episodio de paroniquia o una enfermedad sistémica, como una infección, y muchas enfermedades crónicas, incluida la diabetes. Pueden aparecer por primera vez alrededor de un mes después de un evento agudo y permanecer visibles durante cinco o seis meses en las uñas de los pulgares y dos años en las uñas de los pies.
Se ha sugerido que los productos finales de glicosilación avanzada son los responsables del amarillamiento de las uñas que a veces se observa en las personas con diabetes. Muchas otras afecciones pueden causar uñas amarillas, incluido el síndrome de las uñas amarillas, que no está relacionado con la diabetes.12
Suele pensarse que la coiloniquia o las uñas en forma de cuchara son un signo de anemia ferropénica. Sin embargo, pueden aparecer en las primeras etapas de la hemocromatosis -en la que también se da la diabetes- y en la insuficiencia vascular (véase más arriba).13
Lúnulas rojas pueden encontrarse en algunas o en todas las uñas de los dedos de las manos y de los pies en personas con diabetes, y en muchas otras afecciones, como las enfermedades cardiovasculares y los problemas de tiroides. La causa no está clara.2
Mediciones bioquímicas en las uñas
Glicosilación
Un primer estudio encontró una mayor glicosilación de la proteína de las uñas en las personas con diabetes que en las que no la padecían. Entre las personas con diabetes, había una correlación significativa entre la proteína de las uñas glicosilada y la hemoglobina glicosilada; y también entre la glicosilación de la proteína de las uñas y la glucosa en sangre en ayunas.14 La glicosilación de la proteína de las uñas puede durar de seis a nueve meses. El análisis de la fructosamina de las uñas (mediante un método adaptado para las uñas) mostró que los niveles más altos se encontraban en las capas profundas de los recortes de uñas, no en las capas superficiales. La fructosamina de las uñas se correlacionaba con la proteína glicosilada del cristalino y con la hemoglobina glicosilada.15 Los autores sugieren que la proteína glicosilada de las uñas podría ser una forma de diagnosticar la diabetes en zonas en las que es muy difícil obtener y transportar muestras de sangre, ya que las muestras de las uñas son más sencillas de recoger y más robustas.16
Niveles de mercurio y selenio
Se ha sugerido que la exposición al metilmercurio (por ejemplo, acumulado por el consumo de pescado) podría causar una disfunción de las células ß pancreáticas. Se realizó un seguimiento de estadounidenses de entre 20 y 32 años sin diabetes entre 1987 y 2005. Se midieron los niveles de mercurio en las uñas de los pies en la línea de base y a intervalos. Durante ese tiempo, 288/3875 fueron diagnosticados de diabetes. En un complejo análisis multivariante (que incluye el selenio), las mayores concentraciones de mercurio en las uñas de los pies se asociaron a un mayor riesgo de diabetes (cociente de riesgo de los quintiles más altos frente a los más bajos: 1,65). Las personas con mayores niveles de mercurio en las uñas de los pies tenían una menor función de las células ß, calculada mediante la evaluación del modelo de homeostasis (HOMA).17
Otro estudio incluyó 142 550 personas-año de seguimiento con 780 nuevos diagnósticos de diabetes de tipo 2 y descubrió que el riesgo de desarrollarla era menor con mayores niveles de selenio en las uñas de los pies.18
Resumen
Las personas con diabetes son vulnerables a las infecciones en y alrededor de las uñas, incluyendo bacterias Gram-negativas u hongos. La neuropatía y la glucemia aumentan el riesgo, al igual que los daños en la uña o en la piel adyacente, por ejemplo, por uñas deformadas o con bordes afilados. Es vital tener un buen cuidado de las uñas tanto en las manos como en los pies.
Las uñas son indicadores de la salud general o digital. La matriz de las uñas necesita un buen suministro de sangre que contenga oxígeno y otros nutrientes, así como un suministro nervioso normal. Las interrupciones de este suministro, por ejemplo por una enfermedad vascular, pueden provocar cambios temporales o permanentes en la forma, el contorno o el color de las uñas. Estos cambios son más frecuentes en la diabetes de lo que se reconoce. Los pacientes pueden acabar con uñas perdidas o muy distorsionadas.
Las proteínas de las uñas están glicosiladas y esto se correlaciona con la glicemia. Los recortes de uñas podrían ser una forma de diagnosticar la diabetes en lugares sin acceso rápido a instalaciones o personal de laboratorio.
Mire las uñas de sus pacientes – ¡puede que se sorprenda de lo que encuentre!
Dr. Rowan Hillson, MBE,
Director Clínico Nacional de Diabetes, Inglaterra 2008-2013
1. Bean WB. El crecimiento de las uñas. 35 años de observación. Arch Intern Med 1980;140(1):73-6.
2. Baran R, et al. (eds). Baran and Dawber’s Diseases of the Nails and their Management, 4th edn. John Wiley & Sons Ltd, 2012.
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7. Neubauer-Geryk J, et al. Disminución de la reactividad de la microcirculación cutánea en respuesta a la L-arginina en la diabetes tipo 1 de inicio tardío. Diabetes Care 2013;36(4):950-6.
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Las uñas en la diabetes