Lesión del nervio axilar: un problema acuciante

El nervio axilar proporciona tanto inervación motora como sensibilidad a la parte superior del brazo. La lesión de este nervio, como describe Chris Mallac, presenta a los atletas de deportes de contacto déficits significativos.

Lucha libre – Juegos de la Commonwealth de Gold Coast 2018 – Kumar Sushil de la India gana. REUTERS/Athit Perawongmetha

Los atletas que participan en deportes de contacto como el fútbol, el rugby, el hockey sobre hielo y la lucha libre, son especialmente vulnerables a las lesiones del nervio axilar(1,2). Los mecanismos comunes de lesión incluyen caídas, dislocaciones de hombro, golpes en la parte superior del brazo y compresión. Vulnerable durante cualquier procedimiento quirúrgico en el hombro, la lesión iatrogénica del nervio axilar sigue siendo una complicación grave de la cirugía del hombro.

Anatomía

El nervio axilar se origina en las raíces nerviosas espinales C5 y C6, y surge de la cara lateral del cordón posterior del plexo braquial(3). Discurre lateral e inferiormente (lateral al nervio radial) y anterior al músculo subescapular (ver figura 1). A continuación, pasa dorsalmente por el espacio cuadrilátero justo por debajo de la articulación del hombro. El músculo subescapular y la cápsula de la articulación forman el borde superior; el cuello quirúrgico del húmero el lateral; la cabeza larga del tríceps el medial; y el músculo teres mayor el borde inferior.

Después de pasar posteriormente por el espacio cuadrangular, el nervio axilar se divide en ramas anterior y posterior. La rama posterior, más corta, abastece a las fibras musculares más posteriores del deltoides y al teres menor(4). También da origen al nervio cutáneo lateral superior y suministra la piel sobre el deltoides.

La rama anterior del nervio axilar inerva las partes anterior y media del músculo deltoides, y la cápsula articular del hombro(5). En el 65% de los hombros, el nervio axilar se divide en las ramas anterior y posterior dentro del espacio cuadrangular. En el otro 35% de los hombros, el nervio se divide dentro del músculo deltoides(5). El nervio sólo está libre durante una corta distancia en la axila y, en el resto de su longitud, se une al músculo deltoides mediante numerosas ramas. Esto lo hace susceptible de sufrir lesiones por estiramiento en la luxación del hombro y en los traumatismos locales.

Figura 1: Anatomía del nervio axilar

Lesión del nervio axilar

El nervio axilar es uno de los nervios periféricos que se lesionan con más frecuencia en los atletas que participan en deportes de contacto. Sin embargo, el nervio axilar puede lesionarse de otras formas fuera del ámbito deportivo. Los múltiples mecanismos de lesión incluyen:

1. Después de una fractura del cuello del húmero(6).
2. Después de una dislocación anterior del hombro.
3. Durante la reducción de una dislocación del hombro(7).
4. Traumatismos de hombro contundentes como el contacto directo(2,8).
5. Neuropatía por compresión como el «síndrome del espacio cuadrilátero» (atrapamiento del nervio axilar)(9,10).
6. Las lesiones iatrogénicas en cirugía(5):
   1. Artroscopia de hombro
   2. Encogimiento térmico de la cápsula del hombro
   3. Fijación con placa del húmero proximal (el músculo deltoides se retrae)
   4. Inyecciones intramusculares en el deltoides, inyecciones de esteroides intraarticulares e intrabursales por falta de conocimiento anatómico adecuado del nervio(11-13).

La incidencia de la parálisis del nervio axilar tras la luxación anterior del hombro se ha comunicado de forma variable entre el 5,8% y el 48%(14-16). El mecanismo de la lesión del nervio axilar en las luxaciones de hombro consiste en las fuerzas de tracción y compresión aplicadas durante el estiramiento del nervio a través del húmero, a medida que éste se luxa anteriormente. Esto conduce comúnmente a una lesión del nervio antes de que entre en el espacio cuadrilátero. Esto es proximal al punto de ramificación de las divisiones anterior y posterior. Por lo tanto, la rama anterior del nervio axilar que recorre el espacio cuadrilátero (alrededor del cuello quirúrgico del húmero – profundo al deltoides) se ve afectada. Esto da lugar a la pérdida de fuerza motora en las porciones anterior y media del deltoides.

Además, también se ve afectada la rama posterior del nervio axilar, que se divide en la cara inferior de la glenoides y luego se ramifica en el nervio cutáneo lateral superior del brazo y el nervio del teres menor(17-19). Estas lesiones nerviosas tras una luxación de hombro pueden pasar desapercibidas inicialmente. Esto se debe a que en muchos pacientes dichas lesiones pueden pasar desapercibidas (por ser de grado leve), o porque las lesiones articulares u óseas dominan el cuadro clínico.

La lesión del nervio axilar tras un traumatismo romo del hombro sugiere que el desplazamiento extremo del hombro y el movimiento torácico escapular (con fijación relativa de la porción proximal del nervio axilar, el cordón posterior y el plexo braquial) también pueden ser un mecanismo de lesión. Las lesiones iatrogénicas pueden deberse a variaciones anatómicas del nervio axilar por debajo del músculo deltoides. Los cirujanos deben apreciar la ubicación anatómica exacta del nervio y su curso para evitar los posibles daños y proteger el nervio durante la cirugía y las inyecciones.

La tríada infeliz

González y López informaron por primera vez de la combinación de lesión del nervio periférico y desgarro del manguito rotador tras una luxación anterior del hombro(20). Esto se denomina la «tríada infeliz» del hombro(21), y la «tríada terrible» del hombro(22). Se suponía que la incidencia de la tríada terrible era del 9 al 18% de todas las luxaciones de hombro. Posteriormente, Takase et al informaron de un caso único de rotura concurrente del manguito de los rotadores y parálisis del nervio axilar asociado a una luxación anterior del hombro y a una gran fractura del borde glenoideo, la llamada «tétrada terrible»(23).

El síndrome del espacio cuadrilateral se observa en los deportes por encima de la cabeza que requieren acciones repetitivas de lanzamiento. Representa un síndrome de compresión crónica del nervio axilar(24). Este síndrome se desarrolla debido a la proximidad del teres menor al espacio cuadrilateral. El teres menor forma el margen superior del espacio cuadrilátero. Si se desarrollan bandas fibrosas en el borde inferior del teres menor, pueden comprimir tanto el nervio axilar como la arteria circunfleja humeral posterior. El síndrome del espacio cuadrilátero puede causar una denervación completa de los músculos deltoides y teres menor al comprimir el nervio axilar. La compresión podría ser más grave en la posición abducida y con rotación externa (de lanzamiento)(24).

Recuperación tras una lesión del nervio axilar

El pronóstico tras una luxación anterior para la recuperación neurológica es, según los informes, excelente, ya que las lesiones asociadas a las luxaciones suelen ser lesiones neuropraxicas o axonotóxicas(4,9). Perlmutter observó que en 11 atletas de contacto que sufrieron lesiones aisladas del nervio axilar (todas ellas por contacto directo y colisiones), todos tuvieron una excelente recuperación funcional de la amplitud de movimiento y la fuerza del hombro, incluso con pérdida residual de la fuerza y el volumen muscular del deltoides(2).

La recuperación suele producirse de forma espontánea con las lesiones cerradas porque la lesión suele estar en continuidad y la lesión del nervio es una neurapraxia. La mayoría de las lesiones nerviosas son neuropraxias temporales, que suelen resolverse en los 6-12 meses siguientes a la lesión. Sin embargo, puede producirse una deficiencia permanente del nervio axilar(8,14).

Un atleta con una lesión del nervio axilar puede ser aparentemente funcional a simple vista; Alnot et al observaron que es posible una amplitud de movimiento normal del hombro tras una lesión del nervio axilar si el nervio supraescapular y los músculos del manguito rotador están intactos(25). Sin embargo, sin el deltoides, el hombro se fatigará fácilmente y posiblemente limitará las actividades basadas en la resistencia(26).

Escamilla describe cómo los brazos de momento para el deltoides son más significativos por encima de los 60 grados de abducción, mientras que el brazo de momento de 0-60 grados favorece a los músculos del manguito rotador(27). Esto implica que el deltoides es un abductor más eficaz en ángulos de abducción mayores que los músculos del manguito de los rotadores(27). Sin embargo, la dependencia exclusiva del manguito de los rotadores puede ser problemática en años posteriores, especialmente teniendo en cuenta las altas tasas de desgarros parciales o completos del manguito de los rotadores en la población que envejece(28,29).

Lo que puede complicar la recuperación tras una lesión del nervio axilar es una lesión asociada del manguito de los rotadores en el momento de la luxación o la fractura proximal del húmero. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y la reparación quirúrgica de las roturas del manguito de los rotadores asociadas a la luxación del hombro son cruciales, ya que las reparaciones tempranas favorecen mejores resultados en comparación con las reparaciones tardías(30). Debido al dolor y la inflamación del hombro tras la luxación o la fractura, puede ser difícil diagnosticar las roturas del manguito rotador. Las luxaciones anteriores se asocian con un 14-63% de probabilidades de rotura del manguito rotador(31); por lo tanto, siempre debe realizarse una RMN cuando el paciente tenga dolor persistente o debilidad muscular tras la reducción del hombro después de la luxación.

Signos y síntomas de la lesión

El diagnóstico preciso de una lesión del nervio axilar se basa en una historia clínica y una exploración física cuidadosas, así como en el conocimiento de la anatomía del hombro y del nervio axilar en particular. Las características clínicas que sugieren una lesión del nervio son las siguientes:

1. Traumatismo directo en el hombro, ya sea como tracción (luxación) o compresión (golpe directo).
2. Dolor generalizado dentro del hombro (sin embargo, varias lesiones del nervio axilar pueden ser asintomáticas).
3. Dificultad para abducir el hombro.
4. Pérdida de masa muscular del deltoides.
5. Pérdida de sensibilidad sobre el deltoides. Este último síntoma puede ser difícil de evaluar en la situación aguda, ya que la mayoría de los atletas con una luxación de hombro informan de una sensación de brazo muerto o adormecido.

Evaluación diagnóstica

Las exploraciones y radiografías que pueden ser útiles en esta fase son las siguientes:

• Pruebas electrofisiológicas, conducción nerviosa y electromiografía con aguja, y registro del potencial de acción muscular compuesto (PAMC) al estimular el nervio axilar en el punto de Erb. Nota: cabe señalar que en la situación aguda, la conducción nerviosa y la electromiografía con aguja pueden ser normales, incluso cuando el nervio en cuestión está roto. Los cambios electrofisiológicos tardan entre 7 y 10 días en desarrollarse tras una lesión nerviosa causada por una transección nerviosa(4). En estos casos, la sospecha clínica de la lesión es primordial.
• Rayos X y RM/ARM. Son útiles para excluir lesiones coexistentes como fracturas del borde glenoideo, lesiones del manguito rotador.

Tratamiento

La mayoría de las lesiones del nervio axilar son leves. Suelen deberse a un traumatismo cerrado, y esto puede dar lugar a una neuropraxia o axonotmesis temporal del nervio. Éstas pueden resolverse espontáneamente con una recuperación completa y rápida de la función deltoidea. Por lo tanto, la mayor parte de las lesiones del nervio axilar pueden tratarse con éxito de forma conservadora.

El tratamiento inicial de las lesiones aisladas del nervio axilar incluye el tratamiento sintomático con reposo, la seguridad de que la función se recuperará en la mayoría de los pacientes y la fisioterapia. Los principales puntos de «trabajo» para el terapeuta son los siguientes:

1. Mantener la amplitud de movimiento del hombro (inicialmente pasivo y luego activo). Esto puede hacerse utilizando técnicas de FNP (que se comentan más adelante).
2. Fortalecer el manguito de los rotadores.
3. Fortalecer los estabilizadores periescapulares.

Cualquier lesión ósea (fractura del borde glenoideo o húmero proximal), ligamentosa (lesión de Bankart) o rotura del manguito de los rotadores debe tratarse como se indica. Mantener la amplitud de movimiento del hombro es importante para evitar la contractura de la articulación del hombro. La pérdida de la movilidad del hombro puede afectar en última instancia al resultado funcional, a pesar del retorno de la función del nervio axilar.

Los estudios de EMG/velocidad de conducción del nervio deben obtenerse en las primeras 3-6 semanas para documentar la lesión del nervio, y para obtener una línea de base para la comparación posterior(18). Dado que el nervio axilar es relativamente corto, en el caso de una lesión de segundo grado (axonotmesis), la recuperación debería observarse entre 3 y 4 meses después de la lesión. En general, se recomienda la exploración quirúrgica y un posible injerto de nervio si no se ha producido un retorno de la función a los 4-6 meses de la lesión(8,25,32).

Técnicas de FNP

La facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), un enfoque terapéutico basado en la anatomía y la neurofisiología humanas, utiliza entradas propioceptivas, cutáneas (tacto) y auditivas para producir movimiento funcional. A menudo se utiliza en el ámbito de la rehabilitación de víctimas de accidentes cerebrovasculares, parálisis, trastornos neuromusculares y pacientes que han sufrido lesiones de los nervios periféricos, la PNF tiene mérito para las lesiones de los nervios axilares en espera de la recuperación neurológica.

La base neurofisiológica de la PNF se deriva de las leyes de facilitación e inhibición de Sherrington. A medida que una señal nerviosa viaja por el tracto corticoespinal (médula espinal), golpea a sus neuronas motoras objetivo (que forman el nervio periférico) y la excitación nerviosa puede extenderse a las neuronas motoras adyacentes «marginales» en el mismo grupo de neuronas motoras. Por ejemplo, si se extiende la rodilla (activación del cuádriceps) con el pie dorsiflexionado (tibial anterior), la contracción del cuádriceps resultante es más fuerte.

Esto se explica por el hecho de que el nivel de la raíz nerviosa para el cuádriceps y el tibial anterior están ambos en L4. Esta es una gran manera de «excitar» un músculo débil y mejorar su contracción. A la inversa, otros músculos que no se encuentran en la zona limítrofe con el conjunto de nervios motores se verán amortiguados. Esto se conoce como inhibición. Se trata de grandes músculos que son de alto tono y necesitan ser calmados.

Lo que más influye en el nervio motor son los receptores de estiramiento que se encuentran en los tejidos dentro y alrededor del músculo objetivo que necesita ser excitado o inhibido. Por lo tanto, la PNF utiliza los propioceptores para modular la neurona motora alfa. El principio primario detrás de la terapia PNF es la activación de los reflejos de estiramiento a través de:

1. Órganos tendinosos de Golgi (GTOs). Estos detectan cambios en la tensión.
2. Husos musculares. Estos son sensibles a un cambio en la longitud, así como la tasa de cambio en la longitud de la fibra muscular.

PNF para el fortalecimiento del hombro implica dos patrones distintos de movimiento. El primero se conoce como diagonal 1:

Flexión, aducción, rotación externa del hombro (d1 flexión) y extensión, abducción, rotación interna (d1 extensión); codo flexionado/extendido; muñeca & dedos de extensión a flexión (ver figura 2).

Figura 2: Extensión y flexión D1

Posición inicial de extensión D1



Posición de flexión D1



La segunda es la diagonal 2:

Flexión del hombro, abducción, rotación lateral (d2 flexión) y extensión, aducción y rotación medial (d2 extensión); codo extendido; muñeca & dedos flexión a extensión (ver figura 3).

Figura 3: Flexión y extensión D2

Posición de inicio de la flexión D2



Posición de extensión D2



Está mucho más allá del alcance de este artículo describir todos los diversos métodos utilizados en el fortalecimiento de la FNP. Todos ellos han sido tradicionalmente guiados por el terapeuta. En resumen, las técnicas básicas utilizadas en el fortalecimiento son:

1. Iniciación rítmica (útil en la etapa inicial cuando la contracción del deltoides está ausente).
2. Contracción repetida.
3. Inversión lenta (útil a medida que la función del deltoides regresa).
4. Estabilización rítmica.

Manejo quirúrgico

Las indicaciones para el manejo quirúrgico incluyen:

1. Paciente sintomático con debilidad persistente del deltoides y sin mejoría de la función del hombro;
2. Estudios electrodiagnósticos seriados que no muestran mejoría a los 4-6 meses(2, 18, 32).
3. Ruptura de componentes del plexo braquial infraclavicular sin fractura o dislocación asociada. (Se trata de un acontecimiento poco frecuente pero reconocido tras un traumatismo romo en el hombro)(33, 34)

Las roturas agudas del nervio deben repararse quirúrgicamente, y el resultado es muy superior cuando la cirugía se realiza de forma temprana(8,25,32). Retrasar la reparación del nervio se asocia a una mayor dificultad técnica, principalmente porque los extremos del nervio están retraídos e incrustados en el tejido cicatricial. En los casos en los que ha habido una lesión vascular asociada, los muñones del nervio pueden quedar encajados en un falso aneurisma, lo que complica aún más la dificultad de la reparación. La cirugía tardía también puede ser infructuosa si el músculo denervado se ha fibrosado. En tales situaciones, incluso con la reinervación exitosa del nervio, el resultado funcional puede seguir siendo pobre(35).

La reparación del nervio, el injerto del nervio y la transferencia del nervio se han descrito para la lesión aislada del nervio axilar con buenos resultados(26, 32).Los tipos típicos de intervenciones quirúrgicas, sus tasas de éxito y los puntos importantes sobre las intervenciones quirúrgicas pueden resumirse como sigue:

• Los estudios sugieren que los mejores resultados tras el injerto de nervio y la transferencia de nervio se consiguen cuando se realizan dentro del año siguiente a la lesión del nervio(32,36).
• Hay resultados comparables entre las transferencias nerviosas (rama del tríceps del nervio radial transferida al nervio axilar) y el injerto nervioso para la lesión del nervio axilar(37).
• En un estudio de diez pacientes con lesión aislada del nervio axilar después de un traumatismo(38):
  • Dos pacientes fueron tratados de forma no quirúrgica debido a la buena función del hombro con potenciales motores activos retenidos en la EMG. Estos tuvieron resultados de moderados a buenos.
  • Cuatro fueron tratados con injerto de nervio sural, tres de los cuales tuvieron buenos resultados.
  • Tres pacientes se sometieron a una transferencia de nervio radial a axilar, todos ellos con buenos resultados.
  • Un paciente se sometió a una exploración del nervio con el hallazgo de un neuroma con un buen resultado.
• El tratamiento de la neuropatía axilar persistente ha consistido tradicionalmente en el injerto del nervio axilar, y entre el 73% y el 88% de los pacientes recuperan la fuerza útil del deltoides(39-41).
• La transferencia de la rama del tríceps al nervio axilar se describió originalmente para las lesiones del plexo braquial C5 y C6(42). Este tipo de transferencia quirúrgica ha sido eficaz para restaurar la abducción del hombro, la rotación externa y la estabilidad. Tiene las ventajas de una única neurorrafia en la proximidad del músculo diana y un único lugar de operación. Muestra una excelente recuperación de la fuerza funcional del deltoides(43).

Conclusión

La lesión del nervio axilar sigue siendo la lesión del nervio periférico más común que afecta al hombro. Se observa con mayor frecuencia después de una dislocación de la articulación del hombro, una fractura proximal del húmero o un golpe directo en el músculo deltoides. Se ha informado de que la neuropatía por compresión se produce en el síndrome del espacio cuadrangular.

El nervio axilar es vulnerable durante cualquier procedimiento quirúrgico que implique la cara inferior del hombro, y la lesión iatrogénica sigue siendo una complicación grave de la cirugía del hombro. Durante la fase aguda de la lesión, el hombro debe estar en reposo y, cuando esté clínicamente indicado, el paciente debe someterse a un amplio programa de rehabilitación que haga hincapié en la amplitud de movimiento y el fortalecimiento de los músculos de la cintura escapular.

Si no se observa una recuperación del nervio axilar a los 4-6 meses de la lesión, puede estar indicada la exploración quirúrgica, especialmente si el mecanismo de la lesión es compatible con la rotura del nervio. Los pacientes que sufren una lesión del nervio axilar tienen un pronóstico variable para la recuperación del nervio, aunque el retorno de la función del hombro implicado suele ser de bueno a excelente, dependiendo de la lesión ligamentosa u ósea asociada.

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