Cuantificación del desplazamiento a la izquierda de los leucocitos
Los primeros tipos de neutrófilos reconocibles morfológicamente son el mieloblasto, el promielocito y el mielocito. Estas células maduran en metamielocitos, luego en bandas y finalmente en neutrófilos segmentados (Fig. 7.4). Los mieloblastos, promielocitos y mielocitos son capaces de dividirse, como lo demuestra la incorporación de timidina tritiada en su ADN nuclear y se verifica mediante la observación directa en cultivo.22,23 Estas tres etapas tempranas de los neutrófilos se denominan colectivamente compartimiento mitótico de los neutrófilos o pool proliferativo de los neutrófilos. Durante la infección, el compartimento mitótico de los neutrófilos suele añadir una o dos divisiones celulares adicionales, ampliando así el tamaño de la reserva proliferativa.23 Al añadir una división más se duplica el número de neutrófilos maduros producidos. Durante la infección, el número de promielocitos y mielocitos en la médula ósea suele aumentar debido a las divisiones celulares añadidas.24
El desplazamiento izquierdo de los neutrófilos es una expresión utilizada para indicar un aumento anormal de neutrófilos inmaduros en la circulación.25-27 Un método para cuantificar el desplazamiento a la izquierda, especialmente en hematología neonatal, es la relación neutrófilos inmaduros/total (I/T).25-30 Un mecanismo para hacer llegar más neutrófilos a los tejidos infectados es la liberación prematura de neutrófilos inmaduros postmitóticos (metamielocitos y bandas) de la médula a la circulación. Esto conduce a un aumento de la proporción.26,31-35
La proporción de neutrófilos I/T requiere un recuento celular diferencial manual; un tecnólogo de hematología examina microscópicamente 100 leucocitos en una película de sangre teñida, enumerando cada célula según las características morfológicas. La relación I/T se calcula normalmente como el porcentaje de neutrófilos en banda más metamielocitos dividido por el porcentaje de neutrófilos segmentados más neutrófilos en banda más metamielocitos. Un segundo método común para cuantificar el desplazamiento a la izquierda es el recuento absoluto de bandas, que también requiere un diferencial manual. El porcentaje de leucocitos identificados como bandas se multiplica por el recuento de leucocitos y el valor se expresa como bandas/μL de sangre.36 La fiabilidad de la relación I/T se ve afectada por las grandes diferencias interobservador en la clasificación de los neutrófilos como bandas o formas segmentadas.29
El recuento diferencial de células leucocitarias automatizado es una innovación relativamente nueva en la hematología del laboratorio clínico; grandes cantidades de leucocitos se clasifican mediante técnicas de citometría de flujo según su tamaño y sus características citoplásmicas y nucleares.4,28,37 Una pequeña fracción de promielocitos, mielocitos y metamielocitos escapan de la médula y se encuentran en la sangre, y éstos pueden medirse con ciertos analizadores hematológicos. En un recuento celular diferencial automatizado en algunos modelos de analizadores de hematología Sysmex, el desplazamiento a la izquierda se cuantifica por granulocitos inmaduros (GI). Estos resultados pueden notificarse como el porcentaje de granulocitos inmaduros (IG%) o el recuento absoluto de granulocitos inmaduros (IG/μL). El IG% y el IG/μL son en cierto modo análogos, pero técnicamente distintos, a la relación I/T de neutrófilos y al recuento absoluto de bandas. Los diferenciales automatizados tienen la ventaja de no requerir un frotis de sangre ni el tiempo del técnico para realizar un análisis microscópico.4,5 Además, se ha informado de un mayor rendimiento del diferencial automatizado respecto a los métodos manuales en poblaciones adultas sobre la base de una muestra mucho mayor de leucocitos enumerados. Asimismo, se elimina el error humano en la discriminación entre los tipos de células, ya que la asignación del tipo de célula se determina automáticamente mediante técnicas de gating preestablecidas.38 La Fig. 7.5 muestra el canal diferencial de leucocitos (WDF) producido por los analizadores Sysmex.6
En muchos laboratorios clínicos, los recuentos diferenciales automatizados han sustituido a los recuentos manuales para pacientes adultos.5,39 Un obstáculo para la adopción de los diferenciales de leucocitos automatizados en neonatología fue la falta de intervalos de referencia para el IG% y el IG/μL en poblaciones neonatales.40 Además, la utilidad de IG% e IG/μL como biomarcadores de infección no se había comparado directamente con la relación I/T de neutrófilos y el recuento absoluto de bandas en neonatos infectados frente a los no infectados.
Los intervalos de referencia (límites inferior y superior del percentil 5 y 95) para IG% e IG/μL se desarrollaron utilizando los hemogramas de neonatos sin evidencia de infección. La Fig. 7.6 proporciona gráficos de intervalos de referencia para IG% e IG/μL para la primera semana después del nacimiento.41
Los cuatro métodos para cuantificar el desplazamiento a la izquierda tuvieron un rendimiento estadístico similar para sugerir el diagnóstico de infección (Tabla 7.1). Para cada uno de los cuatro, la sensibilidad fue débil (12%-15%), mientras que la especificidad fue fuerte (90%-95%), y el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) estuvieron típicamente en el bajo y medio 60%. Las combinaciones de los cuatro tienden a disminuir la sensibilidad pero aumentan el VPP.41
El cociente de neutrófilos I/T no es un método sensible para identificar la infección, pero un valor alto es bastante específico para la infección. El IG/μL y los recuentos de bandas tuvieron un comportamiento similar al de la relación I/T y el IG%. Estos hallazgos nos llevaron a concluir que, para la mayoría de los propósitos, un diferencial automatizado debería servir tan bien como un diferencial manual, de forma similar a las conclusiones extraídas de los hemogramas obtenidos en adultos.39,42 Además, encontramos tres recuentos diferenciales manuales que tenían lo que suponemos eran errores de transposición (bandas colocadas en la columna seg, y viceversa). Estos casos tenían relaciones I/T extraordinariamente altas (>0,8), pero los pacientes parecían estar bien, y cuando se repitieron inmediatamente los hemogramas, las relaciones I/T eran normales (<0,2). Tales errores no se producirían con recuentos diferenciales automatizados.
El hemograma con diferencial leucocitario es una de las pruebas de laboratorio más comunes que se solicitan en neonatos y lactantes pequeños. Concluimos que, como forma de cuantificar el desplazamiento izquierdo de los leucocitos, el IG% y el IG/μL de un recuento diferencial automatizado en el analizador de hematología Sysmex son comparables a la relación I/T y al recuento absoluto de bandas basado en un recuento diferencial manual, aunque los valores de IG e I/T se correlacionan mal. Los recuentos diferenciales automatizados de leucocitos con otros tipos de contadores celulares también deben compararse con los recuentos diferenciales manuales. Concluimos que un recuento diferencial automatizado debería ser suficiente para la medicina neonatal. Para neonatos seleccionados en los que la identificación de la infección es el objetivo del hemograma, añadir un recuento diferencial manual podría mejorar ligeramente el rendimiento de la prueba.