Osificación heterotópica

Definición/Descripción

La osificación heterotópica (HO) se refiere a la formación de hueso laminar dentro de estructuras de tejido blando donde no debería existir hueso. El desarrollo de la HO es extraarticular y se produce fuera de la cápsula articular. El nuevo hueso no suele afectar al periostio. La HO también puede adherirse a la corteza del hueso adyacente, con una posible disrupción cortical. Este proceso puede ocurrir en estructuras como la piel, el tejido subcutáneo, el músculo esquelético y el tejido fibroso adyacente al hueso. En formas más raras, se ha descrito la HO en las paredes de los vasos sanguíneos y en lugares intraabdominales como el mesenterio. El principal factor de riesgo de la HO es el traumatismo que la provoca. Además, se ha demostrado que la inflamación desempeña un papel en la formación de la HO debido a que las células osteoprogenitoras son estimuladas a proliferar en ese entorno. Los factores adicionales se describen con más detalle en la sección de Etiología. Aunque la HO puede encontrarse en cualquier sitio, es más frecuente en las articulaciones principales como la cadera, el codo, el hombro y la rodilla.

Radiografía que muestra la osificación heterotópica de la cadera con agradecimiento de LearningRadiology.com

La osificación heterotópica fue descrita por primera vez por Patin en 1692 mientras trabajaba con niños diagnosticados de miositis osificante progresiva. En 1918, Dejerine & Ceillier detalló las características anatómicas, clínicas e histológicas de la formación de hueso ectópico en soldados que sufrieron lesiones en la columna vertebral durante la Primera Guerra Mundial.

Siguiendo el trabajo de Dejerine & Ceillier, Marshall Urist describió las propiedades osteoinducibles de la proteína morfogénica ósea en zonas ectópicas como el músculo. Esto fue, y sigue siendo, considerado un «descubrimiento histórico» en la investigación ortopédica. A continuación se pueden encontrar dos de los artículos de investigación originales de Urist:

• Hueso: Formación por Autoinducción
• Proteína Morfogénica Ósea

Etiología/Causas

La fisiopatología exacta de la HO es desconocida. La transformación de las células mesenquimales primitivas del tejido conectivo en tejido osteoblástico y osteoide implica diversos y poco conocidos desencadenantes. Estos desencadenantes incluyen lesiones genéticas, postraumáticas, neurogénicas, postquirúrgicas y reactivas de manos y pies.



Las formas genéticas incluyen dos tipos: La fibrodisplasia osificante progresiva (FOP) y la heteroplasia ósea progresiva (POH). Estos tipos se describen como depósitos masivos de hueso heterotópico alrededor de múltiples articulaciones en ausencia de un evento incitante (es decir, un traumatismo). Este es el tipo más grave de HO, que se forma progresivamente a lo largo de la vida y afecta gravemente a la salud, la esperanza de vida y la calidad de vida.

La HO postraumática comienza con la proliferación de células fusiformes en la primera semana del evento traumático. En el plazo de 1 a 2 semanas, se desarrolla el osteoide primitivo. Después de la segunda semana, se puede ver el cartílago primitivo y el hueso tejido. El hueso trabecular se forma entre 2 y 5 semanas después del traumatismo. El fosfato cálcico amorfo es sustituido gradualmente por cristales de hidroxiapatita a medida que avanza la mineralización. Al cabo de unos 6 meses, aparece hueso verdadero en el tejido conectivo entre los planos musculares.

La osificación heterotópica neurogénica se produce tras la anemia falciforme, la hemofilia, el tétanos, la poliomielitis, la esclerosis múltiple y la necrólisis epidérmica tóxica. La osificación neurogénica se desarrolla sólo en lugares distales al nivel de la lesión medular. Las zonas afectadas por la HO se encuentran casi siempre en el lado afectado por la lesión cerebral o el accidente cerebrovascular.

La HO posquirúrgica se desarrolla con mayor frecuencia después de procedimientos que requieren reducción abierta, fijación interna y cirugías de sustitución articular, siendo la THA la más común.

Las lesiones reactivas de las manos y los pies suelen estar asociadas al periostio o al tejido fibroso periarticular, lo que diferencia la categoría de la miositis osificante. Estas lesiones se presentan en tres escenarios clínico-radiológicos: osteocondroma parosteal bizarro



tous, periositis reactiva florida y exostosis subungueal.

Prevalencia

– Tras amputación de la extremidad inferior: 7%
– Tras una LCT: 11% (rangos reportados de 10-20%)
-La cadera es la más común, seguida del codo
– Tras una LME: 20% (rangos reportados de 20-40%)
– Tras una ATC: 55%
– Tras una fractura y/o luxación de codo: 90%
– Tras una fractura de antebrazo: 20%

En un estudio reciente, Foruria et al. analizaron la prevalencia de la osificación heterotópica en todas las patologías del codo que entraron en un servicio de urgencias durante un período de 5 años. Descubrieron que la mayor prevalencia de osificación heterotópica se producía en las lesiones de la tríada terrible, las dislocaciones por fractura transolecraniana y la fractura distal del húmero asociada. La localización de la osificación era más frecuente en la cara posterior del cúbito. Los factores de riesgo para la HO incluyen la dislocación o subluxación en el momento de la lesión, las lesiones abiertas y las lesiones torácicas graves. Cuando una patología fue tratada quirúrgicamente, el 37% de los participantes desarrollaron una osificación.

Diagnóstico clínico

Los signos y síntomas clínicos de la HO pueden aparecer tan pronto como 3 semanas o hasta 12 semanas después del traumatismo musculoesquelético inicial, la lesión de la médula espinal u otros acontecimientos precipitantes. El primer signo de la HO suele ser la pérdida de movilidad articular y, posteriormente, la pérdida de función. Otros hallazgos que pueden sugerir la presencia de HO son la hinchazón, el eritema, el calor, el dolor local, la masa palpable y la formación de contractura. En algunos casos, puede haber fiebre.


Progresión de la osificación heterotópica de la cadera
Diagnóstico diferencial: La fase inflamatoria inicial de la HO puede simular otras patologías como celulitis, tromboflebitis, osteomielitis o un proceso tumoral. Otros diagnósticos diferenciales son la TVP, la artritis séptica, el hematoma o la fractura. La TVP y la HO se han asociado positivamente. Se cree que esto se debe al efecto de masa y a la inflamación local de la HO, que favorece la formación de trombos. La formación de trombos es causada por la compresión venosa y la flebitis.
Sistemas de clasificación
Clasificación de Brooker de la osificación heterotópica (tras la THA)
Clasificación 1: Isla de hueso dentro de un tejido blando sobre la cadera
Clasificación 2: Espolones óseos originados en la pelvis del extremo proximal del fémur que dejan al menos 1 cm entre las superficies óseas opuestas
Clasificación 3: Espolones óseos que se originan en la pelvis o en el fémur proximal dejando <1 cm entre las superficies óseas opuestas
Clase 4: Anquilosis de la cadera
Brooker no describió una clase 0 pero estudios posteriores que utilizan la clasificación de Brooker han definido la clase 0 como la ausencia de HO radiográfica.
Clasificación de Schmidt y Hackenbrock de la osificación heterotópica (tras una ATC)
Región 1: Osificación heterotópica estrictamente por debajo de la punta del trocánter mayor
Región 2: Osificación heterotópica por debajo y por encima de la punta del trocánter mayor
Región 3: Osificación heterotópica estrictamente por encima de la punta del trocánter mayor
Grado A: Osificación heterotópica única o múltiple <10 mm de extensión máxima sin contacto con la pelvis o el fémur
Grado B: Osificación heterotópica >10 mm sin contacto con la pelvis pero con posible contacto con el fémur; sin puente desde el fémur a la parte proximal del trocánter mayor; sin evidencia de anquilosis
Grado C: Anquilosis mediante puente firme desde el fémur a la pelvis
Clasificación de Osificación Heterotópica de McAfee (Tras Artroplastia Total de Disco)
0: No hay HO
1: Islas de hueso no dentro de los márgenes del disco y que no interfieren con el movimiento
2: Hueso dentro de los márgenes del disco pero sin bloquear el movimiento
3: Hueso dentro de los márgenes del disco y que interfiere con el movimiento de la prótesis
4: Anquilosis ósea
Estadios de desarrollo
Cronología del desarrollo de la osificación heterotópica
• 0 días: +/- eritema, hinchazón, sensibilidad
• 7 días: masa clínicamente palpable
• 7-14 días: sombra poco definida en la radiografía
• 14-21 días: depósito de osteoide, sombras radiográficas
• 21-35 días: radiodensidades esponjosas; el efecto «velo punteado»
• 24 días: evidencia radiográfica definitiva
• 30 días: la mineralización muestra un patrón zonal (se ve mejor en la TC)
• 45 días: patrón histológico «zonal» evidente, que refleja una mineralización bien formada en la periferia
• 180-365 días: desarrollo de hueso maduro
Pruebas diagnósticas y de laboratorio
Ecografía

Exploración ósea que muestra la HO de la cadera
– Detección de la HO 2 semanas antes que con la radiografía.rayo X
– Más precisa que cualquier prueba de laboratorio
– Ayuda a los clínicos a abogar por una terapia física rápida/agresiva
– Elimina la alta tasa de falsos positivos de la exploración física sola
Gammagrafía ósea trifásica
– Propósitos de seguimiento diagnóstico y terapéutico
– Las fases 1 y 2 son indicativas de hiperemia y acumulación de sangre (precursoras del proceso de HO)
– Suele ser positiva después de 2-4 semanas
– Las gammagrafías óseas seriadas se utilizan para monitorizar la actividad metabólica de la HO para determinar el momento óptimo para la resección quirúrgica y para predecir la aparición postoperatoria
– La masa de tejido blando es el hallazgo radiográfico más temprano
– La HO vista en las radiografías de 46 semanas después de la lesión tiene un aspecto típico de osificación circunferencial con un centro lucente
– No se puede detectar la mineralización de la HO durante las primeras semanas después del traumatismo/de la aparición
– Se utiliza con frecuencia para clasificar la HO después de la THA
– Diagnóstico diferencial: fragmentos de fractura por avulsión, cuerpos osteocondrales, calcificación de tejidos blandos no óseos y osteosarcoma
RM y TAC

TAC que muestra osificación heterotópica del fémur proximal
– La resonancia magnética no se utiliza de forma rutinaria para la evaluación de la HO
– La TC puede detectar la osificación de los tejidos blandos en etapas más tempranas que la radiografía estándar
Tecnología de tres fasesfase de tecnecio-99m (99mTc) difosfonato de metileno
– La modalidad de imagen más sensible para la detección temprana y la evaluación de la madurez de la HO
– Puede utilizarse para monitorizar la actividad metabólica de la HO y determinar el momento adecuado para la cirugía y predecir la recurrencia postoperatoria
– Suele ser positiva >2 semanas antes de la evidencia radiográfica de la HO
Prostaglandina E2: (PGE2)
– Monitorear la excreción de PGE2 en el análisis de orina de 24 horas
– La PGE2 se considera un marcador óseo fiable para la detección precoz y la determinación de la eficacia del tratamiento
– Un aumento repentino es una indicación para la gammagrafía ósea
Fosfatasa alcalina: (ALP)
– Se utiliza con frecuencia en la detección precoz de la HO
– Los valores de ALP están aumentados en la HO temprana y se estabilizan a las ~4 semanas
– No se puede utilizar para sacar conclusiones clínicas sobre la madurez o la recurrencia de la HO
– Las fracturas agudas suelen tener valores de ALP similares, limitando la utilidad de los valores de ALP en el diagnóstico de la HO
Niveles elevados de creatina quinasa
– Se correlacionan con la afectación histológica del músculo y la gravedad de la enfermedad
– No son específicos de la HO
– Pueden predecir un mayor riesgo de desarrollo y gravedad de la HO
– Pueden ser útiles en la planificación y evaluación de la respuesta al tratamiento
Matriz Metaloproteinasa-9
– Los modelos animales marinos sugieren que podría ser un biomarcador temprano para la formación de HO
Nota clínica: la falta de medidas objetivas simples en la detección de la formación de hueso heterotópico hace que la HO se diagnostique erróneamente en las primeras etapas, lo que lleva a un retraso en el tratamiento.
Compromiso sistémico
La evidencia muestra que no hay efectos sistémicos secundarios a la formación de osificación heterotópica. Los sitios más comunes donde se presenta esta condición son las caderas, las rodillas, la columna vertebral, el codo, las muñecas, las manos y cualquier sitio que esté involucrado en un evento traumático.
Comorbilidades asociadas
Las afecciones más comunes que se encuentran junto con la osificación heterotópica:
• Espondilitis anquilosante
• Artritis reumatoide
• Osteoartritis hipertrófica
• Hiperostosis esquelética idiopática difusa
• Enfermedad de Paget
• Cuadriplejia y paraplejia
Manejo médico (mejor evidencia actual)

TC que muestra osificación heterotópica del hombro (Chao et al.)
El tratamiento de la osificación heterotópica depende en gran medida de la cantidad de formación ósea ectópica, la localización y las limitaciones funcionales asociadas del paciente.
El primer objetivo del tratamiento médico es identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar HO y tratarlos de forma profiláctica. La investigación apoya otros dos enfoques para el manejo médico de la HO: 1)la escisión quirúrgica y 2) la radioterapia.
Tratamiento profiláctico:
Hay que seguir investigando en esta área, sin embargo actualmente hay opciones experimentales. Estas incluyen:
Radioterapia local
• Disminuye la incidencia de todas las clases de HO de Brooker tras la THA, pero tiene mayor efecto en la prevención de las clasificaciones 3 y 4 de Brooker en comparación con los AINE
• Post-operatorio mejor que preoperatorio
• El uso de la radioterapia como tratamiento profiláctico proviene principalmente de la literatura relativa a la artroplastia total de cadera.
• La radiación de células mesenquimales pluripotenciales puede prevenir eficazmente el desarrollo de la HO.
• Una dosis de 700-800 cGy de radiación local en los primeros cuatro días postoperatorios ha demostrado prevenir la formación de HO en pacientes de alto riesgo.
Indomentacina oral
Medicamentos:
Los medicamentos se prescriben a los pacientes con riesgo de desarrollar osificación heterotópica para medidas preventivas y para ayudar en el tratamiento tras la formación de lesiones heterotópicas. Los dos tipos de medicamentos que han demostrado tener beneficios tanto profilácticos como de tratamiento son los siguientes:
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos: AINE
Indometacina (doble acción)
1. Inhibición de la diferenciación de células mesenquimales en células osteogénicas (directa)
2. Inhibición del remodelado óseo postraumático por supresión de la respuesta mediada por prostaglandinas (indirecta) y propiedades antiinflamatorias

Radiografía AP del mismo hombro que la anterior (Chao et al.)
Bifosfonatos:
Triple acción
1. Inhibición de la precipitación de fosfato cálcico
2. Ralentización de la agregación de cristales de hidroxiapatita
3. Inhibición de la transformación de fosfato cálcico en hidroxiapatita
Nota clínica: los clínicos deben ser conscientes de las posibles complicaciones (principalmente relacionadas con el GI) con los pacientes que toman AINE de forma rutinaria.
Intervención quirúrgica:
Los dos objetivos principales de la intervención quirúrgica son alterar la posición de la articulación afectada o mejorar su rango de movimiento (ROM). A través de su trabajo, Garland ha creado un calendario recomendado para la intervención quirúrgica:
• 6 meses después del desarrollo traumático de la HO
• 1 año después del desarrollo de la HO secundaria a una lesión de la médula espinal
• 18 meses después del desarrollo de la HO secundaria a un traumatismo craneal
Los calendarios anteriores se establecieron para determinar el momento más óptimo para la intervención quirúrgica. Los clínicos deben determinar si la lesión ha alcanzado la maduración antes de la escisión quirúrgica para disminuir el riesgo de complicaciones intraoperatorias, como la hemorragia, y la reaparición de la lesión ectópica. El uso de gammagrafías óseas para determinar la actividad metabólica de la lesión y los niveles séricos de ALP son ayudas habituales en este proceso de toma de decisiones.

Reconstrucción por TC en 3D del mismo hombro (Chao et al.)
Shehab et al. describe los criterios para recomendar la extirpación quirúrgica de la osificación heterotópica. Los criterios son los siguientes:
1. Limitación significativa del ROM de la articulación implicada (por ejemplo, la cadera debe tener < 50 grados de ROM) para la mayoría de los pacientes, la progresión a anquilosis articular es la complicación más grave de la osificación heterotópica.
2. Ausencia de fiebre local, hinchazón, eritema u otros hallazgos clínicos de osificación heterotópica aguda.
3. Niveles normales de fosfato alcalino en suero.
4. Vuelta de los hallazgos de la gammagrafía ósea a la normalidad o casi normal; si se obtienen gammagrafías óseas cuantitativas seriadas, debe haber una tendencia a la disminución brusca seguida de un estado estable durante 2-3 meses.
Rehabilitación en el postoperatorio
Se recomienda iniciar un programa de rehabilitación en las primeras 24 horas tras la cirugía. El programa debe durar 3 semanas para prevenir las adherencias.
Manejo de la fisioterapia
Se ha demostrado que la fisioterapia beneficia a los pacientes que sufren osificación heterotópica. La fisioterapia preoperatoria puede utilizarse para ayudar a preservar las estructuras alrededor de la lesión. Los ejercicios de ROM (PROM, AAROM, AROM) y el fortalecimiento ayudarán a prevenir la atrofia muscular y a preservar el movimiento articular.
Nota clínica: hay que tener cuidado cuando se trabaja con pacientes con lesiones heterotópicas conocidas. Una terapia demasiado agresiva puede agravar la afección y provocar inflamación, eritema, hemorragia y aumento del dolor.
La rehabilitación postoperatoria también ha demostrado beneficiar a los pacientes con resección quirúrgica reciente de la osificación heterotópica. El manejo postoperatorio de la HO es similar al tratamiento preoperatorio, pero se hace mucho más hincapié en el control del edema, el manejo de la cicatriz y la prevención de la infección. Calandruccio et al. esbozaron un protocolo de rehabilitación para los pacientes sometidos a la escisión quirúrgica de la osificación heterotópica del codo. Las fases de rehabilitación y los objetivos de cada fase son los siguientes:
Fase I (Semana 1)

Osificación heterotópica del codo
Metas:
1. Prevenir la infección
2. Proteger y disminuir la tensión en la zona quirúrgica
3. Disminuir el dolor
4. Controlar y disminuir el edema
5. Rom al 80% de la articulación afectada
6. Mantener el ROM de la articulación proximal y distal a la zona quirúrgica
Fase II (2-8 semanas)
Objetivos:
1. Reducir el dolor
2. Manejar el edema
3. Fomentar las actuaciones limitadas de AVD
4. Promover la movilidad de la cicatriz y su correcta remodelación
5. Promover el completo ROM de la articulación afectada
6. Fomentar las contracciones musculares de calidad
   

   Foto cortesía de prosportscare.com
Fase III (9-24 semanas)
Objetivos:
1. Autocontrolar el dolor
2. Prevenir la reagudizaciónup con actividades funcionales
3. Mejorar la fuerza
4. Mejorar el ROM (si todavía está limitado)
5. Regresar a los niveles anteriores de actividad

Casavant y Hastings también proporcionan una gran visión sobre la evaluación y el manejo de la osificación heterotópica en su artículo titulado Heterotopic Ossification about the Elbow: A Therapist’s Guide to Evaluation and Management.

Nota clínica: Los dos estudios utilizados anteriormente se centraron principalmente en la rehabilitación del codo secundaria a la osificación heterotópica. Sin embargo, los objetivos y las etapas del proceso de rehabilitación pueden utilizarse como guía cuando se trate en otras localizaciones.

Informe de un caso

Título: Osificación heterotópica que causa radiculopatía tras artroplastia total de disco lumbar

Palabras clave: Osificación heterotópica, fisioterapia, artroplastia total de disco, radiculopatía

Cuento de palabras: 520

Autores: Keith L. Jackson, Justin M. Hire, Jeremy M. Jacobs, Charles C. Key y John G. DeVine (modificado por Morgan Blake y Hannah McCabe)

Resumen:

Este caso detalla las complicaciones que experimentó un hombre debido al desarrollo de Osificación Heterotópica postoperatoria en su columna lumbar.

Introducción:

La artroplastia total de disco es una estrategia de tratamiento relativamente nueva para el dolor de espalda discogénico lumbar que ha mostrado resultados prometedores a corto y medio plazo. Las complicaciones específicas que pueden acompañar a la artroplastia total de disco incluyen la fractura del cuerpo vertebral, la osificación heterotópica (HO), la malposición del implante y la extrusión temprana o tardía del componente. Este caso detalla una colocación del componente posterior que contribuyó al crecimiento óseo heterotópico dentro del canal espinal, causando pinzamiento neural y radiculopatía y, finalmente, requiriendo la extracción del componente, la descompresión y la artrodesis lumbar.

Presentación del caso:
• Subjetivo: varón de 45 años acude a la consulta con dolor de pierna R de nueva aparición. Niega parestesias o la pérdida de la función motora, y también negó una historia previa de formación de HO, traumatismo o artritis inflamatoria. Su PMH incluye una artroplastia total de disco lumbar L5/S1 hace 2 años por dolor de espalda discogénico. Informa que después de la cirugía tuvo una reducción significativa de sus síntomas, pero desarrolló este nuevo dolor hace unos 6 meses.
• Información demográfica: 45 años, varón, trabaja para UPS como cartero
• Diagnóstico médico: sospecha de HO
• Comorbilidades: HTA, DM
• Cuidados/tratamiento previos: fisioterapia (se observaron mínimas mejoras)
• Resultados de autoinforme: Oswestry: 46% (Discapacidad severa)
• Objetivo: La exploración física reveló un ROM lumbar limitado en la flexión hacia delante debido al dolor en la pierna R, prueba de elevación de una pierna positiva, la fuerza era de 5/5 para todos los grupos musculares principales, sensación intacta y reflejos normales (2+).
El paciente fue remitido a su proveedor de atención primaria que realizó pruebas adicionales. Los resultados de las pruebas adicionales fueron:
• Las radiografías demostraron la invasión del implante en el canal espinal con formación de hueso heterotópico fuera de los márgenes del disco.
• La mielografía por tomografía computarizada reveló una compresión de la raíz nerviosa transversal secundaria a la placa terminal inferior del implante que residía posterior al margen de la placa terminal vertebral, así como un crecimiento óseo posterior asociado más adentro del canal.
Impresión clínica:
El paciente demuestra una disminución del ROM lumbar, con antecedentes de traumatismo en la columna lumbar debido a la artroplastia de disco lumbar. Estos factores y la imagen positiva hicieron que el paciente fuera diagnosticado de HO.
Intervención:
El paciente eligió someterse a la extirpación quirúrgica de su artroplastia lumbar con fusión de L5/S1 y descompresión de la HO. El paciente volvió a la fisioterapia en el postoperatorio para su recuperación.
Resultados:
6 semanas después de la operación el paciente informa de un alivio completo de su dolor radicular en la pierna. Las radiografías demuestran una fusión sólida sin recurrencia de la formación de HO.
Discusión:
Como fisioterapeuta es importante considerar la HO en su diagnóstico diferencial cuando trate a pacientes con antecedentes de traumatismo o cirugía. Es especialmente importante recordar los signos y síntomas de la HO cuando se trata a pacientes con limitación del ROM. Podemos ser los primeros profesionales de la salud en reconocer el desarrollo de la HO.
Agradecimientos:
Caso adaptado de «Heterotopic Ossification Causing Radiculopathy after Lumbar Total Disc Arthroplasty»
Casos clínicos
Síndrome de Osmosis Tibiofibular y Osificación. Informe de un caso: Secuelas de esguinces de tobillo en un futbolista adolescente.
• Kennedy MA, Sama AE, Sigman M. Tibiofibular syndesmosis and ossification. case report: sequelae of ankle sprain in an adolescent football player. Journ of Emer Med 2000; 18: 233-240.
Osificación mesentérica heterotópica («intraabdominal myositis ossificans»): A Case Report.
• Bovo G, Romano F, Perego E, Franciosi C et al. Osificación mesentérica heterotópica («miositis osificante intraabdominal»): informe de un caso. International Journal of Surgical Pathology 2004; 12: 407-409.
Un caso de osificación del psoas por el uso de BMP-2 para la fusión posterolateral en L4-L5.
• Brower RS, Vickroy NM. Un caso de osificación del psoas por el uso de BMP-2
  para la fusión posterolateral en L4-L5.Spine 2008; 18: 653-655.<span />
Osificación heterotópica infrapatelar tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
• Valencia H, Gavín C. Osificación heterotópica infrapatelar tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Cirugía de la rodilla, traumatología del deporte, artroscopia: Official Journal Of The ESSKA ; 15(1): 39-42. Disponible en: MEDLINE.]
Osificación heterotópica del ligamento colateral cubital: Descripción de un caso en un atleta de halterofilia de alto nivel.
• A Giombini, L Innocenzi, G Massazza, F Fagnani, et al. Osificación heterotópica del ligamento colateral cubital: descripción de un caso en un atleta de halterofilia de alto nivel. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. 2005 Sep 1;45(3): 370-80. En: ProQuest Medical Library . Disponible en: ProQuest; Document ID: 942792311]
Recursos
El misterio de la osificación heterotópica y cómo afectó a mi vida
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