Discusión
Este estudio muestra que un análisis cuantitativo de la oximetría de pulso puede ayudar en el diagnóstico del SAHS y este enfoque puede reducir el número de PSGs en países con recursos limitados. La sensibilidad del NO en diferentes puntos de corte osciló entre el 82% (ODI-5) y el 62% (ODI-15), mientras que la especificidad varió entre el 76% (ODI-5) y el 93% (ODI-15). La precisión para cada ODI fue de 0,81, 0,75 y 0,69, respectivamente, que no cambió (0,81, 0,75 y 0,70) tras la retirada de los pacientes con valores espirométricos anormales.
Estos resultados difieren de los de otros estudios.7-10Se pueden aducir varias razones posibles para explicar estas discrepancias. Cuando la población estudiada tiene una alta prevalencia de SAHS la sensibilidad y especificidad del NO puede mejorar porque la precisión del NO radica en la detección de apneas mientras que las hipopneas están infradiagnosticadas. En este estudio 216 de 275 pacientes tenían un diagnóstico de SAHS por PSG, una prevalencia del 78% que es superior a la de cualquiera de los estudios anteriores.7-10 Las unidades del sueño de los países con cobertura sanitaria universal tienen un sesgo hacia el estudio de los pacientes con mayor probabilidad de tener pruebas positivas (pacientes con alta sospecha clínica de SAHS). Además, dado que nuestra unidad tiene un perfil específico en trastornos respiratorios del sueño y que el 60% de las derivaciones fueron realizadas por médicos neumólogos, esta alta prevalencia puede estar justificada.
Otra explicación a la disparidad de los resultados es el método de cuantificación de la desaturación nocturna.9 Los oxímetros tienen diferentes respuestas temporales y, dependiendo de los ajustes, pueden subestimar el número de desaturaciones. La modificación del tiempo medio del pulsioxímetro explicaría hasta el 60% de las desaturaciones subestimadas.16
Pépin et al utilizaron un índice matemático para detectar cambios en la Sao2 asociados a las apneas del sueño con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 86%.17 A pesar de contar con un número reducido de pacientes con diferentes trastornos (SAHS, EPOC y enfermedad pulmonar restrictiva), sus resultados no difieren significativamente de los nuestros al utilizar un punto intermedio entre el ODI-5 y el ODI-10.
Williams et al7 utilizaron un análisis visual de los trazados del oxímetro sin tener en cuenta las desaturaciones de ⩾4% cuando se producían en niveles de saturación superiores al 90%. Obtuvieron una sensibilidad del 75% y una especificidad del 100% en un número reducido de pacientes.
Sériès et al18 utilizaron la oximetría como herramienta diagnóstica, pero el elevado número de falsos positivos negó su uso como herramienta de selección de casos para detectar el SAHS en pacientes sospechosos. No definieron las desaturaciones con un criterio numérico fijo, contando como anormales a los pacientes que presentaban más de 10 desaturaciones transitorias por hora seguidas de un rápido retorno al nivel basal. Además, no mostraron datos de la función pulmonar en pacientes con polisomnografía normal y más de 10 desaturaciones por hora.
Gyulay et al19 identificaron a los pacientes con SAHS utilizando la evaluación clínica y la oximetría domiciliaria. Más de 15 desaturaciones/hora de ⩾4% dieron una sensibilidad del 40% y una especificidad del 98%. Concluyeron que los pacientes con oximetría positiva debían iniciar el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). Estos resultados con el ODI-15 podrían mejorar si los ajustes del oxímetro se hubieran puesto a seis segundos como en nuestro estudio. Por otro lado, la población que estudiaron tenía una baja prevalencia de SAHS.
Epstein et al10 compararon el coste de la oximetría nocturna como herramienta de selección de casos con el coste de la PSG estándar para la detección del SAHS. Concluyeron que el uso de la NO como herramienta diagnóstica era limitado debido a la alta tasa de resultados falsos positivos. Sus árboles de decisión diagnóstica les hicieron concluir que el uso de la NO como herramienta de selección de casos no está justificado en base a la relación coste-eficacia, pero no dieron ninguna explicación sobre el elevado número de falsos positivos.
En el presente estudio los pacientes con una NO falsa positiva tenían valores de función pulmonar significativamente más bajos que el grupo verdadero positivo. Grieset al20 estudiaron la Sao2 durante el sueño en 350 sujetos con resultados negativos de PSG (AHI <5). Se excluyeron los pacientes con trastornos respiratorios conocidos o sospechosos. Se obtuvieron los valores de la saturación más baja durante la noche, la saturación por debajo de la cual el paciente pasó el 10% del tiempo (Sat 10) y la saturación media (Sat 50). Esta población aparentemente sana no se desaturó durante el sueño y sólo los sujetos mayores de 60 años tuvieron una Sat 50 y Sat 10 significativamente más bajas. Sus datos son consistentes con nuestros resultados y muestran que sólo los pacientes con un trastorno pulmonar, principalmente EPOC, tienen resultados de PSG normales (IAH ⩽15) y oximetría nocturna anormal.
En nuestro estudio NO se clasificaron mal los pacientes (falsos negativos) con una enfermedad menos grave, como se evidencia por un menor tiempo con síntomas, un índice de masa corporal más bajo, menos somnolencia, una menor circunferencia del cuello, un IAH más bajo, y una Sao2 basal y mínima más alta. Además, se consideraron hipopneas en la PSG en ausencia de una caída de la Sao2 cuando se detectó una microaroscopia. Estos pacientes también pueden haber tenido apneas más cortas, siendo menos probable que vayan seguidas de una caída de la Sao2. No obstante, no pasaríamos por alto a estos pacientes si todos los pacientes con NO negativo se sometieran a una PSG completa. Algunos de estos pacientes, probablemente debido a su enfermedad leve, podrían no recibir un tratamiento específico como la CPAP nasal.
En nuestro estudio el VPP del NO es muy alto (93% para el ODI-5 a 97% para el ODI-15), lo que nos permite iniciar el tratamiento en pacientes sin trastornos respiratorios pero con un NO anormal, tal y como recomienda la British Thoracic Society.6
Algunas de las críticas al uso del NO como prueba diagnóstica se basan en la preocupación de que los pacientes puedan no estar durmiendo. Sin embargo, los pacientes sin trastornos cardiopulmonares no tienden a desaturarse.20 Además, se ha informado de que los parámetros neurofisiológicos pueden desempeñar un papel menos importante que los eventos respiratorios.21
Un objetivo de este estudio era determinar el número de PSG que se ahorrarían si hubiéramos utilizado el NO como prueba diagnóstica, utilizando la PSG completa sólo en los pacientes con un NO negativo y en aquellos con un NO positivo y una función pulmonar anormal. Con este enfoque habríamos ahorrado 140, 119 y 105 PSG, respectivamente, en los tres puntos de corte diferentes (ODI-5, ODI-10 y ODI-15). Utilizando puntos de corte más altos (es decir, ODI ⩾15) el VPP del NO alcanza casi el 100%; sin embargo, la disminución de la sensibilidad habría generado más PSG completos. No analizamos el ahorro de costes utilizando este enfoque, pero si hubiéramos utilizado el NO como primera prueba diagnóstica habríamos ahorrado un número significativo de PSGs.
Nuestros resultados se han obtenido utilizando la oximetría en el ámbito hospitalario. Hasta donde sabemos no se han comunicado diferencias entre la oximetría domiciliaria y la hospitalaria pero, de existir, la probabilidad de obtener un resultado positivo con la oximetría sería probablemente aún mayor en el domicilio, lo que haría más útil esta prueba.
Concluimos que el inicio del tratamiento en pacientes con resultados de NO sugestivos de SAHS y valores espirométricos normales es una forma de disminuir la necesidad de PSG y de ayudar al manejo clínico de estos pacientes. De esta forma se priorizaría la PSG diagnóstica o terapéutica. Mientras tanto, es necesario determinar si se puede realizar una titulación efectiva de la CPAP con NO, al menos en algunos pacientes con SAHS, para ayudar a reducir el número de PSG que se realizan para la titulación de la CPAP.