I. Lo que todo médico debe saber.
La osteomielitis, una infección del hueso, suele estar causada por bacterias piógenas y micobacterias. Los microorganismos pueden entrar en el hueso por diseminación hematógena, por propagación desde un foco de infección contiguo o por una herida penetrante. Los traumatismos, la isquemia y los cuerpos extraños aumentan la susceptibilidad del hueso a la invasión microbiana. Las vértebras son los lugares más comunes de osteomielitis hematógena en adultos. Los organismos llegan al cuerpo vertebral bien perfundido a través de las arterias espinales y se extienden rápidamente desde la placa terminal al espacio discal y luego al cuerpo vertebral adyacente. Las fuentes de bacteriemia incluyen las vías urinarias, los abscesos dentales, las infecciones de tejidos blandos y las vías intravenosas contaminadas.
II. Confirmación del diagnóstico: ¿Está seguro de que su paciente tiene osteomielitis vertebral?
La biopsia ósea con confirmación microbiológica y/o patológica es el estándar de oro. La resonancia magnética tiene una precisión del 90%, pero no una especificidad del 100%.
A. Historia Parte I: Reconocimiento de patrones:
El dolor de espalda es el síntoma inicial más común. La fiebre está presente sólo en el 30%-60% de las veces, quizás por el uso simultáneo de analgésicos, que tienen propiedades antipiréticas. La localización del dolor suele ser lumbar (60%), torácica (30%) o cervical (10%). En un tercio de los casos se observa un deterioro neurológico (por ejemplo, debilidad, alteración sensorial, radiculopatía). Un dolor particularmente intenso, agudo o lancinante puede indicar la presencia de un absceso epidural.
B. Historia Parte 2: Prevalencia:
La incidencia de la osteomielitis vertebral se ha estimado en 2,4 casos por cada 100.000 habitantes, con una incidencia que aumenta con el incremento de la edad (de 0,3 por 100.000 entre las personas menores de 20 años a 6.5 por 100.000 entre las personas mayores de 70 años).
Los factores de riesgo de infección medular incluyen la diabetes mellitus que requiere inyección de insulina, un procedimiento médico invasivo reciente, hemodiálisis, trastornos inmunosupresores y el uso de drogas inyectables.
C. Historia Parte 3: Diagnósticos concurrentes que pueden simular una osteomielitis vertebral.
«Síndrome vírico»
Pancreatitis
Fractura osteoporótica
Estenosis espinal
Una combinación de hallazgos de laboratorio y estudios de imagen ayudará a diferenciar la osteomielitis vertebral de los otros diagnósticos del diferencial.
D. Hallazgos de la exploración física.
La pérdida sensorial, la debilidad y la radiculopatía asociadas a las vértebras específicas implicadas se producen en aproximadamente el 30% de los casos.
La sensibilidad de la columna vertebral a la palpación se encontró sólo en el 20% de los sujetos en un estudio.
¿Qué estudios de laboratorio (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?
Se debe solicitar la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y los cultivos de sangre. Los niveles elevados de VSG y PCR tienen una sensibilidad del 98% y del 100%, respectivamente, que son mucho más sensibles que un recuento elevado de glóbulos blancos.
Un hemocultivo positivo excluye la necesidad de realizar pruebas más invasivas, a menos que se piense que la infección es polimicrobiana (Ej, sepsis intrabdominal), en cuyo caso debe buscarse una biopsia ósea.
Si los hemocultivos son negativos en el contexto de una historia clínica que sugiera osteomielitis vertebral y estudios de imagen que apunten al diagnóstico, debe buscarse una biopsia ósea para obtener cultivos de bacterias aerobias y anaerobias, y hongos. Si el paciente tiene antecedentes de estancia en una región en la que las bacterias relevantes son endémicas o si el paciente se presenta de forma subaguda, entonces se deben enviar cultivos para micobacterias y especies de brucela.
El uso de la biopsia guiada por TC o abierta está determinado por el centro en el que se ejerce. Si la biopsia guiada por TC da resultados negativos, pero la sospecha de la enfermedad sigue siendo alta, considere la posibilidad de realizar una biopsia abierta.
¿Qué estudios de imagen (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?
La RMN con realce de gadolinio es la prueba de elección (especialmente en pacientes con síntomas neurológicos), ya que tiene una sensibilidad del 90% para la osteomielitis vertebral y puede ayudar a identificar la presencia de un absceso epidural. La resonancia magnética suele mostrar una intensidad de señal alta dentro del disco en secuencias ponderadas en T2 y la pérdida de la hendidura intranuclear. Las placas terminales vertebrales se destruyen rápidamente y se observa un edema de médula de alta intensidad de señal. Normalmente, el espacio discal y dos cuerpos vertebrales adyacentes están afectados.
La radiografía simple no es tan sensible como la RM, especialmente en la osteomielitis temprana. Puede ser útil para buscar anomalías anatómicas (por ejemplo, fracturas) o cuerpos extraños.
Si la RM no está disponible o si el paciente no puede someterse a la RM (por ejemplo, presencia de un marcapasos o insuficiencia renal), entonces considere la exploración por tomografía de emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodeoxiglucosa tiene una precisión diagnóstica similar a la de la RM. La gammagrafía con Ga-67 con tomografía de emisión de fotón único (SPECT) también puede utilizarse con una sensibilidad similar a la de la RM, pero es menos sensible para el diagnóstico del absceso epidural. La gammagrafía ósea trifásica es muy sensible en la infección aguda, pero menos sensible si el flujo sanguíneo es escaso y tiene poca especificidad.
La osteocondrosis erosiva secundaria a cambios degenerativos es el diagnóstico más difícil de diferenciar de la osteomielitis vertebral mediante RM. Si se dispone de películas de comparación de estudios anteriores, esto puede ayudar a diferenciar los dos procesos de la enfermedad.
F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desaprovechadas» asociadas a este diagnóstico.
En una serie de pacientes con osteomielitis vertebral estafilocócica, sólo se encontró un recuento elevado de glóbulos blancos o un aumento del porcentaje de neutrófilos en el 64% y el 39% de los casos, respectivamente. Por lo tanto, el hemograma no es una prueba muy sensible ni específica.
III. Manejo por defecto.
La determinación del compromiso neurológico mediante una exploración física exhaustiva y la obtención de imágenes de la médula espinal de forma acelerada determinará la necesidad de intervenciones más agresivas que deben completarse de forma oportuna (por ejemplo, desbridamiento quirúrgico a través de un abordaje abierto o con la asistencia de radiología intervencionista).
Puede ser necesaria una consulta neuroquirúrgica u ortopédica si hay evidencia de compromiso de la médula y si hay un implante espinal.
El uso inmediato de antibióticos no suele estar justificado cuando se hace el diagnóstico de osteomielitis vertebral a menos que el paciente esté en sepsis grave o shock séptico.
B. Consejos de exploración física para guiar el manejo.
Cada día, el hospitalista debe realizar un examen neurológico completo centrado en el lugar donde se localiza la enfermedad; un examen cardiovascular para escuchar soplos que puedan indicar la presencia de endocarditis en asociación con osteomielitis vertebral; y un examen de la piel (por ejemplo, para buscar fuentes de infección o para detectar la presencia de erupciones petequiales que sugieran el desarrollo de CID).
Puede observarse hiperreflexia por debajo del nivel de compresión. En el caso del síndrome de cauda equina, sin embargo, la hiporreflexia es el hallazgo típico.
Las anomalías sensoriales, que se producen con menos frecuencia, incluyen parestesias ascendentes bilaterales, anestesia en silla de montar y parestesias unilaterales en un patrón radicular. Cualquier paciente que informe de anestesia en silla de montar debe considerarse que tiene síndrome de cauda equina hasta que se demuestre lo contrario.
La disfunción intestinal o vesical es frecuentemente un hallazgo tardío de la compresión de la médula. Sin embargo, la retención urinaria aguda con incontinencia por rebosamiento puede ser el hallazgo inicial (y único) de la compresión de la médula. Cualquier informe de retención urinaria exige que se compruebe el residuo postmiccional.
Es esencial buscar signos de compresión de la médula cada día. Los síntomas neurológicos predominantes de la compresión de la médula espinal epidural son la debilidad motora, las parestesias, la disfunción intestinal y vesical, y las anomalías de la marcha. La debilidad motora, el síntoma más común, afecta al 60%-85% de los pacientes en el momento del diagnóstico y suele ser simétrica.
C. Pruebas de laboratorio para supervisar la respuesta y los ajustes en el tratamiento.
Se debe realizar una evaluación clínica cuatro semanas después del inicio de la terapia. La fiebre o el dolor continuados y una PCR persistentemente elevada (>30 mg/L) predicen el fracaso del tratamiento.
La resonancia magnética de seguimiento rutinaria no está indicada y debe reservarse únicamente para los pacientes que presenten un empeoramiento del dolor o una elevación continuada de la PCR (>30 mg/L) a las cuatro semanas o en cualquier momento si surgen nuevos síntomas neurológicos que sugieran una compresión de la médula.
Si el paciente está recibiendo vancomicina, se deben comprobar los niveles valle antes de la cuarta dosis (con un objetivo de 15-20 mg/L) y cada semana a partir de entonces, ajustando las dosis en consecuencia. También se debe realizar un panel metabólico básico (BMP) semanal y un recuento sanguíneo completo (CBC) para controlar la función renal y el recuento de plaquetas mientras el paciente esté tomando vancomicina.
D. Manejo a largo plazo.
Entre el 80% y el 90% de los pacientes están libres de la enfermedad un año después del tratamiento. No hay necesidad de un manejo a largo plazo más allá de aconsejar al paciente para que evite cualquier comportamiento de alto riesgo que pueda estar asociado con el desarrollo de osteomielitis vertebral (por ejemplo, IVDA) y el control a largo plazo de cualquier otra condición comórbida (por ejemplo, diabetes).
E. Escollos comunes y efectos secundarios del manejo
Todos los tratamientos deben administrarse durante seis semanas. La elección de los antibióticos debe basarse en las sensibilidades de los cultivos.
Para la osteomielitis vertebral con cultivo negativo no asociada a un procedimiento quirúrgico, debe administrarse Cefazolina 1-2 g IV q 8 horas.
Para la osteomielitis vertebral con cultivo negativo asociada a un procedimiento quirúrgico, debe administrarse Vancomicina 1 g IV q 12 horas (objetivo trough 15-20 mg/L).
Si se infecta un implante espinal, añadir rifampicina 300 mg PO q12 horas al régimen.
Cuando se identifica un organismo, los regímenes sugeridos son:
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S. aureus o estafilococo coagulasa negativo (sensible a la meticilina): Cefazolina 1-2 g IV q 8 horas
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S. aureus o estafilococo coagulasa negativo (resistente a la meticilina): Vancomicina 1 g IV q 12 horas (objetivo trough 15-20 mg/L)
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Especies estreptocócicas: Penicilina G 5 millones de unidades IV q 6 horas (o Ceftriaxona 2 g IV q día) (Si el paciente es alérgico a la penicilina, utilizar vancomicina.)
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Enterobacteriáceas, susceptibles a las quinolonas: Ciprofloxacino 750 mg PO q 12 horas
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Enterobacteriáceas, resistentes a quinolonas o BLEE: Imipenem 500 mg IV q 6 horas
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Pseudomonas aeruginosa: Cefepime 2 g IV q8 horas × 2-4 semanas seguido de Ciprofloxacino 750 mg PO q 12 horas × 2-4 semanas.
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Anaerobios: Clindamicina 600 mg IV q 8 horas
IV. Manejo con comorbilidades
Se dispone de dosificación renal para todos los medicamentos,
B. Insuficiencia hepática.
Si el paciente es coagulopático, sopesar los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos invasivos.
C. Insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica
No cambiar el manejo estándar.
D. Enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular periférica
Sin cambios en el manejo estándar.
E. Diabetes u otros problemas endocrinos
Mantener la glucosa <180 mg/dL durante todo el tratamiento para mejorar los resultados.
F. Malignidad
Los agentes quimioterapéuticos que debilitan el sistema inmunitario deben utilizarse con extrema precaución durante el tratamiento de la osteomielitis vertebral. Coordinar con un consultor de oncología.
Si el paciente tiene un acceso vascular permanente para la administración de quimioterapia, éste es la fuente probable de infección, y debe retirarse sin demora.
G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc).
No hay cambios en el tratamiento estándar.
H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, enfermedad pulmonar intersticial)
Sin cambios en el tratamiento estándar.
I. Problemas gastrointestinales o de nutrición
La cicatrización de la herida será lenta si no se satisfacen las necesidades nutricionales; considere la posibilidad de consultar sobre nutrición mientras el paciente esté hospitalizado.
J. Problemas hematológicos o de coagulación
Se deben sopesar los riesgos y los beneficios de colocar una vía PICC en pacientes hipercoagulables o con tendencia al sangrado.
K. Demencia o enfermedad/tratamiento psiquiátrico
Es posible que estos pacientes no puedan recibir tratamiento en casa. Consiga que la gestión de casos se involucre pronto para ayudar a planificar el alta.
A. Consideraciones sobre el alta mientras está hospitalizado.
Provea una cobertura cruzada con el estado actual de la función neurológica y las tendencias de la curva de fiebre, así como el estado de los cultivos de sangre o biopsia.
Instruya a la cobertura cruzada para que tenga un umbral bajo para volver a tomar imágenes con RMN si los síntomas neurológicos empeoran o si el dolor empeora, ya que puede haberse formado un absceso epidural.
Informe a la cobertura cruzada de qué consultores están en el caso.
B. Duración prevista de la estancia.
La duración prevista de la estancia es de 5 a 7 días.
C. Cuándo está el paciente listo para el alta?
Cuando el paciente muestra un patrón de mejora de los síntomas y de los marcadores objetivos (es decir, menos dolor, mejor fuerza muscular, curva de fiebre con tendencia a la baja), está listo para el alta. El paciente también está listo para ser dado de alta después de que el fisioterapeuta/operador haga las recomendaciones finales sobre el lugar en el que mejor se puede prestar la atención (por ejemplo, en el hogar, en un centro de cuidados intensivos, en rehabilitación para pacientes hospitalizados).
¿Cuándo se debe organizar el seguimiento clínico y con quién?
El seguimiento debe organizarse con un médico de medicina interna en el plazo de una semana después del alta para garantizar la administración oportuna y eficaz de los antibióticos y para volver a evaluar el estado neurológico del paciente. Un internista debe poder hacer un seguimiento con los laboratorios de seguridad, para controlar los niveles de fármacos y hacer un seguimiento de los cultivos pendientes de la visita hospitalaria.
Si el paciente tuvo una intervención quirúrgica, entonces el seguimiento con esa especialidad quirúrgica debe concertarse después de una primera visita con un internista.
¿Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir la mejor primera visita clínica?
Si la causa de la osteomielitis vertebral es una conducta de alto riesgo (Ej, IVDA), entonces las pruebas de VIH, hepatitis B y hepatitis C antes del alta con seguimiento de los resultados antes del alta o en el momento de la primera visita a la clínica es lo ideal.
¿Qué pruebas deben solicitarse como paciente externo antes o el día de la visita a la clínica?
La ESR y la CRP deben comprobarse a las cuatro semanas después de iniciar la terapia.
Un conjunto de «laboratorios de seguridad» (por ejemplo, BMP, CBC) para controlar la toxicidad de ciertos tratamientos antibióticos.
E. Consideraciones sobre la colocación.
El paciente necesitará una vía PICC para una terapia antibiótica intravenosa prolongada. La elección de un régimen con una o dos dosis diarias es óptima para que una agencia de salud en el hogar pueda coordinar la administración del medicamento.
Si la salud en el hogar no es una opción debido a la falta de beneficios de atención médica del paciente o la necesidad de un régimen de tratamiento más complejo, consulte con su administrador de casos para ver si hay un centro de infusión al que el paciente podría asistir para recibir la terapia o si un SNF aceptará al paciente.
Obtenga una consulta de fisioterapia y terapia ocupacional al principio de la estancia en el hospital para anticiparse a las necesidades del alta, en particular si hay déficits neurológicos observados al ingreso.
F. Pronóstico y asesoramiento al paciente.
Hay una tasa de supervivencia del 80%-90% a 1 año sin recaída con 6 semanas de terapia antibiótica, pero hay más posibilidades de recaída si hay endocarditis concomitante. En general, si un paciente entra en el hospital y el diagnóstico no se retrasa, saldrá del hospital.
A. Normas de indicadores básicos y documentación.
No se ha identificado ninguno.
B. Profilaxis adecuada y otras medidas para prevenir el reingreso.
Precauciones contra las caídas
Profilaxis de la TVP
Rehabilitación y abstinencia del uso de drogas intravenosas
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