Tabla I.
| Peso | Volumen/24 horas | Tasa/hora |
|---|---|---|
| 0-.10 kg | 100 ml/kg | 4 ml/kg | 11-20 kg | 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg > 10 kg | 40 ml + 2 ml/kg por cada kg >10 kg |
| >20 kg | 1500 + 20 ml/kg por cada kg > 20 kg | 60 ml + 1 ml/kg por cada kg >20 kg | Máximo | 2400-3000 ml | 100-120 ml |
Las tasas de líquidos de mantenimiento no son adecuadas para los pacientes con depleción de volumen o con excesivas pérdidas continuas de líquidos/electrolitos. Proporcionan demasiado líquido para el paciente con sobrecarga de volumen, especialmente si hay deterioro de la función renal.
Composición de los líquidos de mantenimiento
Los líquidos de mantenimiento tradicionales en niños son bastante hipotónicos, utilizándose 0,2 NS o 1/4 NS en niños de menos de 10-20 kg y 1/2 NS en niños más grandes. Esto se basa en argumentos teóricos, incluyendo el hecho de que la leche materna y la fórmula infantil a término tienen un contenido de sodio inferior a 10 mEq/L.
Sin embargo, el uso de fluidos hipotónicos se ha asociado con hiponatremia iatrogénica en niños. Se cree que esto es secundario a los múltiples estímulos para la producción de ADH en el niño hospitalizado (por ejemplo, depleción de volumen, dolor, náuseas, medicamentos). La producción de ADH inhibe la excreción de agua por el riñón, el mecanismo habitual de protección frente a la hiponatremia.
Dado que casi todos los niños en una UCI tendrán al menos un estímulo para la producción de ADH, el líquido isotónico es generalmente el líquido de «mantenimiento» inicial preferido (NS o LR), a menos que exista una contraindicación específica como la hipernatremia o la sobrecarga de volumen.
El contenido de sodio del líquido de mantenimiento puede disminuirse si el paciente desarrolla sobrecarga de volumen o hipertensión. Es prudente monitorizar la concentración de sodio al menos diariamente en un paciente de la UCI para detectar aumentos o disminuciones en la concentración sérica de sodio y entonces ajustar la tasa o la composición del líquido de mantenimiento, dependiendo de la situación clínica.
D5 es la composición estándar de dextrosa de los líquidos de mantenimiento. Existen algunas indicaciones para proporcionar un suministro de dextrosa más bajo. Entre ellas se encuentran la hiperglucemia grave o la lesión cerebral traumática. Una concentración más alta de dextrosa puede ser apropiada como estrategia para asegurar un suministro adecuado de dextrosa en situaciones específicas, como en un paciente con un error innato del metabolismo.
La composición tradicional de potasio de los fluidos de mantenimiento es de 20 mEq/L. Esto es generalmente eficaz para prevenir la hipocalemia, pero sin causar hipercalemia. Sin embargo, esta estrategia se desarrolló para el niño sano con función renal normal. En la UCI, la concentración de potasio de los líquidos de mantenimiento debe considerarse cuidadosamente. En el niño con insuficiencia renal preexistente o de nueva aparición, el potasio suele retenerse inicialmente a menos que el paciente presente hipocalemia.
Lo mismo ocurre en el niño con lisis tumoral o rabdomiólisis. La presencia de hiperpotasemia es otra indicación para retener el potasio inicialmente, a menos que el paciente tenga una condición en la que la concentración de potasio es probable que disminuya rápidamente, generalmente debido a una intervención concurrente (por ejemplo, cetoacidosis diabética).
De manera similar, la hipopotasemia puede ser una indicación de una mayor concentración de potasio. De nuevo, la monitorización cuidadosa de la concentración sérica de potasio y de la función renal permite un ajuste empírico en la concentración de potasio.
Ajuste en los líquidos de mantenimiento en la oliguria o poliuria
El líquido de mantenimiento se basa en la reposición de líquidos/electrolitos debido a las pérdidas insensibles (principalmente pérdidas de agua de la piel y los pulmones) y a las pérdidas urinarias de agua y electrolitos. Las pérdidas gastrointestinales se consideran insignificantes en ausencia de un proceso patológico, como la diarrea. El suministro de líquidos de mantenimiento en presencia de anuria debido a una insuficiencia renal crónica provocará rápidamente una sobrecarga de volumen. Del mismo modo, el paciente con diabetes insípida nefrogénica se deshidratará rápidamente si sólo se le administran líquidos de mantenimiento.
Oliguria o anuria
La insuficiencia renal es la causa más común de oliguria o anuria que justifica la reducción de la tasa de líquidos de mantenimiento. Debe distinguirse de la oliguria/anuria debida a la depleción de volumen intravascular, que suele requerir un aumento de la tasa de fluidos u otra intervención (por ejemplo, presores) para prevenir el desarrollo de IRA. El SIADH es otra causa potencial de oliguria que requiere un ajuste en los líquidos de mantenimiento.
La estrategia básica para el manejo del paciente con oliguria es proporcionar líquidos de mantenimiento a una tasa que reemplace las pérdidas insensibles (típicamente 1/3 de mantenimiento en niños de menos de 20 kg y 1/4 de mantenimiento en niños >20 kg). D5 o D10 1/2 NS es una buena opción, con la advertencia de que se puede añadir potasio en el niño sin insuficiencia renal o si el nivel de potasio es bajo. La D10 1/2 NS puede ser apropiada si el niño no tiene otra fuente de dextrosa, ya que la tasa baja disminuirá la dextrosa si el paciente sólo recibe la D5 tradicional.
El líquido adicional es necesario en el niño que no es anúrico. Por lo tanto, debe administrarse solución de sustitución de orina (D5 1/2 NS) para reponer las pérdidas urinarias a medida que se producen (ml/ml cada 4 horas). Esto es especialmente importante en el niño con IRA, ya que evita el desarrollo de una depleción de volumen intravascular si la diuresis del niño aumenta.
Naturalmente, el niño que está sobrecargado de volumen o deplecionado de volumen requerirá un ajuste en estas estrategias hasta que alcance un estado euvolémico (por ejemplo, menos de líquidos insensibles en el paciente sobrecargado de volumen).
Poliuria
La poliuria tiene múltiples etiologías potenciales. Entre ellas se encuentran la fase poliúrica de la NTA, la diuresis post-obstructiva y la diabetes insípida. También hay una variedad de trastornos hereditarios asociados con la poliuria en los niños (por ejemplo, el síndrome de Bartter, la cistinosis, el síndrome de Gitelman).
El paciente con poliuria debe recibir D5 1/2 NS + 20 mEq/L de KCl a una tasa que reemplace las pérdidas insensibles (normalmente 1/3 del mantenimiento en niños de menos de 20 kg y 1/4 del mantenimiento en niños de más de 20 kg). La concentración de potasio puede ajustarse en función de la situación clínica (por ejemplo, potasio sérico, función renal). Además, el paciente debe recibir reposición de orina (ml/ml cada 2-4 horas).
La composición de la reposición de orina debe basarse en la concentración de Na de la orina (por ejemplo, utilizar 1/4 de NS si el sodio de la orina es de 40 mEq/L). Puede ser necesario ajustar empíricamente la concentración de sodio de reposición en orina en función de la concentración sérica de sodio del paciente y su cambio de valor a lo largo del tiempo.
Ajuste en los líquidos de mantenimiento con pérdidas insensibles alteradas
Hay una variedad de situaciones en las que las pérdidas insensibles pueden aumentar o disminuir. Las pérdidas cutáneas pueden estar aumentadas debido a la fiebre, la sudoración, las quemaduras, la fototerapia (hiperbilirrubinemia) y las quemaduras. Las pérdidas pulmonares aumentan debido a la taquipnea o a una traqueotomía. En la mayoría de estas situaciones, las pérdidas no pueden cuantificarse y el clínico debe simplemente tener en cuenta estas pérdidas al prescribir líquidos y evaluar al niño que desarrolla deshidratación mientras recibe líquidos de mantenimiento.
Se espera que la fiebre aumente las necesidades de agua de mantenimiento en un 10-15% por cada grado que supere los 38 grados. También existen fórmulas para ajustar la terapia de fluidos en las quemaduras en función del tamaño del paciente y del tamaño de la quemadura. Las pérdidas pulmonares están disminuidas en el niño intubado, que por tanto puede necesitar una tasa de líquidos insensibles menor en presencia de anuria/oliguria.
Pérdidas excesivas
Hay una variedad de situaciones más allá de la poliuria en las que un paciente puede tener pérdidas excesivas de líquidos y electrolitos. La diarrea y las pérdidas por sonda nasogástrica son especialmente comunes en la UCI, pero algunos pacientes pueden tener pérdidas muy elevadas por drenajes quirúrgicos o sondas torácicas. Por último, las pérdidas de líquido en el «tercer espacio», más comúnmente en el abdomen, pueden causar una depleción de volumen intravascular.
Pérdidas diarreicas
Las pérdidas diarreicas graves y continuas suelen necesitar ser reemplazadas para evitar la depleción de volumen y los desórdenes electrolíticos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con diarrea no necesitan soluciones de sustitución de heces. Las pérdidas fecales tienen sodio, potasio y base y, por lo tanto, suelen producir hipopotasemia y acidosis metabólica, con la concentración de sodio dictada por la ingesta de sodio y agua del paciente.
La solución de sustitución de heces debe contener unos 55 mEq/L de sodio, 20 mEq/L de potasio y 15 mEq/L de bicarbonato (por ejemplo, D5 1/4 NS + 20 mEq/L de bicarbonato sódico y 20 mEq/L de KCl). Las pérdidas se reponen ml/ml cada 2-6 horas a medida que se producen. La composición de las heces es diferente y requiere un ajuste en la composición de la solución de reposición en situaciones específicas (por ejemplo, diarrea con pérdida de cloruro o cólera).
Pérdidas gástricas
Las pérdidas gástricas severas (típicamente pérdidas NG ya que la emesis es raramente prolongada) necesitan ser reemplazadas para evitar la depleción de volumen y los desórdenes electrolíticos. Las pérdidas gástricas tienen sodio, iones de hidrógeno, cloro y una pequeña cantidad de potasio. El paciente suele desarrollar alcalosis e hipopotasemia, que se debe principalmente a las pérdidas de potasio por la orina. Una solución de reposición de líquidos gástricos adecuada es NS + 10 mEq/L de KCl. Las pérdidas se reponen ml/ml cada 2-6 horas a medida que se producen.
Drenajes y pérdidas en el tercer espacio
Los pacientes pueden perder una cantidad importante de líquido por los drenajes quirúrgicos y las sondas torácicas. Pueden producirse pérdidas intravasculares debido a las pérdidas del tercer espacio. Estas pérdidas son típicamente isotónicas y, por tanto, deben ser reemplazadas con NS o LR.
Deshidratación
La deshidratación puede ocurrir debido a la disminución de la ingesta, a las pérdidas excesivas o a una combinación de estos mecanismos. La primera prioridad es la reanimación de volumen con bolos de líquidos. A esto le sigue un plan de rehidratación del paciente, normalmente a lo largo de 24 horas.
Además, muchos pacientes en la UCI tienen depleción de volumen intravascular debido a otros mecanismos (por ejemplo, fuga capilar). Estos pacientes suelen requerir reanimación con líquidos pero también pueden beneficiarse de otras intervenciones (presores). No suelen requerir un plan de rehidratación a menos que también tengan una depleción del volumen corporal total.
Reanimación con líquidos
Los bolos de líquidos isotónicos (NS) son el enfoque inicial para el niño con deshidratación de moderada a grave. Un bolo es de 20 ml/kg (máximo 1 litro). Normalmente se administra durante 20 minutos en el niño con deshidratación moderada y lo más rápido posible en el niño con deshidratación grave. Los bolos deben repetirse hasta que el niño recupere el volumen intravascular.
La probabilidad de sobrehidratación de un paciente pediátrico es mucho menor que la de un paciente adulto, ya que la disfunción cardíaca es una causa poco frecuente de depleción del volumen intravascular. No obstante, debe considerarse esta posibilidad cuando hay signos clínicos de disfunción cardíaca o el paciente no responde a múltiples bolos de líquidos.
Rehidratación
Después de la reanimación inicial con líquidos debe elaborarse un plan de rehidratación. El primer paso es calcular el déficit de líquidos. Esto se determina multiplicando el porcentaje de deshidratación por el peso del paciente (por ejemplo, 10% de deshidratación en un niño de 10 kg: 10% de 10 Kg = 1 kg = 1 litro). Reste los bolos de este volumen (por ejemplo, 1 litro – 400 ml de bolos = 600 ml). Calcular las necesidades de líquidos de mantenimiento del paciente durante 24 horas (por ejemplo, 10 kg = 1000 ml). Se suman los dos volúmenes (por ejemplo, 1000 ml + 600 ml = 1600 ml). El paciente recibe entonces esta cantidad de líquido a lo largo de 24 horas.
Además, las pérdidas excesivas también deben ser reemplazadas y el plan se ajustaría en el entorno de la insuficiencia renal. Un fluido apropiado es D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCL. El contenido de potasio debe ajustarse según la función renal del paciente y el valor inicial de potasio sérico. Es apropiado el monitoreo regular de los electrolitos, con la frecuencia dictada por la gravedad de la condición del paciente y la evaluación inicial de laboratorio.
Manejo de la emergencia
NA
Diagnóstico
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Patofisiología
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Epidemiología
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Consideraciones especiales para los profesionales de enfermería y aliados de la salud.
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¿Cuál es la evidencia?
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